趙豫鄂,何細(xì)飛,朱秀琴

趙豫鄂,何細(xì)飛,朱秀琴,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部 湖北省武漢市 430030

0 引言

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn’s disease,CD)兩種類型,是一組病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥,青壯年多見.全球范圍內(nèi)IBD患病率仍在持續(xù)上升,目前美國IBD患者人數(shù)超300萬,歐洲國家患病總?cè)藬?shù)高達(dá)250萬,我國IBD患者人數(shù)不斷上升,發(fā)病率居于亞洲第一,預(yù)計(jì)到2025年我國患者數(shù)可能超過150萬.IBD患者由于腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀,加之長期用藥,如使用激素、免疫抑制劑、生物制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)等治療及外科手術(shù)等,極易造成身體形象的改變以及高額治療費(fèi)用,致使該疾病患者普遍存在焦慮、抑郁等心理問題,而負(fù)性情緒又可能增加IBD發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度,形成惡性循環(huán).因此醫(yī)務(wù)人員有必要幫助日漸增多的IBD患者調(diào)整心態(tài),積極面對疾病.心理彈性也被稱為心理韌性、心理復(fù)原力等,是一種反應(yīng)個體在面對苦難和危機(jī)時,適應(yīng)并積極做出改變從而應(yīng)對壓力,保持良好心理狀態(tài)的能力,對幫助患者適應(yīng)及治療疾病均具有重要的作用,有橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)心理彈性水平越高,IBD患者的焦慮、抑郁水平越低,疾病的活動度、手術(shù)率越低,生活質(zhì)量越高,提升患者的心理彈性已經(jīng)上升為疾病潛在治療目標(biāo)之一.截至目前,有關(guān)卒中、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性疾病以及各類型腫瘤患者的心理彈性研究越來越多,而關(guān)于IBD患者心理彈性的相關(guān)研究卻報(bào)道較少.本研究通過查閱文獻(xiàn),綜合分析IBD患者心理彈性水平及影響因素,以及心理彈性的研究現(xiàn)狀,希望對今后擬定提升IBD患者心理彈性干預(yù)策略,促進(jìn)心身健康,提高患者生活質(zhì)量具有一定參考價(jià)值.

1 心理彈性概述

1.1 概念 目前,國內(nèi)外將心理彈性定義為3類: 能力性、結(jié)果性及過程性定義.三者中,過程性定義認(rèn)為個體的心理彈性水平可伴隨所處環(huán)境、個人經(jīng)歷等不斷變化.目前,越來越多的學(xué)者更認(rèn)可這一定義.美國心理學(xué)會對心理彈性定義是個體能正確面對和較好地適應(yīng)創(chuàng)傷、逆境、威脅、悲劇或其他重大壓力的過程,即面對消極經(jīng)歷的反彈或復(fù)原能力.心理彈性發(fā)展至今,雖然沒有明確的定義,但可以明確的是必須具備以下2個關(guān)鍵要素: 以逆境、創(chuàng)傷、壓力、疾病等為前提;心理上的積極適應(yīng)為結(jié)果,且兩者間相互影響.

1.2 心理彈性測量的工具

1.2.1 Connor-Davidson心理彈性量表(connor-davidson resilience scale,CD-RISC): 該量表于2003年由Connor等美國杜克大學(xué)學(xué)者基于特質(zhì)論的認(rèn)識編制的心理彈性問卷,該問卷以自評方式進(jìn)行,共25個項(xiàng)目,量表采用從0(從來不)到4(一直如此)5級評分法,總分越高,則表明個體的心理彈性水平越高.Cronbach’s α系數(shù)為0.89,重測信度0.87.到目前為止,CD-RISC已被翻譯成70多種不同的語言,是迄今為止使用最廣泛的心理彈性量表.該量表的中文版由我國學(xué)者于肖楠修訂,并進(jìn)一步將量表分為三個維度: 堅(jiān)韌性(13個條目)、力量性(8個條目)和樂觀性(4個條目),中文版量表經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信效度.中文版CD-RISC的優(yōu)勢在于能根據(jù)患者評估得分劃分為高、低心理彈性組,識別高風(fēng)險(xiǎn)人群.且該量表應(yīng)用范圍廣泛,目前已被應(yīng)用于多種不同職業(yè)、多種系統(tǒng)疾病、不同年齡層次以及經(jīng)歷巨大創(chuàng)傷后的患者等,具備極強(qiáng)的普適性.

