劉玲莉 王瑤 段思蒙 竇紅濤 徐英春

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730)

莢膜組織胞漿菌為雙相真菌，屬子囊菌門、散囊菌綱、爪甲團(tuán)囊目、阿耶羅霉科，在世界各地的土壤中均有發(fā)現(xiàn)，在氮含量高的土壤生長(zhǎng)最好，特別是有鳥糞或者蝙蝠糞存在的條件下。其引起的組織胞漿菌病臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫、頭痛、肌肉疼痛、干咳、呼吸困難等癥狀，可侵犯肝、脾、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及其他臟器[1-2]。

1 臨床資料

患者,男，55歲，云南籍，電力工程師。主訴“反復(fù)發(fā)熱近3個(gè)月”。2020年5月23日起無明顯誘因出現(xiàn)午后發(fā)熱，最高體溫39℃，無畏寒寒戰(zhàn)伴上腹部脹滿感，約4 h后自行退熱。5月24日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×109/L，中性粒細(xì)胞3.1×109/L,血紅蛋白126 g/L，血小板268×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白35.67 mg/L；外周血涂片：紅細(xì)胞緡錢狀排列，輕度大小不均，易見靶形、小形；中性粒細(xì)胞呈核左移改變，漿中顆粒增多；淋巴結(jié)超聲：右側(cè)腋窩、腹股溝區(qū)中段少數(shù)淋巴結(jié)可見?？紤]“發(fā)熱原因未明”，予左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦抗感染，腹部癥狀完全緩解，但仍規(guī)律發(fā)熱。6月8日于上級(jí)醫(yī)院就診，血常規(guī)：白細(xì)胞4.9×109/L；鐵蛋白277.92 ng/mL；G試驗(yàn)陰性；骨髓涂片：三系增生，可見吞噬細(xì)胞；腦脊液：免疫球蛋G 66.90 mg/L,免疫球蛋A 5.38 mg/L。核磁共振：右側(cè)額葉皮質(zhì)下、白質(zhì)區(qū)病灶水抑制增強(qiáng)掃描較平時(shí)范圍稍擴(kuò)大，另可見左側(cè)外側(cè)裂池鄰近腦回旁結(jié)節(jié)狀稍高信號(hào)，建議排除腦炎?？紤]“中樞系統(tǒng)感染(病毒性)”，予頭孢曲松、更昔洛韋、甲潑尼龍片(美卓樂)等足量激素治療有效，減量后復(fù)發(fā)，6月27日起再次出現(xiàn)每日發(fā)熱。2020年7月10日于我院門診就診，考慮“發(fā)熱原因待查”，暫予美卓樂、洛索洛芬鈉片(樂松)、伐昔洛韋治療，仍有發(fā)熱，8月10日收治入院，完善檢查。否認(rèn)慢性疾病史,否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)家族中有類似疾病史，否認(rèn)家族性精神病、腫瘤病、遺傳性疾病病史。2019年8—9月曾前往當(dāng)?shù)仄Я謪^(qū)工作。

體格檢查 胸骨無壓痛。心肺及腹部未見異常。皮膚黏膜未見瘀點(diǎn)瘀斑，牙齦、鼻黏膜無滲血。牙齦未見腫脹。左側(cè)腋下可觸及一質(zhì)韌活動(dòng)小淋巴結(jié)。

輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞4.96×109/L,中性粒細(xì)胞4.07×109/L,血紅蛋白125 g/L,血小板55×109/L，涂片可見中性幼稚粒細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，紅細(xì)胞大小不等。乳酸脫氫酶1001 U/L，鐵蛋白26484 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白77.24 mg/L。糖化血紅蛋白：10.3%。G試驗(yàn) 547.2 pg/mL。PET/CT結(jié)果：肝門區(qū)、腹主動(dòng)脈旁(T12-L2水平)、右心膈角多發(fā)代謝增高淋巴結(jié)，脾臟增大伴代謝增高，骨髓代謝增高。腹部超聲：肝稍大(肝劍下6.2 cm,肋下4.6 cm),脾肋下未及。胸部CT結(jié)果:雙側(cè)少量胸腔積液伴雙下肺膨脹不全，心膈角區(qū)淋巴結(jié)，肝左葉囊腫，膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚毛糙，右腎旋轉(zhuǎn)不良，左腎體積小，肝胃韌帶間多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大。

患者臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)高熱，伴血二系減少、肝腎功能異常、超敏C反應(yīng)蛋白及鐵蛋白升高，多次外周血涂片見中晚幼粒細(xì)胞，外院骨髓涂片未見明顯異常細(xì)胞。入院后復(fù)查骨髓穿刺活檢，并送檢病原學(xué)檢測(cè)。

骨髓涂片吉姆薩染色巨噬細(xì)胞內(nèi)可見橢圓形酵母樣孢子，尖端深染，寬端著色淺(見圖1)。

圖1 骨髓涂片吉姆薩染色(×1 000) 圖2 BHIA 斜面28℃14 d菌落 圖3 BHIA 28℃培養(yǎng)14 d鏡下(×400) 圖4 SDA平板28℃24 d菌落 圖5 SDA28℃培養(yǎng)24 d乳酸酚棉蘭染色(×400)

將骨髓標(biāo)本分別接種于沙堡弱培養(yǎng)基平皿(Sabouraud dextrose agar，SDA)和腦心浸液瓊脂(brain heart infusion agar，BHIA)斜面培養(yǎng)基各兩份，分別置于28℃和37℃孵育。

