王倩匯 劉 飛 傅海東 綜述 毛建華 審校

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院腎臟內(nèi)科 國家臨床醫(yī)學研究中心 國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心（浙江杭州 310006）

原發(fā)性腎病綜合征（idiopathic nephrotic syndrome,INS）是兒童時期最常見的腎小球疾病，是一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥（血清白蛋白＜2.5 g/dL）、高脂血癥和水腫為特征的臨床綜合征[1]。不同民族和種族的發(fā)病率為（1.15～16.9）/100000[2]。

約8 5%INS 患兒對糖皮質(zhì)激素治療敏感（steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS）[1]。但是，SSNS 患者中有多達50%會出現(xiàn)頻復發(fā)（frequently relapsing nephrotic syndrome，F(xiàn)RNS），即半年內(nèi)至少復發(fā)2 次，或1 年內(nèi)至少復發(fā)4 次。還有部分患者可能會出現(xiàn)激素依賴（steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS），即對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)。此外，特發(fā)性腎病綜合征患者中有10%～20%對激素耐藥（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS），其定義為足量潑尼松治療4～6周后蛋白尿仍未達緩解[3-4]。

兒童FRNS/ SDNS治療首選免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素（cyclosporine，CyA）、他克莫司、嗎替麥考酚酯和左旋咪唑[1]，而對于兒童SRNS，2020年IPNA關(guān)于兒童類固醇抵抗性腎病綜合征臨床實踐指南中將鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNI）推薦為一線誘導療法[4]。目前臨床上至少50%的SSNS兒童在免疫抑制治療期間或之后表現(xiàn)出頻繁復發(fā)或激素依賴；此外，約有15%的SRNS兒童表現(xiàn)出對免疫抑制劑耐藥，使其處于終末期腎衰竭的高風險中。這兩種情況被綜合定義為難治性腎病綜合征。難治性腎病綜合征是INS 治療的一大難題，迫切需要新的藥物來治療。近年來國內(nèi)外陸續(xù)有利用利妥昔單抗（rituximab，RTX）治療難治性腎病綜合征取得良好效果的報道。本文就RTX及其他生物制劑在INS的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。

1 利妥昔單抗在腎病綜合征中的應(yīng)用

利妥昔單抗是一種作用于B 細胞表面CD 20 分子的人鼠嵌合單克隆抗體，靶向誘導B細胞凋亡，減少自身抗體的產(chǎn)生。有研究顯示，B細胞能夠產(chǎn)生異常的自身反應(yīng)性抗體，攻擊足細胞并誘導蛋白尿，例如針對局部節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）中可溶性尿激酶受體suPAR 的抗體[5]。B 細胞也是有效的抗原遞呈細胞，向T細胞提供共刺激信號，T細胞活化進而導致足細胞足突消失。此外，利妥昔單抗與足細胞表面的鞘磷脂-磷酸二酯酶-酸樣-3b（SMPDL-3b）結(jié)合，調(diào)節(jié)酸性鞘磷脂酶（ASMase）活性，阻止肌動蛋白細胞骨架的破壞和足細胞凋亡[6]。

1.1 利妥昔單抗在兒童FRNS/SDNS的治療

Benz等[7]首次報道了利妥昔單抗對SDNS的療效。在此報告中，利妥昔單抗治療患有SDNS和特發(fā)性血小板減少性紫癜的兒童，達到了兩種疾病的長期緩解。隨后發(fā)表的一些病例報告和調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗的治療使大多數(shù)FRNS/ SDNS患者能夠中斷或減少激素和/或免疫抑制藥物的應(yīng)用，同時顯著降低復發(fā)率[8-11]。

