吳佳煙 歐建平

胚胎移植是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）最后的技術(shù)環(huán)節(jié)，是影響IVF-ET 成功率的直接因素之一。隨著IVF-ET 的廣泛實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累，胚胎移植已受到業(yè)界重視并進(jìn)行了多方面研究，有效地促進(jìn)了人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展。業(yè)已認(rèn)識(shí)，重視胚胎移植環(huán)節(jié)，優(yōu)化移植過程有助于提高IVF-ET 的成功率。本文主要就胚胎移植過程中的技術(shù)方法以及臨床技巧進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)師深入認(rèn)識(shí)胚胎移植與IVF-ET 成功率的相互關(guān)系提供參考。

一、胚胎移植的輔助用藥及技術(shù)方法

1. 輔助療法及用藥

1.1 中醫(yī)輔助療法

近年來中醫(yī)輔助療法如針灸、經(jīng)皮穴位電刺激和中藥在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用備受關(guān)注，理論上被認(rèn)為可以改善妊娠結(jié)局，但其作用機(jī)制很大程度上尚未明確。目前關(guān)于經(jīng)皮穴位電刺激以及中藥調(diào)理在輔助生殖領(lǐng)域應(yīng)用的文獻(xiàn)有限，沒有足夠的證據(jù)支持或者反對(duì)其在IVF-ET 中的作用。針灸作為中醫(yī)的重要傳承，最初被寄予厚望，多位學(xué)者對(duì)針灸療法對(duì)IVF-ET 的妊娠結(jié)局進(jìn)行了相關(guān)研究，然而綜合研究結(jié)論提示，移植前針灸似乎與改善妊娠結(jié)局無關(guān)，并沒有證據(jù)支持其能夠提高活產(chǎn)率以及持續(xù)妊娠率。

1.2 宮縮抑制劑

鑒于子宮收縮頻率與妊娠結(jié)局之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。理論上通過藥物抑制子宮收縮可以提高胚胎著床率。常見的宮縮抑制劑包括孕激素、硫酸鎂、鈣通道阻滯劑、β 受體激動(dòng)劑、縮宮素受體拮抗劑以及前列腺素合成酶抑制劑，其中孕激素為抑制宮縮的基礎(chǔ)藥物。目前大部分研究主張?jiān)谌÷押箝_始進(jìn)行黃體支持，給藥途徑包括口服、肌內(nèi)注射、陰道用藥等，不同給藥途徑有效性差異不明顯，可根據(jù)患者實(shí)際情況，結(jié)合成本及患者偏好制定用藥方案。

阿托西班是一種具有高度特異性的縮宮素受體拮抗劑。在2007 年P(guān)ierzynski 報(bào)道了首例反復(fù)種植失敗患者在接受阿托西班治療后獲得良好妊娠結(jié)局后，研究者陸續(xù)對(duì)阿托西班在胚胎移植中的應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)研究。盡管有一項(xiàng)研究否認(rèn)了阿托西班的臨床益處，但對(duì)于反復(fù)種植失敗以及子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者，多數(shù)研究提示阿托西班在提高種植率、臨床妊娠率和降低流產(chǎn)率方面表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，這可能與其抑制內(nèi)膜前列腺素F2α 合成以及擴(kuò)張內(nèi)膜血管、增加內(nèi)膜血供有關(guān)。雖然阿托西班在生殖領(lǐng)域中的應(yīng)用很有潛力，但仍需涵蓋更多臨床數(shù)據(jù)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)其在輔助生殖技術(shù)中的臨床價(jià)值，同時(shí)考慮其價(jià)格較高，暫未在臨床廣泛應(yīng)用。新型口服縮宮素受體抑制劑諾拉西班為臨床治療提供了更多的選擇，目前已在歐洲完成了2 項(xiàng)Ⅲ期臨床研究。諾拉西班在抑制子宮收縮、提高胚胎種植率和臨床妊娠率方面可能有積極作用，后續(xù)尚需更多的臨床研究數(shù)據(jù)對(duì)其效果進(jìn)行驗(yàn)證。

