張 銘，張娜娜，余 信，周國瓊，魏益群

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，陜西 西安710054；2.陜西省人民醫(yī)院呼吸與危重癥一科，陜西 西安710068)

肺損傷的直接和間接原因都與疾病的發(fā)展有關(guān)，創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)與其他原因引起的ARDS具有明顯不同的性質(zhì)。創(chuàng)傷后ARDS患者年齡越輕并發(fā)癥越少，老年人則相反。然而，ARDS的治療和康復(fù)成本很高，需要增加重癥監(jiān)護(hù)和住院時間，延長機(jī)械通氣時間，因此仍是一個重要的健康問題[1]。盡管不斷努力改善創(chuàng)傷患者的治療，ARDS相關(guān)的病死率傳統(tǒng)上一直很高，是住院期間最常見的并發(fā)癥之一，創(chuàng)傷相關(guān)ARDS的發(fā)生率為6.5%，然而，很難預(yù)測患者發(fā)生ARDS的風(fēng)險[2-3]。創(chuàng)傷是全球面臨的公共衛(wèi)生問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者達(dá)6200萬，整體救治水平仍低于發(fā)達(dá)國家[4-5]。本研究選取2019年1月至2020年8月收治的94例創(chuàng)傷合并ARDS患者作為研究對象，主要針對嚴(yán)重創(chuàng)傷合并ARDS病情惡化進(jìn)展致死亡患者的臨床特點(diǎn)和相關(guān)危險因素的分析，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2020年8月西安市紅會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的創(chuàng)傷合并ARDS患者94例為研究對象，所有患者入院時均ISS評分和NISS評分。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷24 h之內(nèi)入院；②入住ICU≥48 h，且并發(fā)ARDS的患者；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非創(chuàng)傷患者；②超過24 h入住患者；③ICU時間<48 h。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 研究方法 將患者分為非死亡組和死亡組，對兩組患者的臨床資料、病例特點(diǎn)、受傷部位、受傷機(jī)制、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)臨床特點(diǎn)和相關(guān)危險因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)比較非死亡組與死亡組間的分類變量和連續(xù)變量，采用Logistic回歸分析確定ARDS發(fā)展的顯著預(yù)測因子；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料危險因素分析 創(chuàng)傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者共94例，年齡27～83歲，其中≥65歲患者39例(占41.4%)，男性65例(占69.1%)，女性29例(占30.8%)。合并兩種以上基礎(chǔ)疾病患者34例(占36.1%)，發(fā)生休克的患者23例(占24.5%)，大量輸血患者5例(占5.3%)，頭、胸部損傷患者43例(占45.7%)，病情惡化致死亡患者共33例，病死率35.1%。見表1。

表1 兩組患者臨床資料危險因素分析(n=94)

2.2 兩組創(chuàng)傷后ARDS致死的危險因素比較 對以下變量進(jìn)行評估，以確定創(chuàng)傷后ARDS致死的危險因素：年齡、性別、損傷機(jī)制、損傷部位、ISS-NISS、入院時氧合指數(shù)、乳酸、降鈣素原等。結(jié)果顯示：死亡組患者的平均年齡及大于65歲以上患者的比率均明顯高于非死亡組，合并兩種以上基礎(chǔ)疾病患者的比率死亡組高于非死亡組，ARDS的發(fā)展與病死率增加顯著相關(guān)(分別為2.9%和48.1%)。頭、胸部損傷患者共43例，占總?cè)藬?shù)45.7%，明顯高于其他部位的損傷，并且頭、胸部損傷在死亡組的比率也明顯高于非死亡組。死亡組休克和大量輸血的比例明顯升高。所有患者氧合指數(shù)、降鈣素原、乳酸含量在死亡組的比率明顯高于非死亡組。患者性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板值、血糖含量、呼吸機(jī)輔助天數(shù)、住ICU的天數(shù)、APACHEⅡ評分在死亡組和非死亡組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2、3。

表2 兩組患者損傷部位危險因素分析[例(%)]