目前已經(jīng)有一些隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）驗證了利妥昔單抗在FRNS/SDNS治療的療效。Ravani等[12]首次對激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑依賴性腎病綜合征患兒進行利妥昔單抗的開放性RCT 研究。54 例激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑依賴性腎病綜合征患兒隨機分為RTX 治療組（1、2 劑RTX，每劑375 mg/m2）和標準治療組（標準劑量的潑尼松和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑），每組27 例，治療后3 個月，RTX 治療組蛋白尿比標準治療組低70%（95%CI：35%～86%），復發(fā)率分別為RTX 治療組18.5%和標準治療組48.1%（P=0.029），3個月無藥的概率分別為62.9%和3.7%（P＜0.001）。此外，在隨訪的6個月和12個月中，在無潑尼松和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的RTX治療組仍分別有50%和25%患兒保持緩解狀態(tài)。

日本兒童難治性腎病綜合征研究小組（RCRNS）[13]、韓國Ahn等[14]、印度Basu等[15]分別于2008年、2011 年、2015年進行相關(guān)RCT 研究，結(jié)果顯示，與對照組相比利妥昔單抗復發(fā)率低，無復發(fā)期長，每日類固醇應(yīng)用劑量低（表1）。提示對于兒童期FRNS或SDNS，利妥昔單抗治療安全有效。

表1 不同生物制劑對比

最近，Ravani等[16]對激素依賴型腎病綜合征患兒進行了一項RCT，評估單劑量RTX與低劑量霉酚酸脂（mycophenolate mofetil,MMF）預防SDNS復發(fā)的有效性，將30例復發(fā)SDNS兒童隨機分為MMF組（15例，350 mg/m2，每日2次）及RTX組（15例，1劑375 mg/ m2）兩組，隨訪12個月，結(jié)果MMF組復發(fā)12 例，緩解3 例；RTX 組僅2 例復發(fā)，且前6 個月無復發(fā)病例，13例緩解，MMF組兒童的復發(fā)風險更高［0.8（12/15）對0.13（2/15），P=0.008］，OR=26，95%CI：2.9～311.0。MMF組中位復發(fā)時間僅為3.15個月（95%CI：2.5～9.9個月）。

綜合這些研究結(jié)果，利妥昔單抗是兒童SDNS或FRNS 的有效治療藥物，可維持緩解，減少復發(fā)頻率并能夠減少或停用皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑。

1.2 利妥昔單抗在兒童SRNS的治療

早期一系列病例報告顯示SRNS 對利妥昔單抗反應(yīng)不佳[7,17]。Gulati等[18]用利妥昔單抗治療33例難治性SRNS 患者（包括3 例成人病例）發(fā)現(xiàn)，治療后9 例患者（27.2%）完全緩解，7 例（21.2%）部分緩解，17例（51.5%）無反應(yīng)。2012年Magnasco等[19]發(fā)表了唯一研究利妥昔單抗治療SRNS患兒的RCT，將31 例SRNS 患兒隨機分為利妥昔單抗組（n=16）和安慰劑組（n=15），所有患兒NPHS2和WT1變異均為陰性，兩組年齡、血清白蛋白水平、每日尿蛋白排泄量和腎活檢結(jié)果相當。利妥昔單抗組接受CNIs +潑尼松+2次利妥昔單抗輸注，安慰劑組接受CNIs +潑尼松治療，結(jié)果利妥昔單抗組和安慰劑組之間的蛋白尿程度差異無統(tǒng)計學意義。

然而，后期更多的研究顯示出積極的治療效果[20-21]。Zachwieja 等[22]在一項多中心研究中通過單次輸注利妥昔單抗（375 mg/m2）治療對激素和CNI無效的30例SRNS兒童發(fā)現(xiàn)，與僅使用CNI相比，利妥昔單抗改善了緩解率（93%對69%，P=0.09），并減少了對CNI（77%對50%，P=0.01）和激素（60%對27%，P=0.005）的使用。Kamei等[23]對10例CNI和甲基潑尼松龍抵抗的SRNS兒童使用利妥昔單抗（1～4劑），結(jié)果7例完全緩解，1例部分緩解，而2例無反應(yīng)并進展至終末期腎衰竭。Fujinaga等[24]報道6例CsA-SRNS兒童接受利妥昔單抗治療后，均在第158天達到完全緩解。在2020年IPNA指南中，建議對INS抵抗的SRNS兒童可考慮使用利妥昔單抗[4]?？傮w而言，利妥昔單抗不失為SRNS兒童（除外遺傳性因素）治療的較佳選擇。

