董 娜

(唐山協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000)

牙齦退縮是一種較為常見的口腔疾病，會(huì)影響患者的牙齒美觀以及造成牙齒敏感，這是患者就診的主要原因，傳統(tǒng)的治療方法是通過膜齦手術(shù)進(jìn)行治療；但是采用這種治療方法有在取瓣范圍有限、手術(shù)操作復(fù)雜的問題，因此該治療方法無法在臨床應(yīng)用領(lǐng)域廣泛的推廣應(yīng)用。富血小板纖維蛋白(PRF)富含白細(xì)胞和血小板，其獲得方法主要是離心血液獲得，是一種天然的纖維蛋白生物材料。它可以調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子，具有纖維蛋白支架作用。富血小板纖維蛋白是一種生理聚合物，能夠有效引導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖直至其表面，所以其在多種類型的黏膜損傷和表皮損傷中應(yīng)用十分廣泛，此外富血小板纖維蛋白還十分有利于微血管的生長(zhǎng)，有效促進(jìn)骨和牙周組織的再生長(zhǎng)，還可以顯著促進(jìn)傷口的愈合。這里選取了50顆患有牙齦退縮的患牙，采用富血小板纖維蛋白進(jìn)行了治療，最后取得了較為滿意的臨床效果，證明富血小板纖維蛋白在牙齦退縮的治療中具有較高的臨床價(jià)值；圖1 為生理性牙齦退縮圖例。

圖1 生理性牙齦退縮Fig.1 Physiological gingival recession

1 富血小板纖維蛋白簡(jiǎn)介

1.1 發(fā)展過程

纖維蛋白，血漿中纖維蛋白原分子的活化即為纖維蛋白，在凝血中對(duì)血小板聚集起著決定性作用的就是纖維蛋白。纖維蛋白會(huì)參與到所有的凝結(jié)反應(yīng)中，并起著決定性作用。

血小板凝聚物，血小板凝聚物是輸血的標(biāo)準(zhǔn)，也稱為富血小板纖維蛋白，一般每單元還有0.5×10血小板。Whitman等是最早提出血小板凝聚物可用于改善愈合的，其中含有豐富的生長(zhǎng)因子，如TGFβ-1，PDGF-AB，VEGF等，這些生長(zhǎng)因子都可以刺激細(xì)胞的增殖，血管再生和基質(zhì)重建。第2代血小板凝聚物PRF，不用進(jìn)行任何生化處理，就能夠在自然條件下發(fā)生凝結(jié)反應(yīng)；此外它的制備方法也十分簡(jiǎn)單，在制備過程中不需要添加任何如氯化鈣、抗凝劑或凝血酶等物質(zhì)。富血小板纖維蛋白(PRF)是一種密實(shí)的含有生物力學(xué)成分的生物學(xué)材料，同時(shí)也是一種高密度纖維蛋白聚凝塊，在臨床醫(yī)學(xué)中可以作為一種生物愈合基質(zhì)，能夠很好地支持白細(xì)胞的釋放和細(xì)胞遷移，體現(xiàn)了其潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值；富血小板纖維蛋白的提取如圖2所示。富血小板纖維蛋白源于自體，能夠有效避免病毒的交叉感染，但是因?yàn)橹苽涑杀竞蛷?fù)雜性其應(yīng)用范圍還是受到了一定限制。

圖2 富血小板纖維蛋白的提取Fig.2 Extraction of platelet rich fibrin

血小板凝聚物可以分為4類，根據(jù)其所含有的纖維蛋白和白細(xì)胞含量不同可以分為：富白細(xì)胞-血小板血漿(L-PRP)、富血小板血漿(P-PRP)、富白細(xì)胞-血小板纖維蛋白(L-PRF)和單純血小板纖維蛋白(P-PRF)；富血小板纖維蛋白主要成分如圖4所示。

圖3 富血小板纖維蛋白主要成分Fig.3 Main components of platelet rich fibrin

1.2 生物學(xué)特性

富血小板纖維蛋白中含有來自于自體的生長(zhǎng)因子和白細(xì)胞，在組織再生工程中被廣泛的應(yīng)用。相關(guān)研究表明，α-顆粒等特定的分泌顆粒大量的存在于血小板中，其中包含了許多生長(zhǎng)因子，TGF-β、PDGF-AB、VECF、bFGF、IGF等生長(zhǎng)因子都與牙周組織的再生相關(guān)，TGF-β和PDGF-AB是其中數(shù)量最多，也最為重要的生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子既可以刺激形成膠原，也可以有效促進(jìn)軟組織的愈合，進(jìn)而促進(jìn)愈合組織的改建以，同時(shí)增強(qiáng)傷口的抵抗力。