Connor-Davidson心理彈性量表簡化版10(10-item CD-RISC)是Campbell等從CD-RISC的25個條目中提取10個條目,構(gòu)成了CD-RISC的簡化版10,Cronbach’s α系數(shù)為0.85,有良好的結(jié)構(gòu)效度.該量表采用0(從不)到4(總是)5級評分.總分由各條目得分相加,滿分40分,得分越高,表明心理彈性水平越高.中文版由Wang等翻譯并進(jìn)行修訂,其Cronbach's α為0.91,同一人群2周后重測信度為0.90,適合在我國成年人中應(yīng)用,且與CDRISC相比更為簡便.10-item CD-RISC目前也已經(jīng)被應(yīng)用于IBD患者,經(jīng)驗(yàn)證具備良好的信效度.目前使用CD-RISC或其簡化版進(jìn)行IBD患者心理彈性調(diào)查較為常見,在IBD患者心理彈性調(diào)查時,兩量表之間具備可替代性.

1.2.2 炎癥性腸病心理彈性量表(resilience scale for inflammatory bowel Disease,RS-IBD): 2018年,我國學(xué)者羅丹以Kumpfer心理韌性框架為指導(dǎo),經(jīng)過質(zhì)性研究構(gòu)建炎癥性腸病疾病心理彈性模型條目池,進(jìn)而采用德爾菲專家咨詢法研制適用于中國IBD患者的心理彈性量表(RS-IBD).該量表包含6個維度: 疾病自我管理、困難主動應(yīng)對、積極認(rèn)知、情緒調(diào)控、家庭支持和病友支持共計(jì)25個條目,采用5級評分法(0-4分),總分0-100分,該量表總Cronbach’s α值為0.941,具備良好的信度.量表研制成功后被應(yīng)用于湖南地區(qū)及南京地區(qū)IBD患者調(diào)查,兩研究均驗(yàn)證該量表具備良好的信度.

1.2.3 心理彈性量表(resilience scale,RS): 該量表由美國護(hù)理學(xué)家Wagnild等,以24名成功適應(yīng)人生重大負(fù)性事件的質(zhì)性研究為基礎(chǔ),后期通過810名社區(qū)老年人為樣本研究編制而成的心理彈性自評量表,共25個條目,包含個人能力和對自我與生活的接受2個維度.該量表采用Likert7級計(jì)分,1分(不同意)到7分(同意),總分25-175分,Cronbach’s α系數(shù)波動在0.85-0.91.盡管RS量表源于對女性的訪談,但在隨后對青少年和年輕人的調(diào)查分析,以及在53-95歲的成年人樣本中,RS證明了足夠的可靠性和結(jié)構(gòu)效度.RS被認(rèn)為是具較強(qiáng)普適性的心理彈性評估工具.2019年一位韓國學(xué)者將該量表應(yīng)用于IBD患者心理彈性調(diào)查中,經(jīng)檢驗(yàn)該量表在該研究中的Cronbach’s α為0.90,可靠性較高.

我國學(xué)者晃粉芳對該量表中文版進(jìn)行翻譯修訂,目前已經(jīng)演變出多個版本.在一項(xiàng)研究中分別選取5個條目(RS-5)和11個條目(RS-11)構(gòu)成簡化的心理彈性量表,并進(jìn)行了驗(yàn)證.對RS-11的分析顯示,Cronbach’s α系數(shù)為0.86,只有一個潛在因子.RS-5 Cronbach’s α為0.80.兩表均具備一定的可靠程度.簡化后的RS量表尚無應(yīng)用于IBD患者的報(bào)道,其信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證.