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查危險因素比較

3 討 論

根據(jù)定義，ARDS是一種綜合征診斷，而不是一種獨(dú)特的病理實(shí)體。因此，ARDS患者在臨床、生理、放射學(xué)和生物學(xué)表型上具有很大的異質(zhì)性。自ARDS最早達(dá)成一致定義以來，這種異質(zhì)性一直被認(rèn)為是有效治療的潛在障礙，但ARDS研究人員和臨床醫(yī)生對其有效性和進(jìn)一步細(xì)化綜合征的最佳方法一直缺乏共識。創(chuàng)傷后ARDS發(fā)生的獨(dú)立危險因素有：大于65歲高齡、頭胸部損傷、多發(fā)長骨骨折、重癥肺炎和膿毒癥等。此外，還有一些其他可能的危險因素，如損傷機(jī)制(鈍性、穿透性)、入院時的白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、合并傷、機(jī)械通氣需求、凝血功能障礙、晚期手術(shù)或其他一些報道中提到的創(chuàng)傷后并發(fā)癥。然而，根據(jù)大規(guī)模隊(duì)列和薈萃分析，這些因素并沒有被廣泛接受[6]。

本文回顧分析西安市紅會醫(yī)院94例創(chuàng)傷合并ARDS患者的臨床資料，其中94例患者中有33例病情惡化進(jìn)展致死亡，對死亡組和非死亡組患者的臨床資料、病例特點(diǎn)、受傷部位、受傷機(jī)制、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行對比分析。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，ARDS是病死率高的危重疾病，死亡組患者的平均年齡及大于65歲以上患者的比率均明顯高于非死亡組，合并兩種以上基礎(chǔ)疾病患者的比率死亡組高于非死亡組，ARDS的發(fā)展與死亡率增加顯著相關(guān)(分別為2.9%和48.1%)。所以，年齡和基礎(chǔ)疾病是創(chuàng)傷合并ARDS病情惡化進(jìn)展致死亡患者的危險因素，這可能與高齡且有基礎(chǔ)疾病的患者身體生理機(jī)能退化，多數(shù)高齡患者肺臟都存在慢性炎癥[6-7]，在遇到重大創(chuàng)傷且并發(fā)ARDS時，病情容易惡化進(jìn)展有關(guān)。

損傷部位統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，創(chuàng)傷后并發(fā)ARDS患者，頭、胸部損傷患者共43例，占總?cè)藬?shù)45.7%，明顯高于其他部位的損傷，并且頭、胸部損傷在死亡組的比率也明顯高于非死亡組。所以，損傷部位是創(chuàng)傷合并ARDS病情惡化進(jìn)展致死亡患者的危險因素，這可能與胸部損傷易導(dǎo)致肺挫傷、肋骨骨折、血、氣胸等有關(guān)，肺挫傷是創(chuàng)傷后ARDS發(fā)展的獨(dú)立危險因素，可導(dǎo)致肺葉損傷、小氣道痙攣和肺泡水腫等；肋骨骨折的患者因?yàn)閯×姨弁矗颊卟桓矣昧粑M(jìn)而影響胸壁活動度，導(dǎo)致患者肺活量下降明顯；血、氣胸可導(dǎo)致肺不張，影響肺通氣量[8-9]。頭顱嚴(yán)重?fù)p傷可致腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦疝形成，兒茶酚胺釋放引起的神經(jīng)源性肺水腫、頻繁的院內(nèi)感染性肺炎[5-8]。

死亡組休克和大量輸血的比例明顯升高。所以，休克和大量輸血是創(chuàng)傷合并ARDS病情惡化進(jìn)展致死亡患者的危險因素。臨床上，創(chuàng)傷合并ARDS患者發(fā)生休克比普通失血性休克更難糾正，一方面要快速擴(kuò)容，另一方還要考慮限制液體入量；盡管輸血仍然是創(chuàng)傷后復(fù)蘇的關(guān)鍵部分，但在急性環(huán)境中大量填充紅細(xì)胞的使用會增加患創(chuàng)傷后ARDS的風(fēng)險，大量異體輸血，會導(dǎo)致大量炎癥因子進(jìn)入體內(nèi)，首先損害的是肺臟，會造成肺部炎癥反應(yīng)，肺泡上皮受到損害、肺部毛細(xì)血管通透性增高滲出增多，患者出現(xiàn)呼吸困難[10-12]。