TGF-β可以刺激成纖細(xì)胞形成原骨膠原，同時(shí)促進(jìn)傷口中膠原的沉積。PDGF-AB對(duì)巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞有趨化性，也是膠原酶的一種催化劑，能夠有效促進(jìn)傷口的愈合，膠原的重建。富血小板纖維蛋白中除了血小板源性生長(zhǎng)因子外，還有促血凝素A2、局部凝血酶的釋放、二磷酸腺苷等，這些物質(zhì)都能夠引起血管的強(qiáng)烈收縮，進(jìn)而將很多的血小板吸引到傷口處，有效增強(qiáng)凝血應(yīng)答。

科研人員對(duì)比研究了PRF和PRP對(duì)大鼠成骨細(xì)胞的分化和增殖的影響，最后發(fā)現(xiàn)PRP在第1 d使釋放的PDGF-AB和TGF-β生長(zhǎng)因子最高，然后開始顯著減少；而PRF在第7 d時(shí)PDGF-AB釋放最多，在第14 d時(shí)TGFβ釋放的最多。將PRP和PRF在相同的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)第1 d和第14 d收集的PRF和PRP沒有明顯的差異，但是其堿性磷酸酶的活性都達(dá)到了最大。在第14 d時(shí)，采用PRF處理的細(xì)胞都超過了陽性和陰性對(duì)照組的細(xì)胞增殖和分化，并且達(dá)到了脫礦的高峰值。最后根據(jù)堿性磷酸酶的表達(dá)與脫礦的產(chǎn)生判斷出PRF要優(yōu)于PRP。富血小板纖維蛋白可以刺激牙齦成纖細(xì)胞、骨細(xì)胞及牙周膜細(xì)胞的增殖，同時(shí)對(duì)口腔上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)有抑制作用。富血小板纖維蛋白是一種自然的纖維蛋白機(jī)結(jié)構(gòu)，對(duì)血小板中的生長(zhǎng)因子具有很好地保護(hù)作用，能夠有效避免蛋白質(zhì)發(fā)生水解反應(yīng)，同時(shí)還含有一些能夠促進(jìn)牙周組織再生的特定細(xì)胞。

此外有研究人員研究了富血小板纖維蛋白計(jì)量和人類口腔間充質(zhì)干細(xì)胞的關(guān)系，結(jié)果顯示：富血小板纖維蛋白可以有效刺激間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和分化。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在正常條件下，第1周呈現(xiàn)劑量依賴趨勢(shì)，沒有添加富血小板纖維蛋白的對(duì)照組的分化程度明顯低于添加了富血小板纖維蛋白的實(shí)驗(yàn)組。在14 d的時(shí)候，采用電鏡進(jìn)行分析，對(duì)比對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)生了更多的礦化結(jié)節(jié)和結(jié)構(gòu)。由此可以證明富血小板纖維蛋白和間充質(zhì)干細(xì)胞的結(jié)合有可能為生物技術(shù)和口腔臨床提供更多潛在的應(yīng)用。

1.3 富血小板纖維蛋白在口腔中的應(yīng)用

牙周手術(shù)中的應(yīng)用

富血小板纖維蛋白基質(zhì)能夠持續(xù)緩慢的釋放來自白細(xì)胞和血小板中的生長(zhǎng)因子，同時(shí)血小板凝聚物中的白細(xì)胞對(duì)傷口起到了抗菌的作用。另外，富血小板纖維蛋白中還富含血管生成不可或缺的血管內(nèi)皮成長(zhǎng)因子，即VEGF生長(zhǎng)因子。此前有研究人員在進(jìn)行牙周骨內(nèi)袋手術(shù)時(shí)就發(fā)現(xiàn)，采用了富血小板纖維蛋白的PRF組的牙周袋附著水平和探診深度都要比單純牙周帆板手術(shù)組更優(yōu)。富血小板纖維蛋白(PEF)源于自體，從經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間的角度考慮，PRF可以作為骨內(nèi)袋缺損手術(shù)的首選再生生物材料。

拔牙位點(diǎn)保存

患者在接受拔牙手術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)拔牙窩處的骨喪失問題，這對(duì)后期的種植手術(shù)會(huì)造成不良影響。Anwandter等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)18顆單根牙拔出后填充PRF，4個(gè)月后采用CBCT進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量，分析發(fā)現(xiàn)其水平向平均骨喪失(1.33±1.43)mm，垂直向平均骨喪失(0.03±1.6)mm，由此認(rèn)為對(duì)拔牙窩使用PRF有利于牙槽嵴的保存。