1.2.4 簡明彈性應(yīng)對量表(brief resilient coping scale,BRCS): 簡明彈性應(yīng)對量表(BRCS)是一個僅有4項(xiàng)條目的自評量表,最初在兩個類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成人樣本(=90和=140)中研發(fā).每個條目的得分范圍為1到5,總得分范圍為4到20.合并兩樣本后,心理彈性的平均值為14.81±2.95,內(nèi)部一致性為0.69,較為可靠.一項(xiàng)面向362名西班牙大學(xué)生的調(diào)查研究考察了BRCS的心理測量學(xué)特性,獲得Cronbach’s α系數(shù)為0.67,項(xiàng)目間相關(guān)性為0.38至0.52,相對偏低.該量表尚無應(yīng)用于IBD患者的調(diào)查報(bào)道.

1.2.5 自我彈性量表(ER89): Block等編制的自我彈性量表(ER89),主要用于測量心理彈性內(nèi)在保護(hù)性因素,反應(yīng)個體根據(jù)挫折和應(yīng)激情境的需要而調(diào)整自己行為的能力.該自評量表共14個項(xiàng)目,條目較少且條目內(nèi)容易于理解,采用4級評分,從1(很不符合)到4(很符合),總分越高反應(yīng)心理彈性水平越高.該量表英文版的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.76,間隔5年的再測信度系數(shù)是0.67(女性)和0.51(男性),目前使用范圍較廣.

1.2.6 其他量表: 此外,Friborg等研制有成人心理彈性量表(resilience scale for adults,RSA).RSA用37個項(xiàng)目測量了5個彈性領(lǐng)域,即個人能力、個人結(jié)構(gòu)、社會能力、社會支持和家庭凝聚力,它最初是在精神科門診病人的樣本上進(jìn)行測試的,該量表在護(hù)士、軍校大學(xué)生中驗(yàn)證具有良好的信效度.Smith等研制的簡明心理彈性量表(the brief resilience scale,BRS),最初是在心臟康復(fù)和纖維肌痛患者的樣本上進(jìn)行測試的.兩量表均以自評的方式進(jìn)行評估.

上述量表中,CD-RISC以及其簡化量表普適性最強(qiáng),目前應(yīng)用最為廣泛,在面向IBD患者心理彈性調(diào)查中經(jīng)驗(yàn)證具備良好的信效度,是IBD患者心理彈性調(diào)查使用最頻繁的量表.且經(jīng)過該量表完成了常模的檢測,能夠完成指定調(diào)查人群與常模的對比分析.羅丹等研制的RS-IBD量表面向中國IBD患者,具有極大的獨(dú)創(chuàng)性與實(shí)用性,該量表目前需要在更大樣本的人群中進(jìn)行評估.心理彈性量表(RS)在IBD患者中也有使用,相對少見.在IBD患者中可進(jìn)行不同量表間的調(diào)查對比,發(fā)現(xiàn)適合IBD患者心理彈性的量表.

2 IBD患者心理彈性現(xiàn)狀

2012年,韓國一項(xiàng)研究選擇使用Wagnild等研制的心理彈性量表(RS)進(jìn)行心理彈性調(diào)查,該研究招募了接受造口的24名UC患者和66名CD患者.調(diào)查發(fā)現(xiàn)UC患者的心理彈性總平均分為123.75±22.43,CD患者行造口術(shù)的恢復(fù)力總平均分為119.18±18.70.該量表暫無常模調(diào)查結(jié)果進(jìn)行參照對比.