1.3 抗菌藥物

考慮胚胎移植屬于侵入性宮腔操作，操作時(shí)宮頸細(xì)菌定植的增加與輔助生殖成功率的降低有一定的關(guān)系。由這一點(diǎn)看來，移植前預(yù)防性使用抗菌藥物似乎存在一定的合理性。Brook 等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)350 例擬進(jìn)行胚胎移植的患者在移植前一日和當(dāng)日隨機(jī)接受預(yù)防性抗菌藥物或不使用抗菌藥物，結(jié)果提示，雖然抗菌藥物降低了導(dǎo)管污染率，但2 組患者的臨床妊娠率比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于上述結(jié)果以及文獻(xiàn)中缺乏其他證據(jù)支持胚胎移植時(shí)需要預(yù)防性使用抗菌藥物，因此不建議在胚胎移植前常規(guī)使用抗菌藥物。

1.4 麻醉和鎮(zhèn)痛

目前并沒有足夠的證據(jù)表明麻醉可以改善移植后妊娠結(jié)局，同時(shí)出于麻醉風(fēng)險(xiǎn)的考慮，經(jīng)宮頸移植圍術(shù)期不建議進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛。

2. 模擬移植

成功的胚胎移植應(yīng)該是簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的，模擬移植可為減少困難移植提供更好的準(zhǔn)備。模擬移植的時(shí)機(jī)可以在卵巢刺激前、取卵時(shí)或者正式移植前。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行模擬移植，有助于了解移植是否容易、子宮的解剖形態(tài)是否正常、是否需要借助器械等以及預(yù)測(cè)潛在的困難，為后期真正的移植提供參考。然而由于子宮的可活動(dòng)性，并不能完全保證模擬移植的準(zhǔn)確性。Henne 等通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，子宮的長度和位置會(huì)隨著卵巢刺激而改變，卵巢刺激前進(jìn)行模擬移植時(shí)患者子宮為后傾位，在實(shí)際移植時(shí)常轉(zhuǎn)變?yōu)榍皟A位，這可能與超排卵時(shí)位于子宮直腸窩增大的卵巢將子宮推向前傾位有關(guān)。

3. 超聲引導(dǎo)

臨床醫(yī)師常規(guī)在經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植，有證據(jù)表明超聲引導(dǎo)相比于臨床觸摸的方法可以提高持續(xù)妊娠率、臨床妊娠率以及活產(chǎn)率。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行IVF-ET 可減少困難移植，改善妊娠結(jié)局，主要體現(xiàn)在：①胚胎移植的可視化，清晰顯示子宮形態(tài)、內(nèi)膜、宮頸-宮體角度、移植管位置，使得臨床醫(yī)師可以通過直觀的超聲影像觀察到置管以及胚胎移植的全過程；②精準(zhǔn)定位移植管尖端的位置，將胚胎放置于子宮腔合適的位置；③避免移植管接觸宮底誘發(fā)宮縮和切割內(nèi)膜造成內(nèi)膜損傷。

據(jù)有限的研究資料表明，與常規(guī)的經(jīng)腹超聲引導(dǎo)相比，經(jīng)陰道超聲（TVUS）引導(dǎo)下胚胎移植的應(yīng)用一方面可以減輕患者膀胱擴(kuò)張的不適感，也不需要其他醫(yī)師輔助超聲引導(dǎo)；另一方面對(duì)于部分肥胖的子宮后位患者，TVUS 的可視化程度更高，成像更清晰，但兩者的妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，絕大多數(shù)生殖醫(yī)學(xué)中心常規(guī)在二維超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植。隨著科技的進(jìn)步，三維超聲也逐漸進(jìn)入人們的視野。三維超聲通過顯示子宮冠狀面內(nèi)導(dǎo)管尖端的位置，使其位于內(nèi)膜腔中心。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了二維和三維超聲引導(dǎo)下IVF-ET 的臨床妊娠率，結(jié)果提示兩者妊娠結(jié)局相近。盡管三維超聲作為一種現(xiàn)代化程序的標(biāo)志，但目前并不推薦將其作為改善妊娠結(jié)局的策略。

