張俊 厲國(guó)定 沈燕國(guó) 邱永敏 尹偉忠 王健

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床非常常見的髖部骨折，隨著人口老齡化的日益嚴(yán)重，其發(fā)病率正在逐漸升高[1]，股骨轉(zhuǎn)子間骨折已逐漸成為整個(gè)社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。對(duì)于此類骨折，手術(shù)內(nèi)固定是首選的治療方案[2]，其中髓內(nèi)固定系統(tǒng)是目前的主流選擇。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是臨床上應(yīng)用較為廣泛的髓內(nèi)固定方式。隨著以色列醫(yī)生Gotfried[3]提出股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁的概念后，外側(cè)壁的重要性逐漸引起重視，目前認(rèn)為外側(cè)壁是維持穩(wěn)定固定的一個(gè)重要因素[4-5]。因此，對(duì)于外側(cè)壁破裂與否，PFNA 治療相關(guān)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效是否有相應(yīng)的區(qū)別，臨床需要積累相應(yīng)的數(shù)據(jù)。為研究外側(cè)壁破裂與否對(duì)PFNA 手術(shù)療效的影響，本研究回顧性分析應(yīng)用PFNA 治療且獲隨訪的118 例外側(cè)壁破裂型和外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，分為外側(cè)壁破裂組和外側(cè)壁未破裂組，比較兩者的手術(shù)療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①AO/OTA 分型為31-A2.2、31-A2.3、31-A3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②新鮮閉合性單處骨折；③年齡≥18歲；④傷前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好；⑤采用PFNA內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性、多發(fā)性或病理性骨折；②傷前長(zhǎng)期臥床或無(wú)法行走；③無(wú)法配合隨訪或隨訪資料不全。

回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月接受治療且獲隨訪的118 例外側(cè)壁破裂型和外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中外側(cè)壁破裂組42 例，外側(cè)壁未破裂組76例?；颊咧心?4例，女74例，年齡42 ～95歲，平均（77.75±10.37）歲。本研究已得到上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者的手術(shù)方法相同。采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后患者仰臥位放置于牽引床，會(huì)陰部固定，臀部懸空，在牽引床上常規(guī)采用外展、外旋、牽引、內(nèi)旋、內(nèi)收的方法對(duì)骨折斷端進(jìn)行閉合復(fù)位。通常絕大多數(shù)骨折能夠得到滿意復(fù)位，對(duì)于少數(shù)反復(fù)閉合復(fù)位不滿意者，可通過(guò)有限切開借助輔助工具完成骨折斷端的復(fù)位。手術(shù)按照髓內(nèi)釘操作的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做長(zhǎng)約5 cm 的縱形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，在頂點(diǎn)偏內(nèi)開口，插入導(dǎo)針，正側(cè)位均滿意后然后擴(kuò)髓，置入PFNA 主釘，確定前傾角，C 臂X 線機(jī)透視下打入股骨頭內(nèi)導(dǎo)針，使之正位位于股骨頭中下，側(cè)位位于股骨頭中央，尖頂距（tip apex distance，TAD）盡量小于20 mm。沿瞄準(zhǔn)器向股骨頸內(nèi)打入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，在瞄準(zhǔn)器的輔助下主釘遠(yuǎn)端打入一枚鎖釘，安裝尾帽。外側(cè)壁破裂組患者的外側(cè)壁骨折不做處理，依靠周圍軟組織維持位置。最后透視骨折位置及內(nèi)固定滿意后常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后12 h內(nèi)使用心電監(jiān)護(hù)及吸氧，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后72 h 內(nèi)使用多模式方案止痛。術(shù)后12 h后用低分子肝素及雙下肢靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成治療至出院。術(shù)后1 d起即鼓勵(lì)患者行患肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，患肢股四頭肌等長(zhǎng)肌肉收縮鍛煉。鼓勵(lì)老年患者早期下床在步行器輔助下部分負(fù)重活動(dòng)，對(duì)于外側(cè)壁破裂患者嚴(yán)格限制負(fù)重。出院后門診定期復(fù)查并根據(jù)隨訪情況決定患者負(fù)重的程度及患肢功能鍛煉的程度。若術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查骨折愈合差或出現(xiàn)內(nèi)固定失效的情況，嚴(yán)格限制患肢負(fù)重并每月門診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)期資料，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)；術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)張世民等[6-7]提出的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，其中將“正位X線片正性或中性支撐+側(cè)位X 線片正性或中性支撐”評(píng)價(jià)為優(yōu)，將“正位X線片正性或中性支撐+側(cè)位X線片負(fù)性支撐”評(píng)價(jià)為良，將“正位X 線片負(fù)性支撐+側(cè)位正性、中性或負(fù)性支撐”評(píng)價(jià)為差；術(shù)后測(cè)量TAD；記錄患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間；觀察骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥；末次隨訪時(shí)，采用髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（range of motion，ROM）及Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，90 ～100分為優(yōu)，80 ～89分為良，70 ～79分為可，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