1.3 利妥昔單抗劑量、頻率、時機及不良反應(yīng)

RTX 應(yīng)用在治療IRNS的初始劑量多參照B細胞淋巴瘤及其他自身免疫性疾病的治療策略，常見的有以下幾種[25]。4劑療法：每周按375 mg/m2體表面積輸注1次，連用4周（每次不超過 500 mg）；2劑療法：于起始治療第1天和第15天予RTX 1 g輸注；單劑療法：按375 mg/m2體表面積或 500 mg輸注1次。2020 年IPNA 指南建議[4]：以每次輸注375 mg/m2的劑量進行2次利妥昔單抗輸注，以將CD19細胞計數(shù)降低至每微升5%或1%以下（通常在2周內(nèi)輸注1、2次）。2019年日本的一項單中心RCT結(jié)果顯示，對于頑固性SRNS 患者，在由于持續(xù)大量蛋白尿而導致高度腎小球硬化發(fā)展之前，早期和反復給予RTX是個不錯的選擇[24]。IRNS 患者的CD20+B細胞數(shù)量遠低于B 細胞性淋巴瘤，多數(shù)患者在首劑輸注后即可達到清除目標，而過度輸注可能產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)及藥物抵抗，造成資源浪費。一些研究已表明1至2劑與3至4劑之間在響應(yīng)速度上沒有顯著差異[26]。探索RTX治療INS的有效劑量有待更多臨床試驗進一步研究。

利妥昔單抗在大多數(shù)INS 患者中是安全的且耐受性良好。最常見的不良事件（AE）是輸注反應(yīng)（IR），通常在治療后24 小時內(nèi)可觀察到。盡管據(jù)報道約有80%的利妥昔單抗治療的非霍奇金淋巴瘤患者出現(xiàn)IR，但在INS 患者中IR 的發(fā)生率較低，嚴重程度較輕[27]，對癥處理后即可緩解，輸注前預防性應(yīng)用抗組胺藥及激素等可有效預防不良反應(yīng)。粒細胞缺乏癥是利妥昔單抗治療的晚期并發(fā)癥。在一項病例系列研究中，有9.6%患者發(fā)生粒細胞缺乏癥，大多數(shù)患者經(jīng)歷了急性感染并接受抗生素治療[28]。利妥昔單抗介導的B細胞耗竭在腎病綜合征患者中已報道了免疫介導的潰瘍性結(jié)腸炎、暴發(fā)性心肌炎、進行性多灶性白質(zhì)腦病、乙型肝炎病毒重新激活導致的致命性肝炎[29-32]，另外在兒童中可能導致疫苗接種效率降低。

