吳朝霞，徐 昕，許 海

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）是臨床常見的盆底功能障礙性疾病，尿液多在患者腹壓增加時(shí)不自主漏出，好反復(fù)發(fā)作，治療周期較長(zhǎng)，影響生活質(zhì)量[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，SUI的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而提高，其中65歲以上的老年女性中，36.2%的患者受尿失禁困擾[2]。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，SUI的發(fā)病率逐年升高[3]。臨床普遍認(rèn)為，老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各方面機(jī)能下降，盆底肌肉變薄弱，肌力下降，引起盆腔內(nèi)臟器無法維持正常位置及功能，加之可能存在的尿道括約肌退行性變，易引發(fā)SUI[4]?，F(xiàn)階段，考慮到手術(shù)的有創(chuàng)性，大部分患者更傾向于非手術(shù)治療。盆底肌功能鍛煉是臨床常用的無創(chuàng)性盆底康復(fù)訓(xùn)練方式，雖方法簡(jiǎn)單易行，不受場(chǎng)地、儀器限制，且可一定程度上改善漏尿癥狀，但往往治療周期較長(zhǎng)，老年患者在臨床實(shí)踐過程中依從性欠佳，預(yù)后效果不甚理想[5]。因此，探尋SUI的有效防治方案是臨床的迫切需要。本課題組結(jié)合多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)老年女性SUI患者臨床以“脾腎陽(yáng)虛”為主要病機(jī)特點(diǎn)，而在盆底肌功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用健脾益腎方聯(lián)合盆底生物反饋內(nèi)外合治，可大大提高SUI的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2021年1月我院泌尿外科收治的壓力性尿失禁126例老年女性患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，根據(jù)患者入組時(shí)間順序進(jìn)行排序，編制好隨機(jī)分配卡，并用信封密封及編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)原則分為對(duì)照組和觀察組，每組63例。患者年齡62～75歲，自愿參與本研究，簽署知情同意書。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。治療期間，對(duì)照組失訪3例，剔除2例，觀察組失訪2例，剔除2例，脫落1例，兩組均最終完成試驗(yàn)者為58例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[6]中脾腎陽(yáng)虛證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：1）小便不禁；2）腰膝酸軟；3）小便清長(zhǎng)；4）少氣懶言；次癥：1）腹部冷痛、小腹墜脹；2）夜尿頻多；3）畏寒肢冷；4）頭暈耳鳴；5）大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力。凡符合主癥4項(xiàng)+次癥1項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[7]中有關(guān)女性SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者尿墊試驗(yàn)≥2 g，尿壓力試驗(yàn)陽(yáng)性，多見于腹壓增加時(shí)尿液不自主漏出，以噴嚏、咳嗽、快步行走、跑跳等活動(dòng)時(shí)多見，并未伴隨尿急、尿頻癥狀。輕度SUI：尿失禁偶發(fā)于噴嚏、咳嗽時(shí)，活動(dòng)及夜間無尿失禁，無需用尿墊；中度SUI：尿失禁頻繁，需用尿墊，于跑跳、起立、快步行走等腹壓增加的日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn); 重度SUI：輕微活動(dòng)時(shí)即發(fā)生尿失禁。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）老年女性患者；2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查確診；3）病情輕度、中度；4）認(rèn)知正常，可配合相關(guān)檢查診治；5）可耐受中藥、生物反饋治療；6）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并傳染性疾患、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾患、重要臟器疾病者；2）重度SUI者；3）其他中醫(yī)證型者；4）精神異?；颊撸?）急迫性、充盈性等其他類型尿失禁或精神心理因素引起的尿失禁者；6）合并急、慢性尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病者；7）近期接受相關(guān)藥物治療可能影響結(jié)果判定者；8）手術(shù)治療尿失禁者；9）有盆腔手術(shù)史者；10）依從性差、耐受性差者。