2015年,李莎等使用CD-RISC評估量表開展對IBD患者心理彈性水平的調(diào)查,調(diào)查結(jié)果顯示,IBD患者心理彈性水平得分為64.87±14.84,其中堅(jiān)韌性維度平均分為32.45±8.63,力量維度平均分為22.50±4.96,樂觀維度平均分為9.93±2.78,均低于常模水平.2019年,國內(nèi)有學(xué)者再次使用CD-RISC評估量表調(diào)查了2019-02/2020-02在江蘇省人民醫(yī)院消化科就診的135位IBD患者心理彈性水平,調(diào)查結(jié)果顯示,IBD患者心理彈性平均分為58.37分±19.32分.其中堅(jiān)韌、力量、樂觀三個維度的得分分別為28.89±10.25,20.77±8.39,8.71±3.10.在假設(shè)兩次調(diào)查對象在人口學(xué)資料無顯著性差異的前提下,兩次心理彈性結(jié)果無顯著性差異(＜0.05),且均顯著低于普通人群的均分80.4分,與其他人群相比,IBD患者心理彈性水平處于偏低的狀態(tài).

2016年,Sehgal等對92位UC患者和137位CD患者進(jìn)行心理彈性(10-item CD-RISC)、焦慮、抑郁及生活質(zhì)量調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),UC患者的心理彈性水平為28.27±8.05,CD患者的心理彈性水平為27.96±8.08.根據(jù)患者心理彈性評分是否≥35分,分為高心理彈性組與低心理彈性組.比較分析發(fā)現(xiàn),UC患者中,低心理彈性組患者M(jìn)ayo評分4.31±2.74顯著高于高心理彈性組1.54±1.29,＜0.001;CD患者中,低心理彈性組患者HBI評分3.95±3.86顯著高于高心理彈性組2.31±3.26,=0.035.整體而言,高心理彈性組患者疾病活動度、焦慮水平、抑郁水平、手術(shù)率都偏低,生活質(zhì)量較高,臨床緩解和粘膜愈合作為IBD疾病預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)并未進(jìn)行比較,但通過患者的疾病活動度可以推測,較高的心理彈性對IBD患者疾病預(yù)后具有積極作用.

2021年,由中國學(xué)者使用適用于中國人群的炎癥性腸病心理彈性量表(RS-IBD)面向湖南省湘雅醫(yī)院就診的249位IBD患者開展調(diào)查,獲得心理彈性得分為67.39±14.44,疾病自我管理、困難主動應(yīng)對、積極認(rèn)知、情緒調(diào)控、家庭支持和病友支持等6個維度的得分分別為11.37±2.76,14.73±4.24,13.49±3.99,10.22±2.92,9.84±2.49,7.74±2.20.使用同一量表,南京某三甲醫(yī)院2019年面向200位IBD患者開展調(diào)查,獲得心理彈性的評分為95.00分±14.93分.兩調(diào)查結(jié)果存在較大差異的原因可能與調(diào)查對象存在地區(qū)及疾病嚴(yán)重程度差異等有關(guān).

盡管關(guān)于IBD患者心理彈性的調(diào)查,尚無大樣本數(shù)據(jù)支持,但就目前的調(diào)查結(jié)果均顯示IBD患者整體心理彈性水平顯著低于普通人群,但I(xiàn)BD患者中不同區(qū)域,或處于不同疾病階段等心理彈性是否存在差異尚未見報(bào)道.大量研究屬于橫斷面調(diào)查,建議進(jìn)行多中心聯(lián)合,完成較大數(shù)據(jù)庫的建立及動態(tài)分析,明確心理彈性是否根據(jù)患者年齡、疾病活動度、人生不同階段等發(fā)生波動,分析發(fā)生波動的影響因素,明確心理彈性是否具備可塑性等,為進(jìn)一步探索IBD患者心理彈性干預(yù)策略提供客觀數(shù)據(jù)支持.