2 其他生物制劑在腎病綜合征中的應(yīng)用

2.1 奧法木單抗

奧法木單抗（ofatumumab，OFA）是一種完全人源化的最新一代的抗CD20單克隆抗體（人IgG1（k）mAb），由人Fab 和Fc 片段組成。與RTX 相比，與B 淋巴細胞上CD 20 結(jié)合的親和力更高，可以更大劑量使用，不良反應(yīng)風險更小。OFA 增強了補體依賴的細胞毒性，能更長時間地消耗CD 20+B 細胞。Basu 等[33]首次將OFA 用于治療5 例患有難治性SRNS 的兒童（包括對利妥昔單抗耐藥）。在6 次OFA 治療（1 次300 mg/1.73 m2和5 次2 000 mg/1.73 m2）后，蛋白尿恢復正常，并且隨訪6 個月后均保持穩(wěn)定。隨后出現(xiàn)了一些相關(guān)病例報道及病例系列[34-35]。Wang 等[36]報道5 例患者接受了OFA 治療,1 例因輸液反應(yīng)未能完成OFA 治療，其余4 例中3例在治療后完全緩解，1 例部分緩解，提示OFA可能是治療兒童難治性腎病綜合征和移植后復發(fā)性FSGS的有效方法。在2020年IPNA指南中，建議對RTX 抵抗的SRNS 兒童可考慮使用OFA[4]。但近期一項RCT結(jié)果顯示，低劑量(1 500 mg/1.73 m2）OFA 在多藥耐藥性腎病綜合征（multidrug-resistant nephrotic syndrome,MRNS）中可能無效[37]，該研究通過隨機給予13例CNI和類固醇聯(lián)合治療（有或沒有MMF 或利妥昔單抗）耐藥的兒童單次輸注OFA（1 500 mg/1.73 m2，干預組）或生理鹽水（安慰劑組），1年后所有參與者均未出現(xiàn)蛋白尿完全或部分緩解，該研究因無效而終止。值得注意的是該研究中OFA劑量遠低于以前的報告，并且樣本量小，建議在MRNS中用更高劑量OFA進行新的前瞻性隨機臨床試驗。Ⅱ期臨床試驗（NCT02394119）結(jié)果顯示在類固醇依賴性和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑依賴性腎病綜合征患兒中，單劑量OFA 療效并不優(yōu)于單劑量RTX[38]。在安全性方面，目前已知的不良反應(yīng)包括感染和輸液反應(yīng)，后者可以通過預先用藥來減少。沙丁胺醇（在OFA 輸注前通過定量吸入器或霧化給藥）可減少呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)[39]。綜上，OFA是一種對RTX抵抗的難治性腎病綜合征的替代治療方法。

2.2 阿巴西普

阿巴西普[abatacept，細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4-免疫球蛋白融合蛋白（CTLA-4-Ig）]是一種T細胞共刺激分子B7-1（CD80）的抑制劑[40]，B7-1（CD80）是在抗原呈遞細胞（APC）表面表達的一種共刺激配體，其與T細胞受體CD28和CTLA-4的結(jié)合對于激活和調(diào)節(jié)T細胞免疫至關(guān)重要[41]。2014年Alachkar等[40]首先報道阿巴西普誘導5 例FSGS 患者（4 例對利妥昔單抗耐藥的FSGS 復發(fā)患者和1 例對糖皮質(zhì)激素耐藥的FSGS患者）蛋白尿部分或完全緩解，并對腎活檢標本中的足細胞進行B7-1免疫染色，結(jié)果表明，阿巴西普可以穩(wěn)定β1整聯(lián)蛋白活化足細胞，減少患者的B7-1陽性腎小球疾病蛋白尿。近幾年有研究顯示，在以蛋白尿為表現(xiàn)的狼瘡性腎炎、膜性腎病和糖尿病性腎病患者的足細胞中觀察到B7-1的表達[41-43]。此外，最近的研究提示足細胞B 7-1（CD 80）在微小病復型腎炎（MCD）和FSGS疾病中起作用[42，44]。