年輕恒牙牙髓組織再生

剛剛萌出到口腔內(nèi)的恒牙成為年輕恒牙，其在形態(tài)、結(jié)構(gòu)上尚未完全成熟。年輕恒牙如果發(fā)生畸形中央折斷、齲病、牙齒外傷等，都可能造成牙髓的感染甚至壞死。傳統(tǒng)的治療方法主要是采用無機(jī)三氧化聚合物根尖屏障術(shù)或者氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)成形術(shù)促使牙根尖封閉。干細(xì)胞、三維支架結(jié)構(gòu)、生長(zhǎng)因子是血管重建或再生所涉及到的3個(gè)關(guān)鍵成分，只有滿足這些條件才能夠從根尖區(qū)誘導(dǎo)出新生組織。富血小板纖維蛋白中包含多種生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)軟硬組織的再生。Keswani的研究中，一個(gè)7歲男孩的上頜中切牙受傷，將其壞死的牙髓去除后，使用次氯酸鈉溶液沖洗，干燥根管后使用抗生素牙膏封閉3周；然后把放有MTA的PRF壓縮在根管內(nèi)到釉牙骨質(zhì)界處，3 d后對(duì)牙齒進(jìn)行永久性修復(fù)。隨后在7、12和15個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)診，檢查發(fā)現(xiàn)牙齒沒有異常癥狀，叩診不敏感。12～15個(gè)月時(shí)進(jìn)行冷和電測(cè)試，發(fā)現(xiàn)牙齒有反應(yīng)，且與相鄰牙齒相似。X影像顯示器壓根繼續(xù)延長(zhǎng)、根管壁持續(xù)增厚，根尖孔出現(xiàn)封閉。使用對(duì)牙源性細(xì)菌有效的抗生素消毒是血管再生過程中關(guān)鍵的一步。Ray HL等的研究也證實(shí)PRF可以替代傳統(tǒng)的氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，作為一種可行的新型療法，能夠有效地治療年輕恒牙外傷。與PRP不同，PRF不含凝血酶，所以其能夠在7～14 d內(nèi)持續(xù)緩慢的釋放生長(zhǎng)因子；而PER主要是在1 d釋放大量生長(zhǎng)因子，后面釋放生長(zhǎng)因子的量明顯減少，因此PRF的效果要比PRP更好。

2 富血小板纖維蛋白在牙齦退縮中的臨床分析

2.1 材料和方法

材料

此次選取的牙齦退縮患者40例，年齡在30～60歲，共有50顆患牙，且都是上下前牙或者前磨牙。按照個(gè)人意愿將這些患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，確保每組25顆患牙。同時(shí)要求這些患者自身沒有慢行系統(tǒng)疾病及吸煙史，身體狀況均良好。此次研究納入標(biāo)準(zhǔn)為至少3 mm深的MillerⅠ型或Ⅱ型牙齦退縮，無臨床可查性炎癥癥狀，均無牙齒松動(dòng)現(xiàn)象，牙齦退縮根方部位存在角化組織，牙髓有活力且無V類洞充填體，唇頰面牙周探診深度不大于4 mm。

方法

試驗(yàn)組患者采用富血小板纖維蛋白進(jìn)行治療，首先對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行局部麻醉，再將手術(shù)部位切開，翻半厚瓣，最后進(jìn)行齦下刮治，同時(shí)根平徹底。同時(shí)，還需要收取患者10 mL的靜脈血，并將其中的富血小板纖維蛋白提取出來，將其制成富血小板纖維蛋白膜備用。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)可以在患區(qū)放置2～3個(gè)PRF膜，這樣能夠有效避免術(shù)后的收縮，最后在手術(shù)區(qū)域?qū)RF膜固定，并對(duì)位縫合頰舌側(cè)牙齦瓣。

對(duì)照組患者采用上皮下締結(jié)組織移植術(shù)進(jìn)行治療，先在距離齦乳頭頂部大概2 mm的患牙的唇頰面做一水平切口，之后在這個(gè)切口的近端和遠(yuǎn)中末端做2個(gè)斜向的縱切口，這2個(gè)切口不能超過膜齦結(jié)合面；然后采用銳性分離制備半厚膜，直到所制備的半厚膜能夠非常容易的在釉牙骨質(zhì)界處復(fù)位，再將手術(shù)區(qū)域的根面徹底刮凈，以此減少突度。注意的是手術(shù)中所用到的締結(jié)組織需要從上頜前磨牙的腭側(cè)區(qū)域切取獲得，然后將其放置到受植區(qū)，在覆蓋根面；同時(shí)要在患牙的釉牙骨質(zhì)界處或者其冠方放置窄上皮，采用可供吸收的縫線在被保留的齦乳頭以及骨膜出進(jìn)行固定縫合，側(cè)向轉(zhuǎn)位或者復(fù)位受瓣區(qū)的半厚瓣冠，將移植來的締結(jié)組織覆蓋，覆蓋面積不小于1/2～1/3，最后進(jìn)行縫合固定。

觀察指標(biāo)

