程志清 陳 妙 夏小云 陳文煜 潘蓉蓉 支英豪

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫州 325000

目前全球范圍內(nèi)，每10 萬(wàn)人中有76～119 人發(fā)生腦卒中，其中約80%的腦卒中患者需要接受上肢功能治療，而肌痙攣是影響上肢功能最常見(jiàn)的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的肢體痙攣發(fā)生率為19%～38%。如果患者肌張力增高長(zhǎng)期得不到改善，最終會(huì)導(dǎo)致不可逆的終身殘疾。近年來(lái)，臨床治療發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)拔罐和局部振動(dòng)治療作為安全、經(jīng)濟(jì)的治療手段對(duì)卒中后上肢痙攣均有不錯(cuò)的療效，但刺絡(luò)拔罐治療腦卒中后上肢痙攣的研究目前鮮少報(bào)道，刺絡(luò)拔罐聯(lián)合局部振動(dòng)法治療卒中后肌痙攣暫無(wú)系統(tǒng)研究報(bào)道。因此，本研究基于以上背景對(duì)刺絡(luò)拔罐法聯(lián)合局部振動(dòng)法治療腦卒中后上肢痙攣的療效進(jìn)行觀察，以期為臨床康復(fù)提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的可行方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院康復(fù)科收治的單側(cè)腦卒中后上肢痙攣患者60 例，按數(shù)表法隨機(jī)分為對(duì)照組（局部振動(dòng)治療組）與試驗(yàn)組（刺絡(luò)拔罐聯(lián)合局部振動(dòng)治療組），每組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查，確診為單側(cè)腦卒中；②年齡18～75 歲；③病程1～6 個(gè)月；④無(wú)重要臟器衰竭；⑤無(wú)意識(shí)障礙，可配合查體、康復(fù)治療訓(xùn)練者；⑥改良Ashworth量表評(píng)定（modified Ashworth scale，MAS）分級(jí)，患側(cè)上肢肌張力為1～3 級(jí)者。⑦簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后神志不清及腦卒中后器質(zhì)性精神障礙者；②伴有嚴(yán)重高血壓或重癥糖尿病、重癥肺部感染、冠心病等其他器質(zhì)性病變患者；③失語(yǔ)癥、失用癥、偏盲者；④既往有上肢明顯殘損或殘疾者；⑤ 6 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗痙攣藥物，或注射過(guò)肉毒毒素及手術(shù)等抗痙攣治療者。兩組患者在性別、年齡、病程及卒中性質(zhì)等一般資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：WTCM-KT-2020054）。

表1 兩組腦卒中后上肢痙攣患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)腦血管病防治指南》。確定單側(cè)腦卒中恢復(fù)期（腦卒中后1～6 個(gè)月內(nèi)）的上肢痙攣患者為研究對(duì)象。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)治療方案 所有入組患者均接受常規(guī)內(nèi)科治療，同時(shí)接受包括肢體主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練、上下肢功能訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練等綜合康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 刺絡(luò)拔罐治療 ①取穴：選取患者患側(cè)上肢肱二頭肌肌腹中心，以及患側(cè)前臂屈肌群中觸診最硬處（病理點(diǎn)）。②操作：以上述針刺點(diǎn)為中心進(jìn)行常規(guī)消毒，待表面干燥后，予一次性采血針均勻刺3～5 下（2～4mm 深度），帶無(wú)菌手套輕擠針孔周?chē)?，助瘀血排出，然后使用消毒過(guò)的中等抽氣罐拔吸，出血量達(dá)2ml 后立即取下氣罐（注意隨時(shí)觀察皮膚情況）。每周治療3 次，連續(xù)治療4 周。