1.4 治療方法 對(duì)照組單純接受盆底肌功能訓(xùn)練。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，患者于訓(xùn)練開始前先排空膀胱，后選擇舒適體位，可坐、仰臥、站立，為患者指明盆底肌的正確位置，指導(dǎo)患者深吸氣，兩膝靠攏，臀部肌肉用力，有意識(shí)地收縮尿道、肛門及會(huì)陰部肌肉，講明收縮要點(diǎn)，促進(jìn)盆底肌上提，至少維持3 s，后放松4 s后再次收縮，每次如此循環(huán)鍛煉30 min，每日2次，1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療8個(gè)療程。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予健脾益腎方聯(lián)合盆底生物反饋內(nèi)外合治。1）健脾益腎方口服，處方如下：炒黨參30 g，炙黃芪30 g，山藥15 g，麩炒白術(shù)10 g，升麻6 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，益智仁15 g，金櫻子15 g，椿根皮10 g，訶子10 g，桑螵蛸12 g，桔梗10 g，陳皮8 g，炙甘草6 g。隨證加減，畏冷肢涼加制附子6g，肉桂5 g；大便溏薄甚者加入白豆蔻20 g，烏藥9 g；腰膝酸軟甚者，加入炒川斷15 g，巴戟天 10 g；小腹墜脹甚者，加枳殼15 g，川棟子12 g。1劑/d，水煎后分早晚兩次分服，1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療8個(gè)療程。2）生物反饋電刺激：采用法國(guó)神經(jīng)肌肉刺激儀（PHENIX USB4型號(hào)，法國(guó)Electronic Concept Lignon Innovation生產(chǎn)）治療，患者保持放松，平臥，將電極片粘貼于患者髂骨（1片）、下腹部（2片）的皮膚表面，將導(dǎo)電潤(rùn)滑劑涂抹于2個(gè)治療端電極的表面，置入患者的陰道內(nèi)，同時(shí)視患者耐受度設(shè)置脈寬于200～400 μs范圍內(nèi)，以循環(huán)形式從低到高對(duì)電流頻率進(jìn)行調(diào)整，起始建議10～30 Hz范圍內(nèi)，適應(yīng)后調(diào)至80～100 Hz高頻率進(jìn)行刺激，30 min/次，2～3次/周，1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療8個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 1）治療前后采用多通道尿動(dòng)力儀測(cè)定尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)：腹壓漏尿點(diǎn)壓力（ALPP）、最大尿道閉合壓（MUCP）、膀胱順應(yīng)性（BC）、最大尿流率（QMax）、尿道最大測(cè)量壓(PMU)、最大尿意膀胱最大容量(VMCC)。2）治療前后以1 h尿墊試驗(yàn)對(duì)1 h的漏尿量進(jìn)行計(jì)算、比較。3）對(duì)比兩組治療前后24 h漏尿失禁次數(shù)。4）治療前后采用國(guó)際尿失禁咨詢問卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）評(píng)分評(píng)價(jià)尿失禁癥狀的改善情況，評(píng)分越低，說明尿失禁癥狀改善越明顯。5）治療前后采用生物反饋評(píng)估測(cè)試儀測(cè)定盆底肌電位值。6）治療前、治療4周、治療8周后采用尿失禁生活質(zhì)量量表 (incontinence quality of life，I-QOL)評(píng)分對(duì)生活質(zhì)量相關(guān)的心理影響、社會(huì)障礙、行為限制等方面共22項(xiàng)條目進(jìn)行1～5分評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，表明生活受影響越小，質(zhì)量越好。7）治療前后采集外周靜脈血3 mL，離心后取血清待驗(yàn)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)含量；采用羅氏化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25羥維生素D(25 hydroxyvitamin D，25-OHD)水平，試劑盒購(gòu)自武漢優(yōu)爾生科技公司，嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：ICI-Q-SF減分率≥60%，漏尿消失；有效：漏尿好轉(zhuǎn)，ICI-Q-SF減分率25%～59%，尿墊使用次數(shù)減少至少一半；無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的有效率比較 觀察組患者的有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的有效率比較

2.2 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)比較 與治療前相比較，兩組患者治療后的尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)ALPP、MUCP、BC、QMax、PMU、VMCC均顯著升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組的ALPP、MUCP、BC、QMax、PMU、VMCC均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)比較

2.3 兩組患者1 h尿失禁量、24 h尿失禁次數(shù)比較 與對(duì)照組相比，觀察組治療后的1 h尿失禁量顯著減少，24 h尿失禁次數(shù)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者尿失禁量、尿失禁次數(shù)比較