兩組共有118 例患者滿足病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)并獲得隨訪，隨訪時(shí)間12 ～36個(gè)月，平均（16.2±4.9）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、側(cè)別、致傷原因、合并內(nèi)科疾病及受傷至手術(shù)時(shí)間等術(shù)前一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)重要血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)傷口感染發(fā)生。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后TAD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中透視次數(shù)外側(cè)壁破裂組高于外側(cè)壁未破裂組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況的比較

外側(cè)壁破裂組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于外側(cè)壁未破裂組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。術(shù)后隨訪過(guò)程中所有患者均隨訪至骨折愈合，其中外側(cè)壁破裂組骨折延遲愈合發(fā)生率較高，共有8 例患者發(fā)生骨折延遲愈合，發(fā)生率為19.0%，外側(cè)壁未破裂組中有3 例發(fā)生骨折延遲愈合，發(fā)生率為3.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.297，P=0.007）。末次隨訪時(shí)外側(cè)壁破裂組發(fā)生主釘退釘1 例，髖內(nèi)翻畸形1例，螺旋刀片切割1例，內(nèi)固定失效發(fā)生率為7.1%；外側(cè)壁未破裂組出現(xiàn)主釘退釘2 例，髖內(nèi)翻畸形1例，螺旋刀片切割2例，內(nèi)固定失效發(fā)生率為6.6%；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.014，P=0.907）。末次隨訪時(shí)，外側(cè)壁未破裂組髖關(guān)節(jié)屈伸ROM及Harris評(píng)分均優(yōu)于外側(cè)壁破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。其中外側(cè)壁破裂組Harris評(píng)分優(yōu)5例，良28例，可8例，差1例，優(yōu)良率為78.6%；外側(cè)壁未破裂組Harris 評(píng)分優(yōu)31例，良41 例，可4 例，優(yōu)良率為94.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.211，P=0.007）。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況的比較

典型病例1：患者，男，62歲，跌倒傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院，采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前X線片提示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁破裂；B.術(shù)后1 d X線片顯示骨折復(fù)位、固定良好；C.術(shù)后4個(gè)月X線片顯示骨折完全愈合，外側(cè)壁骨折線消失

典型病例2：患者，女，80歲，跌倒傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院，采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)（見圖2）。

圖2 A.術(shù)前X線片提示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁無(wú)破裂；B.術(shù)后1 d X線片顯示骨折復(fù)位、固定良好；C.術(shù)后4個(gè)月X線片顯示骨折完全愈合，骨折處有大量骨痂生長(zhǎng)

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁的相關(guān)概念及臨床意義

Gotfried[3]通過(guò)分析動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）治療效果不滿意的病例資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前AO/OTA-31A2 型骨折在術(shù)中或術(shù)后均發(fā)生了外側(cè)壁的破裂，AO/OTA-31A3 型骨折因喪失股骨外側(cè)皮質(zhì)的阻擋而治療效果更差，作者由此提出“外側(cè)壁”的概念，但并沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行具體描述。Palm等[8]通過(guò)分析DHS治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，發(fā)現(xiàn)103例外側(cè)壁穩(wěn)定型骨折（A1、A2.1型）中僅有3%術(shù)中出現(xiàn)外側(cè)壁骨折，而99 例外側(cè)壁危險(xiǎn)型骨折（A2.2、A2.3 型）中卻有31%術(shù)中出現(xiàn)外側(cè)壁骨折，作者由此對(duì)外側(cè)壁進(jìn)行了描述，指股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端皮質(zhì)，但沒(méi)有明確范圍。Haq等[9]提出切線法定義外側(cè)壁上下邊界，在髖關(guān)節(jié)正位X線片上，于股骨頸上下緣各做一條切線，切線與股骨近端外側(cè)相交的點(diǎn)即為外側(cè)壁的上下邊界。Gao 等[10]對(duì)“外側(cè)壁”的概念進(jìn)行更全面的研究，正位X線片上為股外側(cè)肌嵴至股骨頸下緣切線，側(cè)位CT片上定義了外側(cè)壁的前側(cè)緣及后側(cè)緣。因此“外側(cè)壁”的概念由線到面，逐漸變得豐富與立體。外側(cè)壁的研究逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折領(lǐng)域的熱點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性有著舉足輕重的作用[11-13]：對(duì)頭頸骨塊的支撐作用，對(duì)抗其旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻，為拉力螺釘提供外側(cè)作用點(diǎn)并防止其后退及切出。因此，沒(méi)有外側(cè)壁，沒(méi)有髖螺釘是目前達(dá)成的共識(shí)[14]。