4. 軟性移植管移植

使用軟性移植管進(jìn)行胚胎移植有利于提高臨床妊娠率，是胚胎移植的首選。移植管應(yīng)該是足夠柔軟以避免宮頸內(nèi)口和內(nèi)膜損傷，同時(shí)又足夠柔韌，能沿著自然輪廓進(jìn)入宮腔。硬性移植管在困難移植時(shí)更利于放置，但同時(shí)也增加了出血以及內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。軟性移植管比硬性移植管對(duì)宮頸和內(nèi)膜的損傷更少。目前臨床上常用的軟性移植管有Cook 管、Wallace 管。在移植過程中，根據(jù)超聲顯示的宮頸角度，將移植外管彎曲成一定弧度，沿宮頸管平穩(wěn)輕柔地置入，可避免刺激宮頸及損傷子宮內(nèi)膜，減少困難移植以及降低出血的發(fā)生率，提高種植率以及臨床妊娠率。軟性移植管移植在遇到困難移植的情況下，可以采用導(dǎo)芯法，即使用外鞘套上導(dǎo)芯后調(diào)整導(dǎo)管角度，進(jìn)入子宮頸內(nèi)口后退出導(dǎo)芯，當(dāng)移植軟管順利進(jìn)入宮腔后，外鞘退出宮頸內(nèi)口，盡量縮短其在宮頸內(nèi)口的停留時(shí)間。

5. 經(jīng)子宮肌層移植

對(duì)于少數(shù)嚴(yán)重宮頸狹窄以及其他宮頸解剖異常、反復(fù)移植操作失敗的患者而言，可以嘗試經(jīng)陰道-子宮肌層移植?；颊咴阪?zhèn)痛的狀態(tài)下經(jīng)陰道超聲探頭引導(dǎo)，將特制探針放在探頭的穿刺架上，穿過子宮肌層進(jìn)入內(nèi)膜腔，拔出探針，裝有胚胎的移植管通過穿刺針注入胚胎?，F(xiàn)已有足夠證據(jù)證明經(jīng)子宮肌層移植的方法是安全有效的。

二、胚胎移植的操作技巧

1. 動(dòng)作輕柔

從窺陰器的放置到宮頸黏液的清理，再到移植管的插入和取出，整個(gè)過程應(yīng)該保持動(dòng)作輕柔、平穩(wěn)。對(duì)宮頸和宮底的機(jī)械刺激會(huì)誘發(fā)機(jī)體釋放前列腺素及催產(chǎn)素，引起子宮收縮，從而降低臨床妊娠率。因此，在非必須情況下應(yīng)避免額外器械如宮頸鉗的使用，同時(shí)應(yīng)避免粗暴動(dòng)作。

2. 膀胱的充盈

術(shù)前指導(dǎo)患者飲水保持適度的膀胱充盈，一方面有利于超聲引導(dǎo)下的清晰成像，另一方面在重力作用下充盈的膀胱可以減小子宮前傾前屈的程度，有利于移植管的放置。過度充盈的膀胱會(huì)增加患者不適感，增加術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)膀胱的過度充盈被證明與子宮收縮有關(guān)。當(dāng)膀胱充盈不足時(shí)，超聲成像模糊的可能性增大，臨床上無法清晰判斷移植外管的位置，無法了解胚胎推注后的情況。對(duì)于不同的患者，憋尿程度的要求也不同，體型偏瘦的患者少量憋尿即可達(dá)到良好的成像效果，而對(duì)于腹部脂肪較厚的患者則需要較大的膀胱充盈度。同時(shí)，與前位子宮者相比，后位子宮者少量憋尿即可。膀胱適度的充盈無法進(jìn)行定量分析，只要能夠在腹部超聲下展示清晰的宮腔內(nèi)膜線而患者無痛苦難忍狀況發(fā)生，即為合適的膀胱充盈度。膀胱充盈程度僅與超聲成像清晰度有關(guān)，并不影響妊娠結(jié)局。