28℃培養(yǎng)特征：該菌生長(zhǎng)緩慢，第14天BHIA斜面上可見菌落生長(zhǎng)，無色、粗糙、較小(見圖2)，濕片鏡檢可見圓形孢子，未見齒輪狀結(jié)構(gòu)(見圖3)；第24天SDA平皿上3個(gè)接種點(diǎn)僅可見1個(gè)接種點(diǎn)有白色絲狀菌落生長(zhǎng)(見圖4)，乳酸酚棉蘭染色，可見特征性齒輪狀分生孢子(見圖5)。

37℃環(huán)境條件下：BHIA斜面和SDA平皿培養(yǎng)30 d均未見菌落生長(zhǎng)。

rDNA ITS測(cè)序：使用真菌通用引物ITS1和ITS4 PCR擴(kuò)增rDNA ITS，擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行雙向測(cè)序，序列比對(duì)結(jié)果顯示為莢膜組織胞漿菌(rDNA ITS Genbank編號(hào)為OP117253)。

診斷 莢膜組織胞漿菌病。

治療 2020年8月24日至9月9日予兩性霉素B，8月25日至31日加用伏立康唑，8月26日患者體溫正常，血象明顯改善，G試驗(yàn)值降低。9月9日至29日序貫伊曲康唑，期間患者無發(fā)熱。9月29日因肝功能異常調(diào)整為兩性霉素B，于10月16日再次調(diào)整為伊曲康唑，復(fù)查腹部超聲示肝、脾較入院明顯縮小。經(jīng)治療后一般情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，于11月10日出院。出院后繼續(xù)口服伊曲康唑，2021年4月復(fù)診，期間患者一般情況逐漸較前好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量較前增加，活動(dòng)耐量逐漸恢復(fù)，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹脹、皮膚黏膜出血等不適。

2 討 論

組織胞漿菌可分為莢膜變種、杜波變種和馬皮疽變種3個(gè)變種。其中莢膜變種呈全球分布，以美洲為主；杜波變種主要分布在非洲；馬皮疽變種主要引起馬和騾的感染[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)組織胞漿菌感染率呈地區(qū)性分布，主要在長(zhǎng)江流域，多雨潮濕的中南、華東和西南感染率較高[3]。該例患者常住云南，為電廠技師，2019年8月至9月期間曾深入偏僻林區(qū)電力站進(jìn)行檢修工作，未做防護(hù)，流行病學(xué)史明確。

為進(jìn)一步查明原發(fā)病因，入院后再次行骨髓穿刺活檢，直接鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病原體，后經(jīng)骨髓真菌培養(yǎng)鑒定為組織胞漿菌，故以涂片、培養(yǎng)為主的形態(tài)學(xué)鑒別在組織胞漿菌病的診斷中發(fā)揮著重要作用。但由于馬爾尼菲籃狀菌、杜氏利什曼原蟲與莢膜組織胞漿菌三者在骨髓或組織涂片中均可位于吞噬細(xì)胞內(nèi)，且形態(tài)易混淆[2,4]，需要相互鑒別：馬爾尼菲籃狀菌為雙相真菌，25℃時(shí)為菌絲相，可產(chǎn)生紅色色素，鏡下可見特征性的帚狀枝[5]；37℃時(shí)為酵母相，形態(tài)與組織胞漿菌相似，但繁殖方式不同，馬爾尼菲籃狀菌為分裂繁殖，分裂前呈臘腸狀，兩頭鈍圓、中間可見淺染的橫隔，菌體常堆積呈桑葚樣[4]。杜氏利什曼原蟲經(jīng)吉姆薩或瑞氏染色后，細(xì)胞質(zhì)呈藍(lán)色，細(xì)胞核呈紫色，核旁有一個(gè)小而深染的動(dòng)基體[4,6]。

組織胞漿菌為雙相真菌，體外培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，酵母相較菌絲相生長(zhǎng)緩慢，營(yíng)養(yǎng)要求較高[6-7]。25℃可在沙堡弱培養(yǎng)基上呈菌絲相，2周左右菌落呈白色棉花團(tuán)樣，鏡下可見菌絲和大、小分生孢子。菌絲細(xì)長(zhǎng)、分枝分隔；小分生孢子圓形或梨形，壁光滑；大分生孢子壁厚，表面有特征性的結(jié)節(jié)狀突起。37℃可在腦心浸液培養(yǎng)基呈酵母相，4周左右可見光滑、乳酪樣菌落，鏡下可見大小均勻的卵圓形芽生孢子[7]。而本例分離株在37℃腦心浸液培養(yǎng)基培養(yǎng)4周后并未生長(zhǎng)，我們分析可能需要更長(zhǎng)時(shí)間或更高營(yíng)養(yǎng)要求,也不排除37℃腦心浸液培養(yǎng)基上的標(biāo)本中并不含有該菌株，28℃ SDA平皿上3個(gè)接種點(diǎn)僅有1個(gè)接種點(diǎn)生長(zhǎng)也說明該標(biāo)本中菌量較小。

組織胞漿菌的檢測(cè)手段包括鏡檢、培養(yǎng)、抗原抗體檢測(cè)、分子生物學(xué)等方法。直接鏡檢較為快速，但需與其他病原體鑒別；培養(yǎng)是診斷組織胞漿菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但過程復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，陽性率較低；血液或尿液抗原檢測(cè)可用于早期診斷，但存在交叉反應(yīng)；抗體檢測(cè)存在出現(xiàn)時(shí)間晚，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等問題；目前隨著宏基因組測(cè)序的技術(shù)發(fā)展，被認(rèn)為可作為鏡檢、培養(yǎng)等傳統(tǒng)診斷手段的補(bǔ)充[7]。