王小軍 虎維東 劉華 劉玉霞 趙鳳輝

患者,男，43歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣短4個(gè)月”于2018年9月25日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸腔穿刺抽液體檢查結(jié)果提示為滲出液，臨床診斷結(jié)核性胸膜炎可能，診斷性抗結(jié)核治療(異煙肼300 mg每日1次口服、利福平450 mg每日1次口服、吡嗪酰胺500 mg每日3次口服)3個(gè)月，但胸腔積液仍反復(fù)出現(xiàn)，為求進(jìn)一步診治來我院，以“胸腔積液待查”收入院。既往身體健康。體格檢查：左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，右下肺呼吸音減低甚至消失。血清腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元烯醇化酶、胃泌素釋放肽前體及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原均正常。結(jié)核抗體陰性。紅細(xì)胞沉降率、血液總蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶、葡萄糖、C反應(yīng)蛋白及血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶均正常。T淋巴細(xì)胞亞群：CD3+T淋巴細(xì)胞:395個(gè)/μl(690～2 540個(gè)/μl，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，CD4+T淋巴細(xì)胞:151個(gè)/μl(414～1 590個(gè)/μl),CD8+T淋巴細(xì)胞：244個(gè)/μl(190～1 140個(gè)/μl)。胸腔積液檢驗(yàn)結(jié)果提示：黃色，RBC計(jì)數(shù)2 520個(gè)/mm3,WBC計(jì)數(shù)1 440個(gè)/mm3,淋巴細(xì)胞百分比86%，中性粒細(xì)胞百分比12%；李凡他實(shí)驗(yàn)：弱陽性；葡萄糖：5.21 mmol/L，總蛋白44.90 g/L，白蛋白31.60 g/L，乳酸脫氫酶：153.0 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)：24 U/L。胸部CT檢查結(jié)果：右側(cè)中等量胸腔積液，左肺上葉舌段及右側(cè)葉間胸膜下多發(fā)小結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)增大(圖1A、B)。內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果：壁層、臟層及膈胸膜上多發(fā)分布、大小不等的結(jié)節(jié)樣新生物，新生物周圍的胸膜輕度充血、水腫，未見明顯的血管穿行，胸膜粘連不明顯(圖2)。電子支氣管鏡檢查結(jié)果：氣管-左/右支氣管內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣新生物改變(圖3)。頸部超聲檢查結(jié)果:左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)明顯增大(圖4)。為排除肺結(jié)核、肺腫瘤及其他病變，行內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢和電子支氣管鏡下氣管黏膜病變活檢結(jié)果均提示為非干酪樣肉芽腫性病變，真菌免疫熒光染色、抗酸染色結(jié)果均為陰性。鎖骨上淋巴結(jié)活檢結(jié)果亦提示為非干酪樣肉芽腫性病變。結(jié)合病史、影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果，診斷為結(jié)節(jié)病2期伴胸膜肺結(jié)節(jié)病(PPS)。給予患者強(qiáng)的松40 mg每日1次口服治療，治療2周后復(fù)查胸腔超聲未見胸腔積液，臨床癥狀消失。繼續(xù)治療2個(gè)月后復(fù)查胸部CT結(jié)果：左肺上葉舌段及右側(cè)葉間胸膜下小結(jié)節(jié)較前減少，縱隔增大淋巴結(jié)較前縮小，胸腔積液消失(圖1C、D)。強(qiáng)的松按照每2周減量5 mg的治療方案逐漸減量至每日10 mg維持治療，治療6個(gè)月后復(fù)查胸部CT結(jié)果：基本正常。隨后繼續(xù)門診隨訪10個(gè)月無復(fù)發(fā)。

討 論

結(jié)節(jié)病是一種病因未明的非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞樣肉芽腫性疾病[1-2]，可累及全身多器官，以肺、縱隔淋巴結(jié)最為常見,胸膜病變?cè)谂R床中較少見[3]。為更好地理解結(jié)節(jié)病胸膜受累情況，有學(xué)者提出“PPS”的概念[4]，其表現(xiàn)形式包括胸膜肥厚、胸膜結(jié)節(jié)、胸腔積液、氣胸、乳糜胸及血胸，其中以胸腔肥厚最為常見，以胸腔積液為臨床表現(xiàn)的病例較少見,上述表現(xiàn)可獨(dú)立或同時(shí)出現(xiàn)[5-6]。PPS多為咳嗽、氣短、乏力等非特異性的臨床表現(xiàn)，符合胸腔積液引起的不適表現(xiàn)，少部分患者具有低熱、胸痛表現(xiàn)。男、女發(fā)病無明顯差異，多為中青年患者。

圖1 患者胸部CT檢查結(jié)果(1A、1B：治療前；1C、1D：治療2個(gè)月后；A、C：肺窗；B、D：縱隔窗)

圖2 患者內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果：壁層、臟層及膈胸膜上多發(fā)分布、大小不等的結(jié)節(jié)樣新生物(如箭頭所示) 圖3 患者電子支氣管鏡檢查結(jié)果：氣管-左/右支氣管內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣新生物改變(如箭頭所示) 圖4 患者頸部超聲檢查結(jié)果:左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)明顯增大(如箭頭所示)