1.3.3 局部振動(dòng)療法 患者取坐位或仰臥位，保持患側(cè)上肢呈伸展?fàn)顟B(tài)，局部振動(dòng)器選用深層肌肉振動(dòng)儀（beoka-DMS mini-QL/DMS.K6-A）按摩頭放置于患側(cè)胸小肌、肱二頭肌肌腹、橈側(cè)腕屈肌等屈肌肌肉緊張?zhí)帲诎霃?cm 內(nèi)移動(dòng)，振動(dòng)頻率55Hz，振幅10mm，治療20min，每周5 次，連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療結(jié)束后1 天內(nèi)，由同一名醫(yī)生評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)。①M(fèi)AS 評(píng)定：分0 級(jí)、1 級(jí)、1+級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)和4 級(jí)，等級(jí)越高，代表肢體痙攣程度越嚴(yán)重。②療效標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合MAS 分級(jí)評(píng)定患者療效。治療前后無(wú)任何肌張力變化，提示無(wú)效；肌張力下降1 級(jí)，提示有效；肌張力下降≥2 級(jí)，但未達(dá)到0 級(jí)，提示顯效；肌張力降為0 級(jí)，提示痊愈。總有效率=（痊愈+有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③上肢功能Fugl-Meyer（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)分：總分100 分，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能66 分（包含反射，屈肌、屈肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等9 部分），其評(píng)分與肢體運(yùn)動(dòng)功能成正比。④表面肌電圖：表面肌電分析反饋儀購(gòu)自紹興市聯(lián)合醫(yī)療器械有限公司。檢測(cè)方法：患者仰臥位，電極片分別放置于患側(cè)肱二頭肌肌腹（兩電極間距為2cm，沿肌纖維走行）及肱三頭?。绶迮c肘關(guān)節(jié)中心，上臂中心旁開(kāi)2cm，兩電極間距2cm，沿肌纖維走行），參考電極貼于無(wú)肌肉附著的骨性標(biāo)志處，做勻速被動(dòng)牽伸運(yùn)動(dòng)，分別記錄3 次肱二頭肌和肱三頭肌的積分肌電值（integrated electromyogram，iEMG）取平均值；每次測(cè)量之間休息10s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MAS 分級(jí)比較

治療前，兩組患者的MAS 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療后，兩組患者的MAS 分級(jí)均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；試驗(yàn)組MAS 分級(jí)較對(duì)照組下降更明顯，但兩治療組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。研究提示，兩治療組均能顯著下降MAS 分級(jí)，試驗(yàn)組較對(duì)照組下降趨勢(shì)更優(yōu)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后MAS 分級(jí)比較

2.2 臨床療效比較

治療后，對(duì)照組的治療的總有效率為60%，試驗(yàn)組的總有效率為80%，試驗(yàn)組的療效顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-2.092，=0.036），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后臨床療效評(píng)價(jià)

2.3 上肢功能FMA 比較

治療前，兩組患者的FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性；治療4 周后，兩治療組上肢功能FMA 評(píng)分較治療前均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），同時(shí)試驗(yàn)組上肢功能FMA 評(píng)分較對(duì)照組提高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。治療后兩組均能有效改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，以試驗(yàn)組改善更佳，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后上肢功能FMA 比較

2.4 表面肌電信號(hào)比較

治療前，兩組患者的肱二頭肌、肱三頭肌iEMG值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療后，兩組的肱二頭肌、肱三頭肌iEMG 均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；試驗(yàn)組患者的肱二頭肌iEMG 較對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；試驗(yàn)組肱三頭肌iEMG 較對(duì)照組僅有下降趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后肱二頭肌、肱三頭肌iEMG 值比較

3 討論

痙攣目前最常用的定義是1980 年提出的，痙攣?zhàn)鳛樯线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的組成部分，是以速度依賴(lài)的緊張性牽張反射（肌肉張力），伴隨拉伸反射過(guò)度興奮導(dǎo)致的腱反射亢進(jìn)為表現(xiàn)的一種運(yùn)動(dòng)障礙。上肢痙攣?zhàn)鳛橹酗L(fēng)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。