3. 清除宮頸黏液

胚胎移植前使用無菌大棉簽蘸取培養(yǎng)液或者生理鹽水清潔宮頸，使用細(xì)棉簽輕柔地拭去宮頸內(nèi)肉眼可見的黏液，有助于胚胎移植的順利進(jìn)行以及提高臨床妊娠率。宮頸定植的微生物在導(dǎo)管置入時(shí)可能會(huì)被帶入宮腔，對(duì)妊娠結(jié)局造成影響。同時(shí)，宮頸黏液性狀黏稠，移植管通過宮頸內(nèi)口時(shí)，尖端容易被黏液阻塞，使胚胎推注至宮腔受阻。另外，推送胚胎后移植管撤離宮腔時(shí)，黏液也可能將胚胎帶出，造成胚胎丟失或者胚胎殘留移植管內(nèi)。因此胚胎移植前的宮頸清潔非常重要?？紤]到消毒液對(duì)胚胎的毒性作用，一般不主張使用消毒液進(jìn)行陰道以及宮頸的消毒。臨床上清除宮頸黏液時(shí)，再次強(qiáng)調(diào)手法要輕柔，避免宮頸出血，尤其是宮頸糜爛的患者。過度用力地清除可能會(huì)誘發(fā)宮縮，影響IVF-ET 后的妊娠結(jié)局。

4. 調(diào)整角度

保證移植管順利進(jìn)入宮頸內(nèi)口是移植過程中關(guān)鍵的一步，實(shí)際操作時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到一些困難，這時(shí)就需要臨床醫(yī)師的操作技巧。當(dāng)模擬移植提示子宮呈一定角度的前傾或者后傾時(shí)，一方面可以操縱窺陰器調(diào)整陰道和子宮縱軸的角度，另一方面前傾位子宮可以通過保持膀胱充盈的方法幫助宮體-宮頸角度變直。當(dāng)超聲提示子宮呈一定角度的前屈或者后屈時(shí)，移植前可以將移植管彎曲成一個(gè)適當(dāng)?shù)慕嵌龋瑥暮线m的方向小心置入。如果仍無法糾正，導(dǎo)管進(jìn)入困難，必要時(shí)可使用硬導(dǎo)芯或者額外器械。

5. 胚胎放置

移植外管順利通過宮頸內(nèi)口后，胚胎學(xué)家將裝載有胚胎和連接注射器的內(nèi)芯遞給臨床醫(yī)師。目前一般采用移植液-空氣-胚胎-空氣-移植液或者移植液-空氣-移植液（含胚胎）的裝載方式，移植液總量不宜過多也不宜過少，20 μL 已足夠。當(dāng)移植液> 60 μL 容易將胚胎沖出子宮排出陰道，而移植液< 10 μL 時(shí)對(duì)種植率有負(fù)面影響。