3.2 外側(cè)壁危險(xiǎn)型和外側(cè)壁破裂型股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式的選擇

對(duì)于外側(cè)壁穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折（A1、A2.1 型），常用的手術(shù)方法有髓外釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其中DHS 是髓外釘板系統(tǒng)的典型代表，而PFNA 是髓內(nèi)固定系統(tǒng)的典型代表。由于缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，DHS和PFNA 的固定均是可行的。而PFNA 可以微創(chuàng)固定，符合BO 的治療理念和原則，因此目前受到國(guó)內(nèi)骨科醫(yī)生的青睞[15-16]。對(duì)于外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折（A2.2、A2.3型），術(shù)者在手術(shù)中不恰當(dāng)?shù)牟僮骱芸赡軐?dǎo)致外側(cè)壁的破裂，Palm 等[8]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，從而轉(zhuǎn)化為更加不穩(wěn)定的外側(cè)壁破裂型股骨轉(zhuǎn)子間骨折（A3 型）。因此首選的固定方式是髓內(nèi)釘與髓外釘板系統(tǒng)相比，髓內(nèi)釘可以明顯降低拉力螺釘退出及股骨頭頸骨折塊的外移[17]。盡管與髓外釘板系統(tǒng)固定相比，髓內(nèi)釘有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但髓內(nèi)釘無(wú)法直接固定外側(cè)壁，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁對(duì)于髓內(nèi)固定系統(tǒng)同樣重要[10,18]。因此，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于外側(cè)壁菲薄，甚至有可能有術(shù)前未被發(fā)現(xiàn)的破裂，術(shù)中操作失誤有可能導(dǎo)致外側(cè)壁醫(yī)源性的骨折，從而影響髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[19-20]。但是也有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出現(xiàn)的外側(cè)壁醫(yī)源性的骨折并不會(huì)導(dǎo)致明顯的骨折移位，術(shù)后在股外側(cè)肌的作用下外側(cè)壁骨折會(huì)逐漸復(fù)位，且PFNA 為中心性固定，符合生理負(fù)重力線，外側(cè)壁骨折對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響較小[21]。筆者認(rèn)為，對(duì)于外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，實(shí)際操作中難免有外側(cè)壁的破裂，筆者對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的外側(cè)壁醫(yī)源性骨折通常不予特殊處理，通過(guò)延遲負(fù)重時(shí)間來(lái)獲得骨折的愈合。Kim 等[22]的研究結(jié)果與本研究的觀點(diǎn)類似，作者運(yùn)用PFNA治療44例外側(cè)壁破裂型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在術(shù)中未對(duì)破裂的外側(cè)壁骨折塊做額外的固定，術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)破裂的外側(cè)壁逐漸自行復(fù)位從而獲得骨折愈合，故認(rèn)為髓內(nèi)釘固定后周圍軟組織對(duì)外側(cè)壁骨折塊有收攏作用，在股外側(cè)肌的作用下外側(cè)壁骨折塊會(huì)逐漸自然復(fù)位。

3.3 外側(cè)壁破裂與否對(duì)PFNA內(nèi)固定術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的影響