然而后期多項研究顯示，無法重現(xiàn)足細胞中B 7-1 染色，并且對阿巴西普的治療效果表示懷疑[45-46]。使用不同的免疫組織化學技術(shù)，在較多患者的腎臟活檢中均未檢測到足細胞B7-1染色，而是重復描述了由于二抗與沉積的IgG反應(yīng)而產(chǎn)生的非特異性染色[45]。Grellier等[46]在5例復發(fā)性FSGS患者中阿巴西普治療失敗，未發(fā)現(xiàn)腎小球B7-1染色。Alachkar等[40]描述了5例移植后復發(fā)性FSGS患者，盡管他們的腎臟活檢足細胞中B7-1陽性，但均在阿巴西普治療后仍未緩解。Novelli等[47]也進行了相關(guān)研究，檢測15例診斷為MCD患者和16例FSGS患者腎臟活檢組織中B 7-1 蛋白的表達，其中3 例MCD患者未發(fā)現(xiàn)腎小球B7-1表達，其余MCD患者只有平均（0.54±0.12）%的腎小球區(qū)域呈B 7-1 陽性，在FSGS 患者中也得到了相同的觀察結(jié)果。動物實驗中，檢測注射ADR的Balb/ c小鼠腎臟中B7-1的表達，未注射ADR的Balb/ c小鼠作為對照，與對照相似，在ADR 注射的Balb/ c 小鼠腎標本中均未檢測到腎小球B 7-1 的表達。使用足細胞特異性標記物PDX進行的共免疫染色進一步證明，注射ADR的小鼠足細胞不表達B7-1。一項系統(tǒng)分析顯示，阿巴西普治療FSGS或MCD的療效僅43.8%[48]。嚴重的不良反應(yīng)卻比較常見，包括白細胞減少、全身性巨細胞病毒感染和膿毒癥。建議僅在腎臟活檢B 7-1 染色陽性的患者（這些患者往往對治療有反應(yīng)）中才考慮使用阿巴西普。

最近有研究顯示，通過組織染色檢測的CD 80表位（僅在新鮮冷凍組織中檢測到）似乎隨著時間的推移容易降解，導致假陰性結(jié)果[49]。技術(shù)上的限制似乎低估了CD 80 對腎小球疾病的作用。正在研究中的CD 80 尿檢測[50]，未來也許是組織染色方法的有力互補。目前一項評估阿巴西普在微小病變或局灶性腎小球硬化患者中的安全性和有效性的RCT研究正在進行[49]，我們可以關(guān)注其進展來進一步評估。綜上，阿巴西普在MCD和FSGS中治療效果仍存在爭議。

2.3 抗TGF-β抗體

抗TGF-β 抗體（fresolimumab）是一種重組的、完全人源的單克隆抗體，可抑制轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）所有同工型的活性。TGF-β是細胞外基質(zhì)產(chǎn)生的調(diào)節(jié)劑，其與足細胞中TGF-β受體（TβRⅠ和TβRⅡ）結(jié)合介導足細胞凋亡、增殖及生長抑制，從而導致足細胞減少和腎小球硬化。在培養(yǎng)的足細胞中，TGF-β會影響細胞存活并誘導類似于體內(nèi)足突細胞骨架的消失和細胞黏附的變化，F(xiàn)SGS患者的活檢顯示腎小球內(nèi)皮細胞中TGF-β 的免疫染色增加。Trachtman等[51]對患有多藥耐藥FSGS的成人進行抗TGF-β抗體單劑量研究，報告了16例FSGS耐藥患者1例完全緩解和2例部分性蛋白尿緩解，總體評估表明蛋白尿無明顯變化，但由于該研究中有的患者處于疾病晚期，eGFR低，且對以前的治療方法效果不佳，因此單劑量抗TGF-β抗體的治療獲益預期很低，需要進一步的研究以確認抗TGF-β抗體治療耐藥性FSGS 的有效性。2017 年Vincenti 等[52]進行了fresolimumab治療類固醇耐藥原發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化（RS-FSGS）患者的RCT 研究，36例患者中分別有10、14 和12 例患者接受了安慰劑、fresolimumab 1 mg/kg 和 fresolimumab 4 mg/kg治療，雖然未達到減少蛋白尿的療效終點，但與安慰劑相比，試驗期間fresolimumab 組出現(xiàn)多次部分緩解的患者更多，腎功能相對更穩(wěn)定。另外還觀察到，在fresolimumab 治療的患者中腎小球濾過率（eGFR）穩(wěn)定的趨勢與蛋白尿減少的幅度沒有明顯相關(guān)性，可能反映了fresolimumab 在減緩腎纖維化進程中，在一定程度上穩(wěn)定的eGFR不是蛋白尿減少引起的。fresolimumab 總體耐受性良好，還需要更大規(guī)模的RCT研究進一步探討。