導(dǎo)管尖端距離宮底的位置與妊娠結(jié)局的關(guān)系也一直被研究，通常建議將導(dǎo)管尖端置于宮腔的上部或者中部，遠(yuǎn)離宮底 > 1 cm，適當(dāng)?shù)囊浦采疃瓤稍黾又猜?、臨床妊娠率和活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率。近年來，更多的研究評(píng)估胚胎推注后在宮腔的位置，臨床上將氣泡反光點(diǎn)作為胚胎的代替定位，雖然氣泡在宮腔內(nèi)的位置不能提前預(yù)測(cè)，但是有助預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。目前大多數(shù)的研究表明，胚胎沉積位置靠近宮底時(shí)，能獲得更高的臨床妊娠率。也有學(xué)者提出不同意見，Saravelos 等通過三維超聲評(píng)估移植后1、5、60 min 胚胎反光點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)情況，大多數(shù)胚胎反光點(diǎn)在移植后的60 min內(nèi)經(jīng)歷了明顯的遷移，該研究認(rèn)為妊娠率與胚胎沉積的最終位置有關(guān)。這一結(jié)果給筆者帶來了思考，若胚胎置入宮腔后出現(xiàn)明顯的遷移，可能使對(duì)導(dǎo)管尖端位置或胚胎移植時(shí)氣泡位置的初步測(cè)量評(píng)估變得多余，這尚需更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究探討。

超聲引導(dǎo)下確定好導(dǎo)管在宮腔內(nèi)的位置后，應(yīng)緩慢、平穩(wěn)地推注胚胎，推注結(jié)束后，保持注射器活塞的壓力直至移植管慢慢完全從子宮撤出，外鞘和內(nèi)芯應(yīng)在同一時(shí)間后退及移出，避免活塞效應(yīng)。移植后立即拔出移植管與停留30 s 后再拔出的妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。移植管退出后交由胚胎學(xué)家檢查，若發(fā)現(xiàn)胚胎殘留，應(yīng)立即重新裝載并再次移植，此操作并不影響妊娠結(jié)局。

胚胎暴露于外界環(huán)境容易受到損害，因此整個(gè)移植過程中應(yīng)盡量減少從裝胚到放胚的時(shí)間。胚胎在移植管中停留的時(shí)間越長，妊娠率和種植率就越低。當(dāng)胚胎停留時(shí)間達(dá)120 s 時(shí)，妊娠率和種植率急劇下降，建議盡可能縮短移植的時(shí)間。然而，在優(yōu)質(zhì)胚胎的移植周期中，胚胎移植的速度似乎并不影響妊娠結(jié)局。胚胎裝載時(shí)間與妊娠結(jié)局的相關(guān)性還需更多的臨床研究驗(yàn)證。

三、移植后的影響因素

1. 移植后休息

移植后的臥床休息不是必要的。以往通常建議胚胎移植后臥床休息較長的時(shí)間，認(rèn)為減少活動(dòng)可以使胚胎更好地停留在宮腔內(nèi)。實(shí)際上，胚胎移植后臥床休息相比于立即離床活動(dòng)，并沒有獲得好處。甚至，移植前后的性生活也并不影響妊娠率。相反，長時(shí)間的臥床休息可能會(huì)增加患者心理壓力，產(chǎn)生焦慮等不良情緒。

2. 心理因素

不良情緒同樣也可能影響移植的妊娠結(jié)局。助孕患者長期受不孕的困擾，承受來自家庭、社會(huì)的壓力，妊娠期望迫切，大部分患者存在不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，這種不良情緒在移植后的等待期更甚。焦慮、抑郁等不良情緒還會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致子宮收縮，從而影響妊娠結(jié)局。對(duì)于助孕患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，消除患者恐懼心理，術(shù)后加強(qiáng)與患者的溝通聯(lián)系，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)。

四、小 結(jié)

綜上所述，胚胎移植作為IVF-ET 最后且關(guān)鍵的步驟，各個(gè)環(huán)節(jié)及操作細(xì)節(jié)都不容忽視。提高胚胎移植的技術(shù)、掌握移植技巧、制定規(guī)范化的操作流程，有助改善妊娠結(jié)局。盡管目前已經(jīng)有了初步的操作指南，但部分環(huán)節(jié)尚無統(tǒng)一的定論，仍需要更多設(shè)計(jì)良好的臨床研究提供證據(jù)支持。期望未來在臨床醫(yī)師以及胚胎學(xué)家們的共同努力下，不斷優(yōu)化移植技術(shù)，提高臨床妊娠率，為廣大需助孕的患者帶來福音。