3 IBD患者心理彈性影響因素

3.1 社會人口學(xué)因素 韓國64位CD造口患者與24位UC造口患者的心理彈性的調(diào)查分析顯示: UC患者行造口術(shù)后的心理彈性與一般特征無關(guān).但行造口術(shù)的CD患者的心理彈性與宗教信仰(=2.47,=0.016)、婚姻狀況(=-3.61,P=1.001)、經(jīng)濟(jì)狀況(=4.06,=2.011)和睡眠障礙(=-3.11,=3.003)相關(guān).Acciari等面向104名CD患者的調(diào)查分析顯示: 對于沒有孩子,不信教,離婚、分居或喪偶,每月有一定收入,并有補(bǔ)充活動的男性患者來說,心理彈性水平更高.且該研究結(jié)果提示: 與臨床因素相比,社會人口學(xué)因素對CD患者的心理健康、心理彈性和應(yīng)對方式的影響更大.

鄭州大學(xué)第一醫(yī)院面向188位UC患者開展心理彈性調(diào)查.單變量分析表明: 外向性、收入水平、大學(xué)教育與心理彈性呈正相關(guān).然而多因素分析卻顯示,社會人口學(xué)因素中,僅收入水平(OR=6.411,95%CI: 2.136-9.244)與心理彈性顯著相關(guān).此外,江蘇省人民醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查分析顯示: 不同居住地、受教育程度的IBD患者心理彈性水平有顯著差異.湖南省湘雅醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示,在性別、年齡、疾病類型、醫(yī)療費(fèi)用、支付方式、教育程度、婚姻狀況、居住地、家庭年收入、既往手術(shù)史、吸煙狀況、酒精狀況和既往住院頻率等因素中,居住地處于農(nóng)村地區(qū)的患者心理彈性水平更低.

3.2 疾病因素 Acciari等調(diào)查分析也顯示30歲后出現(xiàn)首發(fā)癥狀,未接受過手術(shù)的男性心理彈性水平更高.發(fā)病年齡這一因素對心理彈性具備一定程度的影響,發(fā)病年齡較晚的患者具備更高的心理彈性水平.此外,鄭州大學(xué)針對UC患者心理彈性調(diào)查的多因素分析提示:Mayo評分(OR=0.856,95%CI: 0.742-0.988)與患者的心理彈性水平負(fù)相關(guān).需要補(bǔ)充說明的是: 造口適應(yīng)能力較高的受訪者比造口適應(yīng)能力較低的受訪者具有更高的心理彈性(=0.65,≤0.01).筆者認(rèn)為對于造口適應(yīng)能力較高即為心理彈性水平較高的一種表現(xiàn),反映出患者對疾病帶來的系列并發(fā)癥的適應(yīng)水平.

與疾病相關(guān)的因素除Mayo評分與發(fā)病年齡外,疾病發(fā)病頻次及嚴(yán)重程度、手術(shù)次數(shù)等因素是否對IBD患者的心理彈性產(chǎn)生影響尚無數(shù)據(jù)支持,有待進(jìn)一步研究調(diào)查分析.

3.3 家庭韌性 李莎等經(jīng)過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),家庭韌性(family hardiness index,FHI)為IBD患者心理彈性的影響因素,家庭韌性越高,患者的心理彈性水平越高.相關(guān)分析顯示患者心理彈性總分及各維度得分均與家庭堅(jiān)韌性得分正相關(guān)(＜0.05).家庭韌性(FHI)包含三個維度,分別為責(zé)任、控制、挑戰(zhàn).多因素分析顯示家庭韌性中的責(zé)任和挑戰(zhàn)兩個維度是IBD患者心理彈性的顯著預(yù)測因子(＜0.05).

3.4 正念水平 Wang等使用五維心智覺知度量表(five facet mindfulness questionnaire,FFMQ)對135位成年IBD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)其正念水平得分為(119.95±8.64)分.正念水平與心理彈性(CD-RISC)總分的相關(guān)系數(shù)為=0.390(＜0.01),與堅(jiān)韌性(=0.366,＜0.01)、力量性(=0.312,＜0.01)、樂觀性(=0.379,＜0.01)三個維度的得分均存在正相關(guān).正念水平越高則IBD患者的心理彈性水平越高.

