黃梁坤 彭昊

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的退行性疾病，由于患者長期負(fù)重、骨質(zhì)疏松及患者恐懼就醫(yī)的心理等因素影響，病情可進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、屈曲畸形，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)甚至是踝關(guān)節(jié)的疼痛、活動障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種可靠、效果良好的手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方法，研究顯示TKA術(shù)后10年患者存活率在90%以上，且術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能得到顯著改善[1-2]，通常選擇將膝內(nèi)、外翻畸形糾正至180°±3°的髖膝踝角（hip knee ankle，HKA），以獲得較好的臨床結(jié)果[3-4]。術(shù)前嚴(yán)重膝內(nèi)、外翻畸形并不少見，以往普遍認(rèn)為，對嚴(yán)重膝內(nèi)、外翻患者行TKA需要進(jìn)行更多的軟組織松解和更復(fù)雜的骨切除，可能會有較差的術(shù)后下肢對線和臨床預(yù)后，但近來陸續(xù)有多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)、外翻畸形行TKA 相比輕微畸形有著相似的臨床預(yù)后[5-9]，同時Okamoto、Graef 等[10-11]學(xué)者指出嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形的患者在TKA術(shù)后可能會出現(xiàn)殘余的踝關(guān)節(jié)功能障礙的癥狀，因此踝關(guān)節(jié)功能也成為TKA預(yù)后的新關(guān)注點(diǎn)。本文主要對武漢大學(xué)人民醫(yī)院自2016年3月至2020年6月因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的不同程度膝內(nèi)、外翻畸形的174例患者（178膝）進(jìn)行回顧性分析研究，從術(shù)后對線優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)功能3 個方面探究術(shù)前膝內(nèi)、外翻畸形程度對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的影響，為臨床治療不同程度的膝內(nèi)、外翻患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并初次行TKA 治療；②按要求完成術(shù)前、術(shù)后下肢全長負(fù)重位平片；③患者及其家屬同意實(shí)施TKA，無絕對手術(shù)禁忌證；④隨訪資料完整，且隨訪時間≥15個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因創(chuàng)傷等其他原因而行TKA 手術(shù)者；②術(shù)前內(nèi)翻或外翻＞20°的極端病例。

1.2 一般資料

2016年3月至2020年6月，426例（445膝）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者于武漢大學(xué)人民醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，有174 例（178 膝）納入本研究。其中，男27 例（27 膝），女147 例（151 膝）；年齡65 ～88 歲，平均（72.8±6.2）歲。通過術(shù)前下肢全長負(fù)重位平片測量HKA 角度并分組。A 組（82 膝）：膝內(nèi)翻畸形≤10°；B 組（40 膝）：10°＜膝內(nèi)翻畸形≤20°；C 組（45 膝）：膝外翻畸形≤10°；D 組（11膝）：10°＜膝外翻畸形≤20°。

1.3 手術(shù)方法

本研究所有患者的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。

內(nèi)翻組（A、B組）：術(shù)前預(yù)防性靜滴抗生素和氨甲環(huán)酸注射液，患者取仰臥位，大腿根部置50 kPa 壓力止血帶，全身麻醉后，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，取患者膝前正中皮膚切口作為手術(shù)入路，起自髕骨上極約3 cm，止于脛骨結(jié)節(jié)，切開皮膚、皮下及深筋膜，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，外翻髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)。切除半月板和交叉韌帶，徹底咬除股骨內(nèi)外髁及脛骨平臺周圍增生的骨贅，使用截骨定位裝置進(jìn)行截骨厚度的測量，平臺截骨后，敲入股骨定位裝置，安裝股骨髁截骨模塊進(jìn)行截骨厚度測量，行股骨端內(nèi)外側(cè)髁截骨，使用間隔器和假體型號測量器測量后進(jìn)行股骨端前后側(cè)髁截骨。截骨完成后充分暴露后關(guān)節(jié)囊并予以清理。選擇大小合適試模安裝并測試膝關(guān)節(jié)伸直屈曲運(yùn)動的穩(wěn)定性和間隙大小是否合適，活動膝關(guān)節(jié)觀察下肢力線、內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動范圍和髕骨軌跡，在直視下做內(nèi)外翻加壓實(shí)驗(yàn)，若內(nèi)側(cè)間隙過窄則用手指觸摸尋找內(nèi)側(cè)副韌帶淺層股骨附著處最緊張部分，用50 mL 注射器針頭對該部位橫行刺5 針為一組，再次按上述步驟測試膝關(guān)節(jié)，若內(nèi)側(cè)間隙仍過窄則再次尋找內(nèi)側(cè)副韌帶淺層最緊張部分并再行一組針刺，直到伸膝時間隙平衡且內(nèi)側(cè)軟組織與外側(cè)結(jié)構(gòu)等長。對髕骨行去神經(jīng)化處理。依次安裝脛骨、股骨端假體和填充骨水泥，安裝墊片試模，待骨水泥固化取出試模并安裝襯墊，生理鹽水沖洗。置入引流管，逐層縫合至皮膚，無菌敷料加壓包扎，完成手術(shù)。