本例PPS患者以胸腔積液為主要臨床特征，依靠?jī)?nèi)科胸腔鏡確診，氣短是其主要癥狀?；仡櫦韧墨I(xiàn)報(bào)道[5,7]，參照Light標(biāo)準(zhǔn)，PPS的胸腔積液多為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，ADA不升高(<30 U/L)。本例患者的胸腔積液檢驗(yàn)結(jié)果符合上述特點(diǎn)。PPS臨床上常不易與結(jié)核性胸膜炎、惡性胸膜病變相鑒別，采用內(nèi)科胸腔鏡觀察胸膜的病變和胸膜活檢具有較高的臨床價(jià)值[8]。結(jié)核性胸膜炎在內(nèi)科胸腔鏡下多表現(xiàn)為：壁層胸膜及膈胸膜白色或淡黃色小結(jié)節(jié)、胸膜肥厚、廣泛水腫、粘連及潰瘍樣改變，以肥厚、結(jié)節(jié)、粘連病變最為多見[5,9]。惡性胸膜病變因其病因不同而略有差異，內(nèi)科胸腔鏡下多表現(xiàn)為腫塊/結(jié)節(jié)、充血水腫、粘連、斑片狀及潰瘍樣改變，病變以臟層胸膜為多見，腫塊及結(jié)節(jié)較結(jié)核性胸膜炎大、顯著且大小不均一，而結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚、粘連更為多見[10]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，PPS胸腔鏡下表現(xiàn)為壁層、臟層及膈胸膜上多發(fā)分布的灰白色、大小不等的結(jié)節(jié)樣病變，結(jié)節(jié)周圍的胸膜輕度充血、水腫，血管增生不明顯，未見明顯的胸膜粘連，內(nèi)科胸腔鏡下改變具有一定的特異性,可供臨床鑒別與診斷[5,10]。本例患者的內(nèi)科胸腔鏡下改變基本符合既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果。結(jié)合內(nèi)科胸腔鏡在胸膜及肺部疾病中具有很大的臨床診斷價(jià)值，同時(shí)其安全可靠[11-12]，因此，內(nèi)科胸腔鏡在PPS中具有可靠的診斷價(jià)值，應(yīng)該積極使用，可作為首選的診療手段。但目前PPS的文獻(xiàn)報(bào)道樣本量均較小，多以病例報(bào)告的形式闡述其臨床特征及治療方案，現(xiàn)有臨床資料尚不能全面反映內(nèi)科胸腔鏡下PPS的全貌，開展大樣本的臨床研究可進(jìn)一步認(rèn)識(shí)本病。

張新紅等[13]的報(bào)道中曾行4例胸膜活檢但獲得非干酪壞死性肉芽腫病理結(jié)果的僅有1例，其余3例均未發(fā)現(xiàn)典型的非干酪壞死性肉芽腫病變特征，最終結(jié)合臨床資料診斷為結(jié)節(jié)病，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)。內(nèi)科胸腔鏡具有直觀病灶、取材陽性率高的優(yōu)勢(shì)，可為PPS的診斷提供直接證據(jù)。同時(shí)，結(jié)節(jié)病累及胸膜時(shí)大部分存在氣管-支氣管、縱隔淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)病變。因此，多樣本來源的取材獲得病理學(xué)依據(jù)可減少疾病的誤診率，縮小診療范圍。

綜上，因PPS患者的胸腔積液為滲出液、以淋巴細(xì)胞為主，同時(shí)反復(fù)胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)未找到腫瘤細(xì)胞，結(jié)合非特異的臨床表現(xiàn)，臨床診斷結(jié)核性胸膜炎病例實(shí)屬不少，且部分患者獲得了一定程度的緩解。分析原因如下：(1)結(jié)節(jié)病具有一定程度的自限性，可自行緩解；(2)治療結(jié)核性胸膜炎過程中糖皮質(zhì)激素的使用；(3)胸膜活檢少及非直視下取材困難；(4)病理診斷的困難，結(jié)核病的病理改變?cè)谝欢ǔ潭壬虾茈y與結(jié)節(jié)病相鑒別，尤其是結(jié)核病灶中缺乏典型的干酪樣病理改變時(shí)。因此，在臨床工作中胸膜的直視活檢非常重要，獲得直接依據(jù)可縮短診療時(shí)間并減少誤診概率，同時(shí)，鑒于結(jié)節(jié)病的不典型特征和多系統(tǒng)累及，多樣本來源的取材也很重要。本病例的優(yōu)勢(shì)在于：(1)內(nèi)科胸腔鏡檢查獲得了胸腔鏡下直接依據(jù)；(2)同時(shí)行電子支氣管鏡及鎖骨上淋巴結(jié)活檢，進(jìn)一步佐證了胸腔鏡下的臨床診斷。但總而言之，目前PPS相關(guān)病例研究較少，無法全面反映胸腔鏡下PPS的特征，尤其是缺乏高質(zhì)量、大樣本的臨床病例隊(duì)列研究。因此，未來有必要進(jìn)行胸腔鏡下PPS特征的多中心、高質(zhì)量隊(duì)列研究。