2.4 兩組患者尿失禁問卷ICI-Q-SF評(píng)分比較 治療前，對(duì)照組、觀察組患者的尿失禁情況ICIQ-SF評(píng)分分別為（12.35±2.08）分、（12.24±2.16）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.279，P＞0.05）；治療4周后，觀察組患者的ICI-Q-SF評(píng)分（6.74±1.30）分顯著低于對(duì)照組的（8.75±1.46）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.830，P＜0.05)；治療8周后，觀察組患者的ICI-Q-SF評(píng)分（3.20±0.31）分顯著低于對(duì)照組的（5.86±0.63）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=28.852，P＜0.05)。見圖1。

圖1 兩組患者尿失禁問卷ICI-Q-SF評(píng)分比較

2.5 兩組患者盆底肌電位值比較 治療前，觀察組的盆底肌電位值（28.73±3.20）μV與對(duì)照組的（28.57±3.16）μV相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.271，P＞0.05）；治療后，兩組患者的盆底肌電位值均顯著高于治療前，觀察組的盆底肌電位值（65.32±7.19）μV顯著高于對(duì)照組的（54.25±5.36）μV，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.401，P＜0.05）。見圖2。

圖2 兩組患者盆底肌電位值比較

2.6 兩組患者生活質(zhì)量I-QOL評(píng)分比較 治療前，對(duì)照組、觀察組患者的生活質(zhì)量I-QOL評(píng)分分別為（71.40±5.78）分、（71.53±6.02）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.119，P＞0.05）；治療4周后，觀察組患者的I-QOL評(píng)分（81.30±7.42）分顯著高于對(duì)照組的（76.28±6.03）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.999，P＜0.05)；治療8周后，觀察組患者的I-QOL評(píng)分（89.66±6.34）分顯著高于對(duì)照組的（82.07±5.23）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.033，P＜0.05)。見圖 3。

圖3 兩組患者生活質(zhì)量I-QOL評(píng)分比較

2.7 兩組患者血清中盆底肌成纖維細(xì)胞增殖相關(guān)指標(biāo)TGF-β1、25-OHD含量比較 與對(duì)照組相比，觀察組治療后的血清中盆底肌成纖維細(xì)胞增殖相關(guān)指標(biāo)TGF-β1、25-OHD等含量均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者血清中TGF-β1、25-OHD含量比較

3 討論

壓力性尿失禁是最常見的尿失禁類型，臨床上老年女性患者居多。隨著年齡的增長(zhǎng)，女性雌激素、孕激素水平降低，盆底肌肉功能退化，盆底組織松弛，泌尿生殖道萎縮，腹壓增加時(shí)好發(fā)SUI[8]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，SUI反復(fù)發(fā)作，易引起患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理障礙，明顯降低生活質(zhì)量[9]。而中醫(yī)藥治療SUI方法眾多、安全經(jīng)濟(jì)、療效好，且不良反應(yīng)小，優(yōu)勢(shì)明顯[10]，備受臨床青睞。