將試驗(yàn)組和對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)分別在治療前和治療后的3、6和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行比較。對(duì)比的指標(biāo)有：根面覆蓋率，其計(jì)算公式是用術(shù)前齦退縮深度與術(shù)后齦退縮深度之差除以術(shù)前齦退縮深度的商；齦退縮深度，利用可控壓力的牙周探針，以0.147 N的探診力量探測(cè)唇頰側(cè)中央釉牙骨質(zhì)界到牙齦邊緣的距離；牙齦厚度，探診深度為1 mm，測(cè)量水平與牙齦頰側(cè)中部的厚度。最后將患者的治療效果、滿意度進(jìn)行記錄。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件極性統(tǒng)計(jì)分析，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示所計(jì)量的數(shù)據(jù)；然后用檢驗(yàn)比較值，使用計(jì)數(shù)；如果“<0.05”，則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果與分析

經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在接受治療前和治療后的3、6和12個(gè)月時(shí)根面覆蓋率、齦退縮深度、牙齦厚度等各項(xiàng)指標(biāo)都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)。而在接受治療后的3、6和12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，其牙齦厚度、齦退縮深度差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；結(jié)果如表1所示。

表1 術(shù)前術(shù)后根面覆蓋率、齦退縮深度、牙齦厚度比較Tab.1 Comparison of root coverage, gingival recession depth and gingival thickness before and after operation

對(duì)2組患者的滿意度也進(jìn)行了比較。對(duì)照組患者滿意度為60%，試驗(yàn)組患者的滿意度為100%；這明顯高于對(duì)照組，且二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，結(jié)果如表2所示。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者滿意度比較Tab.2 Comparison of patient satisfaction between experimental group and control group

4 討論

處于健康狀態(tài)下的牙齦會(huì)將整個(gè)牙根表面覆蓋，如果患上牙周炎，牙齦向牙根方向退縮就會(huì)使牙根暴露，這就是牙齦退縮現(xiàn)象；在牙髓退縮的區(qū)域也會(huì)發(fā)生牙槽骨吸收作用，使得牙齦退縮進(jìn)一步加劇。牙齦退縮不僅僅會(huì)出現(xiàn)在一顆或者數(shù)顆牙齒上，還可能出現(xiàn)在全口牙齒上。牙齦產(chǎn)生退縮后，牙齦表面粉色質(zhì)韌，盡管沒有出現(xiàn)炎癥，但是很容易引起充血紅腫，對(duì)患者的牙齒美觀造成一定影響， 同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)食物嵌塞、牙根敏感、根面齲等問題。傳統(tǒng)的治療牙齦退縮的方法是締結(jié)組織瓣移植術(shù)，這種方法可以充分利用自體組織，并且其存活率也較高，不會(huì)出現(xiàn)排斥現(xiàn)象，還能使口腔軟組織的功能和外形恢復(fù)良好，具有良好的治療效果。但是這種治療方法仍然存在一定的缺陷，例如術(shù)后的不良反應(yīng)較高，且取瓣范圍較小，這些都對(duì)其在臨床上的應(yīng)用受到了限制。富血小板纖維蛋白(PRF)是一種富含血小板和自體生長(zhǎng)因子的生物材料，能夠最大程度地降低因骨移植材料和自體組織的負(fù)面影響。還能夠有效防止發(fā)生交叉感染，對(duì)減輕術(shù)后的不良反應(yīng)效果顯著，除此之外其手術(shù)操作起來也更加簡(jiǎn)單，對(duì)降低手術(shù)創(chuàng)傷機(jī)率有顯著作用，具有很好的臨床治療效果。此次臨床研究結(jié)果表明，使用這2種手術(shù)方法均可以有效治療牙齦退縮，且效果顯著；采用富血小板纖維蛋白治療的滿意度要更高一些。

由此證明，富血小板纖維蛋白治療牙齦退縮癥狀，能夠在一定時(shí)期內(nèi)保持比較理想的牙齦厚度和根面覆蓋，且接受治療的患者滿意度都較高，說明這種治療方法有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 結(jié)語

富血小板纖維蛋白(PRF)是第2代血小板濃縮物，其富含大量的白細(xì)胞和生長(zhǎng)因子，對(duì)軟硬組織的修復(fù)再生起到了良好的促進(jìn)作用。富血小板纖維蛋白，沒有添加任何其他的生物制劑，并且完全取自體血，快捷方便，在臨床軟硬組織再生方面的應(yīng)用前景十分廣闊。此次研究PRF在牙齦退縮治療中的臨床應(yīng)用，也證實(shí)使用PRF能夠有效治療牙齦退縮，且效果顯著，患者的滿意度也相對(duì)較高，進(jìn)一步表明富血小板纖維蛋白在口腔臨床上有很高的應(yīng)用價(jià)值。