外翻組（C、D 組）基本操作同內(nèi)翻組，不同之處：在內(nèi)外翻加壓實(shí)驗(yàn)時若外側(cè)間隙過窄則用手指觸摸尋找外側(cè)軟組織最為緊張的部分（后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束和外側(cè)副韌帶），并按照“哪緊松哪”的原則有選擇地松解外側(cè)軟組織，用50 mL 注射器針頭對該部位橫行刺5 針為一組，再次按上述步驟測試膝關(guān)節(jié)，若外側(cè)間隙仍過窄則再次重復(fù)針刺過程，直到伸膝時間隙平衡且內(nèi)側(cè)軟組織與外側(cè)結(jié)構(gòu)等長，松解過程中注意不傷及腘肌腱。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)患者病情預(yù)防性給予抗生素和抗凝藥物治療，引流管夾閉4 h后開放，術(shù)后48 h視引流量變化（＜50 mL）拔除引流管。術(shù)后24 h內(nèi)由康復(fù)師輔助指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉及下地活動。

1.5 觀察指標(biāo)

HKA角定義為股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸的夾角，即股骨頭中心至髁間窩中點(diǎn)的直線與脛骨平臺中點(diǎn)至踝關(guān)節(jié)中心的直線的夾角[12]，＜180°代表膝內(nèi)翻，＞180°代表膝外翻，將HKA 在180°±3°范圍內(nèi)視為對線優(yōu)良[3-4]。拍攝雙下肢負(fù)重位全長X線片時所有患者采取前后位姿勢直立于攝片架踏板，背部緊貼攝影架，若患者無法自行站立則手握兩側(cè)把手，使膝關(guān)節(jié)盡量保持伸直狀態(tài)，并使雙足等寬于雙肩，使雙側(cè)髕骨正對前方。使用PACS 軟件對雙下肢負(fù)重位全長X線片進(jìn)行影像學(xué)測量得到患者的HKA角，由兩名測量者分別進(jìn)行測量并取平均值。測量患者術(shù)前及術(shù)后1 周的髖膝踝角（HKA）以評估膝內(nèi)外翻程度，隨訪時記錄患者術(shù)前1 周及術(shù)后末次隨訪的美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS）、關(guān)節(jié)活動度（ROM）、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（The American Knee Society clinical rating system，AKS）活動和功能評分、疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）以評估膝關(guān)節(jié)功能活動情況，記錄美國骨科足踝協(xié)會評分量表（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）（剔除其中受膝關(guān)節(jié)影響較大的第2、3、4、5項(xiàng)評分，剔除后滿分為72 分）以評估踝關(guān)節(jié)功能活動情況[13-14]。VAS 評分為0 ～10分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)疼痛越劇烈；其余評分系統(tǒng)滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表示活動或功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組資料均滿足正態(tài)分布，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，術(shù)前或術(shù)后組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)前HKA 與各指標(biāo)間的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

174 例（178 膝）患者均獲得隨訪，隨訪15 ～66 個月，平均（42.0±16.0）個月。

2.1 內(nèi)翻組術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

TKA術(shù)后1周時HKA角均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后末次隨訪時A、B 組患者的HSS 評分、ROM、AKS 功能和活動評分、AOFAS 評分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VAS 評分均較術(shù)前明顯下降，疼痛感明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同程度內(nèi)翻的術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后HKA及AOFAS評分相比內(nèi)翻程度越嚴(yán)重結(jié)果越差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后HSS評分、ROM、AKS功能及活動評分、VAS評分相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體詳見表1、表2。

表1 A、B組患者HKA、HSS、ROM指標(biāo)比較

表2 A、B組患者AKS、VAS、AOFAS指標(biāo)比較

2.2 外翻組術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

TKA術(shù)后1周時HKA角均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后末次隨訪時C、D 組患者的HSS 評分、ROM、AKS 功能和活動評分、AOFAS 評分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VAS 評分均較術(shù)前明顯下降，疼痛感明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同程度外翻的術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后HKA及AOFAS評分相比外翻程度越嚴(yán)重結(jié)果越差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后HSS評分、ROM、AKS功能及活動評分、VAS評分相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體詳見表3、表4。