SUI屬于中醫(yī)學(xué)“小便不禁”“遺溺”“遺尿”等范疇，病位在膀胱，老年女性患者隨著年齡的增加，中氣不足，腎陽(yáng)逐漸損耗，多出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛的證候，致氣化不利，無力固攝膀胱，開合失司，膀胱失約所致[11]。治療須注重補(bǔ)脾益腎。本文用健脾益腎方、生物反饋聯(lián)合盆底肌功能訓(xùn)練治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的客觀反映膀胱功能和盆底功能的尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)改善更明顯，1 h尿失禁量及24 h尿失禁次數(shù)減少更明顯，且治療4周、8周后的綜合全面評(píng)價(jià)尿失禁對(duì)患者困擾的尿失禁問卷ICI-Q-SF評(píng)分均降低更顯著，生活質(zhì)量I-QOL評(píng)分則升高更顯著，盆底肌電位值增強(qiáng)更明顯，這說明，三者協(xié)同治療在改善尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)、減輕尿失禁癥狀、提高生活質(zhì)量、增強(qiáng)盆底肌力等方面更為有效，優(yōu)于單純盆底肌功能訓(xùn)練。分析原因可能在于，一方面，盆底肌功能鍛煉作為最基本的盆底康復(fù)措施，通過反復(fù)的收縮和舒張，增強(qiáng)肌肉力量，鍛煉盆底控制排尿的肌肉組織的張力，促進(jìn)盆底肌肉收縮，改善盆底微循環(huán)，加強(qiáng)尿道括約肌的力量，可一定程度上提高患者的控尿能力[12-13]；另一方面，盆底生物反饋電刺激針對(duì)性強(qiáng)，可通過電流被動(dòng)刺激盆底肌，刺激失力肌肉，增加神經(jīng)興奮性，強(qiáng)化肌肉反應(yīng)能力，維持逼尿肌的興奮狀態(tài)，增加尿道關(guān)閉壓，增強(qiáng)小便控制能力，從而改善尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[14]，具有無侵入性、無藥物反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)；楊靜等[15]最新研究發(fā)現(xiàn)，電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉可有效改善女性SUI患者的尿道控尿能力，與本文研究結(jié)果一致。另外，健脾益腎方符合老年女性SUI患者多見“脾腎陽(yáng)虛”的病機(jī)特點(diǎn)，可達(dá)到健脾溫腎、補(bǔ)中升氣、納氣固攝的效果。本文所用方中炒黨參、炙黃芪、炙甘草補(bǔ)中升舉、健脾益氣；山藥益精固腎、健脾除濕；麩炒白術(shù)健脾益氣，燥化濕濁；升麻升舉清陽(yáng)；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，補(bǔ)血和營(yíng)；淫羊藿、仙茅、益智仁益腎氣、溫腎陽(yáng)，以增強(qiáng)氣化、澀精之力；金櫻子固精縮尿；椿根皮清熱燥濕，澀腸止瀉；訶子酸澀性收，功可澀腸止瀉；桑螵蛸長(zhǎng)于固澀、止遺；桔梗引藥上行，宣降肺氣；陳皮理氣健脾，燥濕和中；諸藥合用，脾腎雙補(bǔ)，使脾氣健運(yùn)，腎氣充足，共奏補(bǔ)脾益氣，溫腎助陽(yáng)，固精縮尿之功。

大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，盆底肌群對(duì)維持盆腔臟器的功能起關(guān)鍵作用[16]，而老年女性SUI患者盆底肌功能減退，肌纖維功能減弱。研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β1可加速成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，直接參與組織損傷修復(fù)，在盆底肌力恢復(fù)過程中發(fā)揮作用[17]；另有研究證實(shí)，維生素D可結(jié)合肌肉細(xì)胞上的受體，直接引起肌纖維的增殖分化蛋白合成，其含量與肌肉強(qiáng)度、功能密切相關(guān)，含量下降可引發(fā)肌力下降等多種疾病[18-19]；柯曉瓊等[20]研究證實(shí)，維生素D水平對(duì)維持女性盆底肌肉強(qiáng)度、盆腔控尿能力尤為關(guān)鍵。鑒于此，臨床上著重考慮以二者水平變化作為觀察指標(biāo)，探究治療方案起效的深層次原因。因25-OHD作為體內(nèi)維生素D最主要的存在形式和循環(huán)形式，易于測(cè)定，因此，將其用于判定體內(nèi)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況；結(jié)合研究結(jié)果深入分析發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的血清中TGF-β1、25-OHD含量高于對(duì)照組，可以初步推斷出，健脾益腎方、生物反饋聯(lián)合盆底肌功能訓(xùn)練治療老年女性SUI可能通過促進(jìn)TGF-β1、25-OHD表達(dá)而加速成纖維細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)盆底肌力，減輕盆底肌群損傷，促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)，維持膀胱頸部及尿道的正常位置及功能，從而達(dá)到治療SUI的效果。

綜上所述，健脾益腎方、生物反饋聯(lián)合盆底肌功能訓(xùn)練治療老年女性SUI在增強(qiáng)盆底肌力、增強(qiáng)控尿能力等方面效果理想，患者易于接受，具有較好的臨床應(yīng)用前景，但是關(guān)于該方案的遠(yuǎn)期效果、復(fù)發(fā)率及可能影響盆底功能恢復(fù)、尿道肌群功能的其他因素，有待后期進(jìn)一步的探究。