本研究顯示，除了術(shù)中透視次數(shù)外側(cè)壁破裂組明顯高于外側(cè)壁未破裂組外，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后TAD比較均無(wú)顯著差異，提示外側(cè)壁破裂與否對(duì)PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)影響不明顯。筆者認(rèn)為，外側(cè)壁破裂組術(shù)中透視次數(shù)明顯增多是由于外側(cè)壁骨折患者復(fù)位難度較外側(cè)壁完整患者大，筆者的體會(huì)是患者放置于牽引床行骨折閉合復(fù)位透視次數(shù)相對(duì)較多，骨折復(fù)位滿意后兩組在做手術(shù)切口后差異不大。王志鋼等[23]通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁破損組與外側(cè)壁完整組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后TAD上比較均無(wú)差異性，與本研究相似；但術(shù)中透視次數(shù)兩組也無(wú)差異性，可能與骨折類型及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系。阮冠龍等[24]研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁骨折組與外側(cè)壁完整組手術(shù)時(shí)間無(wú)差異性，但術(shù)者出血量外側(cè)壁骨折組明顯增加，考慮可能與骨折的粉碎程度及穩(wěn)定性有關(guān)。

3.4 外側(cè)壁破裂與否對(duì)PFNA內(nèi)固定術(shù)后療效的影響

本研究顯示，外側(cè)壁破裂組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間明顯長(zhǎng)于外側(cè)壁未破裂組，與部分學(xué)者的觀點(diǎn)一致[23-24]，但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁骨折組與外側(cè)壁無(wú)骨折組在術(shù)后負(fù)重時(shí)間上無(wú)顯著差異[21]，原因是兩組于術(shù)后2 d開始部分負(fù)重。筆者認(rèn)為，對(duì)于術(shù)后負(fù)重時(shí)間上術(shù)者有很大的決定權(quán)，早期負(fù)重可能引發(fā)的內(nèi)固定物失效的風(fēng)險(xiǎn)較大，筆者的觀點(diǎn)還是傾向于通過(guò)延遲負(fù)重來(lái)降低內(nèi)固定物失效的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁破裂組骨折愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于外側(cè)壁未破裂組，目前有較多文獻(xiàn)支持筆者的觀點(diǎn)[21,23-24]，提示外側(cè)壁破裂組由于骨折形態(tài)較外側(cè)壁未破裂組復(fù)雜，因此需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)愈合，研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁破裂組有8例（19.0%）發(fā)生骨折延遲愈合，外側(cè)壁未破裂組中有3例（3.9%）發(fā)生骨折延遲愈合。本研究中外側(cè)壁破裂組為了骨折的穩(wěn)定而延遲負(fù)重，因此可能影響髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能評(píng)分相對(duì)較差，髖關(guān)節(jié)屈伸ROM及Harris 評(píng)分均明顯劣于外側(cè)壁未破裂組，與多數(shù)文獻(xiàn)的觀點(diǎn)相似[23-24]。但也有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分外側(cè)壁骨折組與外側(cè)壁無(wú)骨折組無(wú)明顯差異[21]，筆者認(rèn)為可能與外側(cè)壁骨折組患者早期負(fù)重有關(guān)，患者髖關(guān)節(jié)的功能未受到明顯影響。但筆者認(rèn)為早期負(fù)重的治療策略太過(guò)于激進(jìn)，除非患者骨折條件良好且術(shù)中內(nèi)固定穩(wěn)定性良好。若術(shù)者沒(méi)有豐富的經(jīng)驗(yàn)，外側(cè)壁骨折則不能獲得良好的復(fù)位，外側(cè)壁骨折若出現(xiàn)明顯的移位，早期負(fù)重是明顯不利的。只有通過(guò)延遲負(fù)重，延緩髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉來(lái)獲得骨折的穩(wěn)定才是相對(duì)安全的。當(dāng)然，如果外側(cè)壁移位明顯且術(shù)中未能有效復(fù)位時(shí)，需對(duì)外側(cè)壁進(jìn)行重建來(lái)提高穩(wěn)定性[25]，長(zhǎng)時(shí)間延遲負(fù)重的方法不一定有效，需要增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性來(lái)防止內(nèi)固定失效。

綜上所述，應(yīng)用PFNA 治療外側(cè)壁破裂和未破裂的股骨轉(zhuǎn)子間骨折可取得滿意效果，但外側(cè)壁破裂組患者的療效劣于外側(cè)壁未破裂組，因此應(yīng)重視外側(cè)壁破裂型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，防止內(nèi)固定失效。本研究是一項(xiàng)回顧性研究，且術(shù)后負(fù)重時(shí)間是由術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)決定的，由此導(dǎo)致外側(cè)壁破裂組的髖關(guān)節(jié)鍛煉及功能評(píng)分受到影響，這對(duì)術(shù)后療效的評(píng)判產(chǎn)生明顯的影響，因此需要前瞻性、大樣本、多中心的深入研究來(lái)修正本研究結(jié)果。