表3 C、D組患者HKA、HSS、ROM指標(biāo)比較

表4 C、D組患者AKS、VAS、AOFAS指標(biāo)比較

2.3 比較不同程度膝內(nèi)/外翻的術(shù)后HKA優(yōu)良率

膝內(nèi)翻、外翻程度較嚴(yán)重組患者術(shù)后HKA 優(yōu)良率較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體詳見表5。

表5 不同程度膝內(nèi)翻術(shù)后HKA優(yōu)良率比較

2.4 術(shù)前HKA與各觀察指標(biāo)之間的相關(guān)性分析

膝內(nèi)翻患者的術(shù)前HKA 角與術(shù)前HSS 評分、ROM、AKS 活動及功能評分、VAS 評分、AOFAS 評分、術(shù)后AOFAS 評分正相關(guān)（P＜0.05），與術(shù)后HSS評分、ROM、AKS活動及功能評分、VAS評分無相關(guān)（P＞0.05）。膝外翻患者的術(shù)前HKA角與術(shù)前HSS評分、ROM、AKS 活動及功能評分、AOFAS 評分、術(shù)后AOFAS 評分負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與術(shù)后HSS 評分、ROM、AKS 活動及功能評分、VAS 評分、術(shù)前VAS 評分無相關(guān)（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表6。

表6 膝內(nèi)/外翻的術(shù)前HKA與各觀察指標(biāo)之間的相關(guān)性分析

典型病例1：患者，女，67歲。以右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限5年余為主訴收入我科，采用TKA手術(shù)治療，術(shù)前右膝HKA 173.38°，術(shù)后1 周HKA 179.90°，術(shù)前HSS 59 分，ROM 91°，AKS功能評分50分，AKS活動評分56分，VAS評分4分，AOFAS評分41分，術(shù)后末次隨訪時HSS 86分，ROM 107°，AKS功能評分80分，AKS活動評分90分，VAS評分1分，AOFAS評分58分，均較術(shù)前顯著改善（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前下肢全長片；B.術(shù)后1周下肢全長片

典型病例2：患者，女，66 歲。以“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限4 年余，加重1 年”為主訴收入我科，采用TKA手術(shù)治療，術(shù)前右膝HKA 184.92°，術(shù)后1 周HKA 180.32°，術(shù)前HSS 52分，ROM 95°，AKS功能評分50分，AKS 活動評分62 分，VAS 評分6 分，AOFAS 評分41 分，術(shù)后末次隨訪時HSS 89 分，ROM 115°，AKS 功能評分82分，AKS 活動評分89 分，VAS 評分2 分，AOFAS 評分57分，均較術(shù)前顯著改善（見圖2）。

圖2 A.術(shù)前下肢全長片；B.術(shù)后1周下肢全長片

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展中晚期常見的關(guān)節(jié)畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形又通過增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間室受力，反過來加重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[15]，隨著社會人口老齡化的發(fā)展和生活方式的改變，尤其在患者對生活質(zhì)量要求提高、就診及改善現(xiàn)狀的意愿增強(qiáng)后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形患者行TKA的數(shù)量在逐年增加[16]。膝外翻畸形占全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的10%～15%，膝內(nèi)翻畸形則更為常見。內(nèi)、外翻畸形因伴有不同程度的骨和軟組織解剖差異，術(shù)者也需要對全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的入路、軟組織平衡等多方面進(jìn)行綜合考量，這也在一定程度上增加了手術(shù)難度，影響術(shù)后的療效[17-18]。

3.1 不同程度膝內(nèi)/外翻對術(shù)前各項(xiàng)評分指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前內(nèi)翻患者HKA 與術(shù)前的HSS、ROM、AKS、VAS、AOFAS評分有顯著相關(guān)性，術(shù)前外翻患者HKA 與術(shù)前的HSS、ROM、AKS、AOFAS 評分有顯著相關(guān)性。術(shù)前不同程度內(nèi)/外翻組間的前述指標(biāo)比較有顯著差異。即隨著內(nèi)/外翻畸形的程度加重，各項(xiàng)評分結(jié)果越差，因此可以將術(shù)前內(nèi)/外翻畸形程度作為預(yù)測術(shù)前關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)。Kim 等[6]研究證實(shí)不同程度膝內(nèi)翻畸形患者的術(shù)前ROM、KSS、WOMAC 評分等有顯著差異，Liu等[7]則指出不同程度膝內(nèi)翻患者的術(shù)前組間KSS 評分有顯著差異，均佐證了本研究的結(jié)論。