根據(jù)本研究實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，所有患者氧合指數(shù)、降鈣素原、乳酸含量在死亡組的比率明顯高于非死亡組。所以，這三項(xiàng)指標(biāo)導(dǎo)致創(chuàng)傷患者合并ARDS住院期間病情惡化，是進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡的危險因素，這三項(xiàng)指標(biāo)在臨床上比較容易檢測。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的免疫功能均受到嚴(yán)重?fù)p傷，在ICU住院期間非常容易并發(fā)各類感染，并且多發(fā)傷損傷組織在治療過程中，依然不間斷大量釋放炎性介質(zhì)，很容易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)(SIRS)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膿毒癥[10-12]。臨床上降鈣素原的檢測對于全身細(xì)菌性感染，尤其是在患者膿毒血癥診斷及預(yù)警方面具有較高的敏感性和特異性[13-16]；乳酸含量增加反映了血液灌注水平較低，缺氧程度升高，乳酸含量越高，表明機(jī)體缺血、缺氧越嚴(yán)重。依據(jù)柏林定義，患者入院及住院過程中氧合指數(shù)越低，并發(fā)ARDS癥狀越嚴(yán)重，呼吸功能障礙導(dǎo)致的患者住院期間病死率越高[12-16]。隨著臨床醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始注重尋找快捷、簡便的血清學(xué)指標(biāo)作為研究目標(biāo)，觀察其與ARDS預(yù)后的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)血清血管內(nèi)皮鈣黏蛋白(Vascularendothelialcadherin,VE-Cad)、血管生成素2(Angiopoietin,Ang-2)等與ARDS嚴(yán)重程度正相關(guān)，具有獨(dú)立診斷預(yù)后價值[15-17]。

創(chuàng)傷性損傷產(chǎn)生過多的促炎介質(zhì)，隨后激活或招募免疫細(xì)胞進(jìn)入靶器官，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)中的白細(xì)胞增多。由于全血細(xì)胞計(jì)數(shù)是急診創(chuàng)傷患者最早獲得的檢測之一，白細(xì)胞水平可以作為一種容易獲得的嚴(yán)重?fù)p傷標(biāo)記，入院時WBC計(jì)數(shù)(≥16000個/mm3)是創(chuàng)傷后ARDS發(fā)生的危險因素，敏感性和特異性分別為75.3%和71.6%。但是，研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)ARDS中是否存在未觀察到的亞表型，對ARDS患者的臨床和蛋白生物標(biāo)志物數(shù)據(jù)進(jìn)行潛在分類分析，發(fā)現(xiàn)了兩種不同且一致的亞表型。1個亞表型，約占ARDS患者的30%，具有較高的血漿炎癥因子濃度，較低的血漿凝血因子蛋白C和碳酸氫鹽濃度，較高的休克發(fā)生率，與炎癥標(biāo)志物較低的亞表現(xiàn)型患者相比，臨床結(jié)果始終較差。同樣，血漿蛋白生物標(biāo)志物數(shù)據(jù)的聚類分析鑒定出兩種不同的ARDS亞表型，稱為反應(yīng)性和非炎癥性，反應(yīng)性亞表現(xiàn)型有較差的臨床結(jié)果。這兩種不同的方法如何識別ARDS的亞表型，或者如何與膿毒癥的轉(zhuǎn)錄組學(xué)亞表型相對應(yīng)，目前還不清楚。本研究提示患者性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板值、血糖含量、呼吸機(jī)輔助天數(shù)、住ICU的天數(shù)、APACHEⅡ評分在死亡組和非死亡組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究是單中心研究、樣本量有限等因素有關(guān)。APACHEⅡ評分一直被作為創(chuàng)傷患者預(yù)后評估的重要指標(biāo)，但APACHEⅡ評分對重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后評估僅僅局限于疾病早期階段，重癥創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜多變，APACHEⅡ評分并不能說明疾病中后期的真實(shí)變化趨勢[18-19]。

綜上所述，我們在創(chuàng)傷性ARDS中，根據(jù)特定的高危險因素有可能盡早識別出風(fēng)險患者，盡早采取相應(yīng)的治療策略，廣泛的采用機(jī)械通氣和限制液體入量，提前避免病情出現(xiàn)惡化，以減輕具有可識別危險因素的創(chuàng)傷患者群體中ARDS的發(fā)展，從而降低患者病死率，提高患者的生存率。