2.4 阿達木單抗

阿達木單抗（adalimumab）是一種針對腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的全人源單克隆抗體，可與TNF-α結(jié)合并使其失活，從而限制疾病中發(fā)生的炎癥反應(yīng)。新型抗FSGS 時代（FONT）研究小組2010年在FSGS 中進行了阿達木單抗的Ⅰ期試驗[53]。在10 例FSGS 耐藥患者中，每2 周以24 mg/m2的劑量皮下注射阿達木單抗，最大劑量40 mg，共16 周（共9 劑）。阿達木單抗耐受性良好，無嚴重不良反應(yīng)。每10 例蛋白尿患者中有4 例降低了50%以上。2015 年FONT 研究小組進行了Ⅱ期臨床試驗[54]，結(jié)果顯示，阿達木單抗治療的7 例受試者蛋白尿均未降低50%。綜上，可能需要進一步研究，能夠鑒定出患有TNF 相關(guān)疾病的受試者亞組，這些受試者可以從阿達木單抗治療中受益。目前療效尚不確定。

2.5 奧瑞珠單抗

奧瑞珠單抗(ocrelizumab)是一種人源化抗CD 20 單克隆抗體，最早用于治療多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis，MS)。有病例報道顯示奧瑞珠單抗可有效治療PLA2R1相關(guān)的膜性腎病，誘導臨床和血清學緩解[55]。由于相關(guān)研究較少，其療效和安全性尚有待進一步評價。一項治療MS 的Ⅲ期RCT顯示，接受奧瑞珠單抗治療的患者中最常見的不良事件是輸注反應(yīng)，最常見的嚴重不良事件是嚴重感染，與安慰劑相比，接受奧瑞珠單抗的患者發(fā)生嚴重感染的人數(shù)相似[56]。迄今為止，在臨床和上市后研究中尚未報告包括進行性多灶性白質(zhì)腦病在內(nèi)的機會性感染[57]。

2.6 依庫珠單抗

依庫珠單抗（eculizumab）是一種人源化抗C 5單克隆抗體。自2011年以來被推薦為兒童原發(fā)性非典型溶血性尿毒癥綜合征的一線治療方法，近年廣泛用于C 3 腎小球病。法國一項回顧性研究評估了26例C3腎小球病患者，其中13例是兒童，中位治療持續(xù)時間為14個月。其中有6例（23%）有全部臨床反應(yīng)，6例（23%）有部分臨床反應(yīng)，14例（54%）沒有反應(yīng)[58]。唯一的前瞻性試驗（EAGLE研究），在10例患者中評估了依庫珠單抗的作用，雖然所有患者的終末補體通路激活都得以減弱，但只有3 例患者實現(xiàn)了蛋白尿的部分緩解[59]。有待更多臨床試驗的進一步研究。安全性方面，依庫珠單抗存在腦膜炎球菌和其他包膜細菌感染的風險，可以通過針對這些感染進行疫苗接種和在高風險情況下進行預防性抗生素治療來預防。

3 結(jié)語

各種生物制劑的作用靶點和應(yīng)用情況對比見圖1、表1。相比傳統(tǒng)非特異性免疫抑制療法，包括RTX在內(nèi)的生物制劑不僅提供了治療難治性腎病綜合征的新思路，且有助于疾病發(fā)病機制的進一步研究，是誘導及延長腎病綜合征兒童臨床緩解有效且日益廣泛使用的治療選擇，能夠減少激素及免疫抑制劑的使用及其不良反應(yīng)。新型生物制劑的引入為難治性腎病綜合征治療開辟了新的領(lǐng)域和新的希望，提供了更多的選擇，能夠?qū)Σ煌愋偷碾y治性腎病綜合癥給予精準靶向治療，但是其療效及安全性的長期影響仍需要大規(guī)模、多中心的RCT研究進一步評估。

圖1 各種生物制劑作用靶點圖