值得一提的是，本研究對AOFAS評分量表進(jìn)行了部分修改，剔除掉了受膝關(guān)節(jié)功能影響較大的第2、3、4、5項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)，即“（2）功能和自主活動、支撐情況10 分；（3）最大步行距離5分；（4）地面步行5分；（5）反常步態(tài)8分”。僅保留“（1）疼痛40分；（6）前后活動8分；（7）后足活動6 分；（8）踝、后足穩(wěn)定性8 分；（9）足部對線10分”進(jìn)行評分，并向患者強(qiáng)調(diào)第（1）項(xiàng)僅記錄踝關(guān)節(jié)的主觀疼痛感受而不包括膝關(guān)節(jié)，以避免膝關(guān)節(jié)疼痛對此項(xiàng)評分的影響。

3.2 不同程度膝內(nèi)/外翻對術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分的影響

對于術(shù)前內(nèi)/外翻畸形程度是否影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能目前仍存在爭議。Teeny 等[19]對67 例不同程度膝內(nèi)翻患者進(jìn)行平均4 年的隨訪，結(jié)果顯示嚴(yán)重膝內(nèi)翻患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分顯著低于對照組。但考慮到其屬于20世紀(jì)的研究，手術(shù)方式等尚不夠成熟，且樣本量較少，其研究結(jié)果的可信度仍存疑。且同一時期有Karachalios 等[5]樣本量更大的研究表明，嚴(yán)重內(nèi)/外翻畸形相比輕度內(nèi)/外翻畸形患者的術(shù)后臨床結(jié)果無顯著差異。近年來有Putman等[20]指出不同程度外翻患者的術(shù)后IKS、ROM 等評分均有顯著差異，但其研究存在手術(shù)方式不統(tǒng)一、主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不同的局限性，且樣本量也不具有很強(qiáng)的說服力。Kim等[6]對100例不同內(nèi)翻程度的初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了1 年的隨訪顯示，不同程度內(nèi)翻畸形患者的術(shù)后ROM、KSS、WOMAC 等評分無區(qū)別。Ritter 等[8]對8 014 例不同程度膝內(nèi)/外翻行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪顯示，術(shù)前不同程度膝內(nèi)/外翻患者的術(shù)后KSS等評分均能獲得顯著改善，且術(shù)前不同程度膝內(nèi)/外翻患者的術(shù)后評分無明顯差異。Rueckl等[9]對133例不同程度外翻畸形患者進(jìn)行術(shù)后2年隨訪，結(jié)果顯示各組術(shù)后WOMAC、VAS、ROM等評分差異無顯著性，且各組較術(shù)前均能獲得顯著改善。Liu等[7]對107例不同程度膝內(nèi)翻畸形患者進(jìn)行術(shù)后平均3年的隨訪顯示，各組術(shù)后KSS等評分均無顯著差異，且各組較術(shù)前均能獲得顯著改善。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前HKA 與術(shù)后HSS、ROM、AKS、VAS評分均無明顯相關(guān)性，術(shù)前不同內(nèi)/翻程度組間比較術(shù)后前述指標(biāo)無顯著差異，且各組術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，與上述學(xué)者研究結(jié)論基本相同，即術(shù)前內(nèi)/外翻畸形的嚴(yán)重程度不影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能。因此建議不同畸形程度的內(nèi)/外翻患者在行手術(shù)治療時不必太多顧慮術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，且無論術(shù)前畸形程度如何，術(shù)后均能獲得各項(xiàng)評分的顯著改善。

3.3 不同程度膝內(nèi)/外翻對術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能及下肢力線的影響