明·王綸《明醫(yī)雜著·問(wèn)答》：“左手臂攣縮，不能伸舉，手指拳縮，肩背重墜，有似筋牽引作痛……呵欠便牽動(dòng)手足之病”?？梢?jiàn)很早之前，中醫(yī)學(xué)就對(duì)肢體痙攣狀態(tài)有詳細(xì)描述。同時(shí)早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，就有肢體痙攣的病機(jī)、治則等有相關(guān)研究，《靈樞·邪客》曾道：“邪氣惡血，固不得住留,住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也”。說(shuō)明肢體痙攣可能與瘀血阻滯有關(guān)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》岐伯曾曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)”，《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽吩疲骸胺仓尾”叵热テ溲?，《素?wèn)·三部九候論》王冰注：“結(jié)，謂血結(jié)于絡(luò)中也，血去則經(jīng)遂通矣”。提示通過(guò)絡(luò)脈入手，排除瘀血對(duì)治病有效。因此，祛除瘀血、活血通絡(luò)可以作為治療腦卒中后肢體痙攣的主要治療原則。刺絡(luò)拔罐放血法就是通過(guò)病理點(diǎn)刺絡(luò)拔罐的手段，排出絡(luò)脈中的瘀血,使瘀阻的血脈得以通暢，從而達(dá)到活血疏絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈，使痙攣得到改善的效果。

從1960 年開(kāi)始，振動(dòng)療法在治療肌痙攣方面的作用開(kāi)始被廣泛研究，目前的振動(dòng)療法主要分為兩大類(lèi)，包括整體（全身）振動(dòng)療法及局部振動(dòng)療法。振動(dòng)療法改善肌痙攣的作用，可能包含以下機(jī)制：包括在皮質(zhì)和脊髓水平提高皮質(zhì)脊髓興奮性，調(diào)節(jié)牽張反射，激活本體感覺(jué)系統(tǒng)及直接作用于患者肌肉改變肌肉生物力學(xué)等。近年多項(xiàng)研究證明，局部振動(dòng)療法可有效降低卒中患者的肌痙攣。同時(shí)局部振動(dòng)因作用位置局部，不良反應(yīng)小，安全性高，對(duì)患者姿勢(shì)控制要求低，具有操作簡(jiǎn)易及便攜等性能，因此臨床上具有較高依從性。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的MAS 分級(jí)、肱二頭肌iEMG 及肱三頭肌iEMG 較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），上肢功能FMA 評(píng)分較治療前顯著提高，提示兩治療組對(duì)肌張力下降及上肢功能的提高都有不錯(cuò)療效。同時(shí)，試驗(yàn)組在臨床療效、上肢功能FMA 評(píng)分及肱二頭肌iEMG 改善較對(duì)照組更顯著，提示在局部振動(dòng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療對(duì)降肌張力及改善上肢功能更有優(yōu)勢(shì)。MAS 作為目前較常用的檢測(cè)痙攣程度的量表，具有容易掌握、操作簡(jiǎn)單快速等優(yōu)點(diǎn)，亦存在一定主觀性和“天花板效應(yīng)”，因此本研究在此基礎(chǔ)上聯(lián)合了表面肌電圖對(duì)患者的痙攣程度進(jìn)行定量分析。iEMG 為單位時(shí)間內(nèi)參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位的放電總量，研究發(fā)現(xiàn)iEMG 與肌肉痙攣程度具有相關(guān)性，可有效評(píng)價(jià)肌肉痙攣程度。本研究提示兩組的肱二頭肌iEMG 較治療前顯著下降，肱三頭肌iEMG 較治療前稍下降，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)試驗(yàn)組肱二頭肌iEMG 下降較對(duì)照組下降更顯著，兩治療組治療后的肱三頭肌iEMG 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示局部振動(dòng)法及刺絡(luò)拔罐聯(lián)合局部振動(dòng)療法主要作用于屈肌肱二頭肌，同時(shí)因?yàn)榍‰哦^肌、伸肌肱三頭肌iEMG 趨向平衡，使肌痙攣得到緩解。

本研究結(jié)果提示，刺絡(luò)拔罐作為簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法與局部振動(dòng)法相結(jié)合，對(duì)腦卒中后上肢痙攣患者有不錯(cuò)療效，能有效降低患側(cè)上肢肌張力，同時(shí)改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究尚存在不足之處，目前僅為單中心、小樣本的臨床療效觀察,結(jié)果可能存在偏倚，同時(shí)缺乏出院隨訪和遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，有待于進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本臨床療效觀察，配合出院隨訪，進(jìn)一步驗(yàn)證刺絡(luò)拔罐聯(lián)合局部振動(dòng)法對(duì)腦卒中后上肢痙攣治療中的價(jià)值。