3.5 社會支持水平 李莎等使用社會支持量表(social support rating scale,SSRS)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn),主觀支持與客觀支持兩維度是IBD患者心理彈性的顯著預(yù)測因子.我國另一項(xiàng)涉及249例IBD患者的調(diào)查分析顯示,心理彈性與社會支持利用呈正相關(guān),進(jìn)一步證實(shí)社會支持對IBD患者心理彈性的具有正向影響作用.

3.6 其他 鄭州大學(xué)針對UC患者心理彈性調(diào)查的多因素分析提示: 感知壓力(OR=0.901,95%CI: 0.833-0.975)、外向性人格特質(zhì)(OR=1.257,95%CI: 1.087-1.454)、神經(jīng)質(zhì)人格特質(zhì)(OR=0.818,95%CI: 0.679-0.985)與心理彈性顯著相關(guān).李莎等研究發(fā)現(xiàn),IBD患者的心理彈性水平與積極應(yīng)對方式(=0.403-0.540,＜0.01)正相關(guān).

心理彈性的影響因素可根據(jù)是否有益于心理彈性提升劃分為危險(xiǎn)性因素和保護(hù)性因素兩類.綜上,心理彈性的保護(hù)性因素有: 較高的教育與收入水平,較晚的發(fā)病年齡,較低的疾病活動度,較高的家庭韌性、正念水平、社會支持水平等.影響IBD患者心理彈性的因素較多,大量學(xué)者研究嘗試尋找更多更有效的保護(hù)性因素從而幫助提升IBD患者的心理彈性,以期為提升IBD患者心理彈性提供參考.而關(guān)于危險(xiǎn)性因素的研究在文獻(xiàn)中則較少體現(xiàn).但筆者結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn),患者既往是否發(fā)生重大應(yīng)激心理創(chuàng)傷事件、個人心理特質(zhì),甚至遺傳因素等等是否可能對IBD患者心理彈性產(chǎn)生不利影響仍未可知,目前對危險(xiǎn)因素的探尋也需納入研究范圍.

4 結(jié)論

循證研究顯示,IBD作為一種與心理狀態(tài)緊密聯(lián)系的軀體性疾病,調(diào)整IBD患者的心理狀態(tài),緩解其心理壓力對于改善健康結(jié)果具有顯著積極意義,提升IBD患者心理彈性對促進(jìn)患者調(diào)節(jié)自身心理狀態(tài)上升至治療層面.國內(nèi)外面向IBD患者心理彈性影響因素的研究仍需深入進(jìn)行,有必要加強(qiáng)對IBD患者心理彈性的持續(xù)關(guān)注并致力于探索改善策略.

目前關(guān)于心理彈性評估的量表種類較多,目前使用較多的是CD-RISC及其簡化量表,RS-IBD以及RS量表,上述量表均具備良好的信效度.各項(xiàng)IBD心理彈性調(diào)查均顯示: IBD患者的心理彈性整體處于較低水平,IBD患者適應(yīng)不良這一論點(diǎn)已然明確.然而,為什么一些IBD患者能夠積極適應(yīng)或具備較強(qiáng)心理彈性,而另一些患者卻難以適應(yīng)的分析很少.有必要通過對比,深入發(fā)掘?qū)е虏町惖母驹?

盡管文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn): 較高的經(jīng)濟(jì)水平、正念水平、家庭韌性及社會支持是IBD患者的心理彈性的保護(hù)性因素,較高的疾病活動度為IBD患者心理彈性的危險(xiǎn)性因素,但是否存在更多的保護(hù)性或者危險(xiǎn)性因素,如何科學(xué)激發(fā)保護(hù)性因素的積極作用,如何規(guī)避危險(xiǎn)性因素的出現(xiàn)或避免其產(chǎn)生負(fù)面影響或降低影響的程度等均有待進(jìn)一步探索.