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前HKA與術(shù)后HKA及AOFAS評分有顯著相關(guān)性，術(shù)前不同內(nèi)/外翻程度組間比較術(shù)后HKA、下肢對線優(yōu)良率、AOFAS評分均有顯著差異。即術(shù)前內(nèi)/外翻畸形越嚴(yán)重，術(shù)后下肢對線越差，踝關(guān)節(jié)功能也越差。嚴(yán)重膝內(nèi)翻患者通常自身有踝關(guān)節(jié)外翻的代償，而嚴(yán)重膝外翻患者則常有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的代償，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)基本恢復(fù)中立位，踝關(guān)節(jié)仍保持原有的畸形，可能是造成術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的重要原因[21]。Graef 等學(xué)者[11]對99 例內(nèi)翻膝進(jìn)行平均57 個月的術(shù)后隨訪顯示，術(shù)前嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形患者在術(shù)后的踝關(guān)節(jié)功能上不如術(shù)前輕度膝內(nèi)翻患者。Okamoto等[10]在一項(xiàng)對80例不同程度膝內(nèi)翻患者的術(shù)后2 年隨訪中顯示，嚴(yán)重膝內(nèi)翻組的術(shù)后AOFAS 評分顯著低于輕度膝內(nèi)翻組，且兩組術(shù)后AOFAS評分均較術(shù)前顯著改善。Diao等[22]在一項(xiàng)對108例膝內(nèi)翻患者的術(shù)后隨訪研究中表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后HKA的矯正通常會促進(jìn)踝關(guān)節(jié)畸形的恢復(fù)以重新平衡整個下肢軸線，但此機(jī)制在老年患者中明顯減弱，而TKA的最大受眾人群是65歲以上的老年患者，因此對于嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者需要更多的圍術(shù)期踝關(guān)節(jié)干預(yù)。這些研究也進(jìn)一步佐證了本研究結(jié)論。因此對于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形患者應(yīng)當(dāng)在圍術(shù)期加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能管理，并向患者解釋術(shù)后踝關(guān)節(jié)殘留畸形和功能障礙這一可能的風(fēng)險。

3.4 關(guān)于軟組織平衡技術(shù)對結(jié)果的影響

在膝外翻手術(shù)中，尤其在軟組織平衡技術(shù)與韌帶松解順序方面，國內(nèi)外至今仍無統(tǒng)一的方法及程序[23-25]。Krackow等[26]主張?jiān)诒３窒リP(guān)節(jié)伸直時松解髂脛束（iliotibial band，ITB）和外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL），若不能恢復(fù)平衡則松解腘肌腱POP 和膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)PLC，最后只在屈膝仍不平衡的情況下才松解腓腸肌外側(cè)頭。Ranawat 等[27]首先松解PLC，必要時在保留POP 的同時松解ITB 和LCL。Whiteside[28]描述了一種選擇性軟組織松解程序，如果膝關(guān)節(jié)屈曲緊繃，則松解POP和LCL，而當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸展緊繃時，則松解ITB和PLC。Boettner等[29]則在保留POP 的同時，ITB、LCL 和PLC 均進(jìn)行松解。各種軟組織平衡方法的研究結(jié)果均顯示患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得到顯著改善。我院則根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)主要采用“哪緊松哪、邊試邊松”的方法，從最緊張的部分開始多點(diǎn)針刺松解。而在膝內(nèi)翻手術(shù)中，亦有多種軟組織平衡技術(shù)，雖然軟組織松解的順序和程度不同，但膝內(nèi)翻常用的方法包括內(nèi)側(cè)副韌帶深層（DMCL）、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層（SMCL）、后斜韌帶（POL）、半膜?。⊿emi-M）、后內(nèi)側(cè)囊的松解[6]。Morcos等[30]指出，不同軟組織松解方式和程度對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能并無顯著影響。我院則主要對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層最緊張部分進(jìn)行多點(diǎn)針刺松解。在本研究中為了規(guī)避不同軟組織平衡方式對結(jié)果的影響，分別對膝內(nèi)、外翻患者的軟組織平衡方式按照文中“手術(shù)方法”部分進(jìn)行了統(tǒng)一。

3.5 關(guān)于止血帶壓力的說明

傳統(tǒng)的70 kPa 止血帶壓力可能導(dǎo)致血管、神經(jīng)、肌肉損傷等并發(fā)癥，而根據(jù)止血帶壓力=收縮壓+100 mmHg（約32 kPa）則可能導(dǎo)致止血不充分、僅止住靜脈而未止住動脈血導(dǎo)致下肢被動性充血、無血手術(shù)野減少等情況[31-32]。因此我院折中采用50 kPa止血帶壓力，止血相對充分，且血管、神經(jīng)、肌肉損傷并發(fā)癥相對較少。

本研究的局限性：本研究屬于回顧性研究，在收集數(shù)據(jù)時可能存在回憶偏倚，且不同患者的隨訪時間相差較大，可能也會對隨訪結(jié)果造成一定影響；使用量表評分時存在一定的主觀性；未深入探索術(shù)前HKA對術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能影響的具體機(jī)制。

綜上所述，本研究證實(shí)了在中期隨訪時，患者術(shù)前膝內(nèi)、外翻畸形的嚴(yán)重程度對術(shù)后HKA對線優(yōu)良率、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能有顯著影響，而對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無顯著影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能的影響因素值得進(jìn)一步探索。