秦麗 武喜營 張春玉 姜文成 趙淮波

(1.上海市皮膚病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200443；2.上海市皮膚病醫(yī)院藥劑科，上海 200443)

足癬是一種很常見的淺部真菌病，臨床分為水皰型、趾間型、角化型三種類型，其中角化型最多見，占各型足癬的50%以上[1]。表現(xiàn)為累及足跖，甚至向足背蔓延的角質(zhì)增厚、脫屑及干燥。相比其他類型足癬，角化型足癬因角質(zhì)增厚影響抗真菌藥膏的透皮吸收，治療相對(duì)困難。本研究采用上海市皮膚病醫(yī)院院內(nèi)制劑百花洗劑聯(lián)合特比萘芬乳膏封包治療角化型足癬，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2020年5月—2021年10月在我院皮膚科門診就診的角化型足癬患者130例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合角化型足癬角質(zhì)增厚、脫屑、皸裂、丘疹、水皰等臨床表現(xiàn)，且滿足真菌直接鏡檢陽性。②1個(gè)月內(nèi)未使用口服抗真菌藥物，且2周內(nèi)未使用局部抗真菌藥物治療。③患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮損可見明顯破潰糜爛的患者。②合并心、腦、肝、腎、血液等嚴(yán)重全身疾病或者其他嚴(yán)重皮膚病患者。③對(duì)研究藥物過敏的患者。④妊娠或哺乳期婦女，精神病患者。⑤患者治療期間使用本試驗(yàn)外的其他治療本病的藥物。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過[2020-17(科)X1]。

全部患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組65例。治療組：男37例，女28例，年齡19～79歲，平均年齡(51.62±11.63)歲，病程0.5～20年，病程中位數(shù)為4年，治療前癥狀體征評(píng)分中位數(shù)為6分。對(duì)照組：男39例，女26例，年齡20～67歲，平均年齡(49.65±9.62)歲，病程0.5～23年，病程中位數(shù)為4年，治療前癥狀體征評(píng)分中位數(shù)為6分。兩組之間性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

治療方法 治療組患者采用百花洗劑聯(lián)合特比萘芬乳膏封包的治療方案。百花洗劑(組成：百部、皂角刺、花椒、馬齒莧等)由醫(yī)院統(tǒng)一代煎，每次5包(1 500 mL)，每晚常溫浸泡30 min。藥水擦干后用特比萘芬乳膏封包，將鹽酸特比萘芬乳膏(丁克，齊魯制藥有限公司)均勻涂抹于患處，用保鮮膜封包10 h以上，可次日早晨去除封包?；颊咴缟蟽H用特比萘芬乳膏外涂1次。對(duì)照組患者早上僅外涂特比萘芬乳膏，晚上使用特比萘芬乳膏封包，用法用量同治療組。兩組共治療4周。

觀察指標(biāo) 選擇最嚴(yán)重的皮損為靶皮損，分別于治療前和治療結(jié)束后2周進(jìn)行靶皮損癥狀體征評(píng)分，采用0～4級(jí)評(píng)分法[2]，患處面積/雙足面積比：0分為患處面積/雙足面積比=0；1分為患處面積/雙足面積比=0～1/4；2分為患處面積/雙足面積比=1/4～1/2；3分為患處面積/雙足面積比=1/2～3/4，4分為3/4～1。瘙癢：0分為無瘙癢；1分為偶發(fā)瘙癢，可不搔抓；2分為常發(fā)瘙癢，可忍受或無搔抓；3分為頻發(fā)瘙癢，可忍受，有抓痕；4分為頻發(fā)瘙癢且持續(xù)，難忍受，有抓痕結(jié)痂。疼痛和開裂；0分為無疼痛，無開裂；1分為無疼痛，輕微開裂，不影響行走；2分為輕微疼痛，開裂較少，不深，不影響行走；3分為痛較明顯，開裂較多，深度中等，間歇性行走；4分為疼痛難忍，開裂多且深，無法行走。并于治療前和停藥后2周行真菌直接鏡檢。

療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效評(píng)價(jià)[3]：療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。治愈：療效指數(shù)為100%，真菌直接鏡檢陰性；顯效：療效指數(shù)>70%，真菌直接鏡檢陰性；有效：療效指數(shù)為30%～70%，真菌直接鏡檢陰性或陽性；無效：療效指數(shù)<30%或者癥狀加重，真菌直接鏡檢陽性。治療有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②真菌學(xué)評(píng)價(jià)：真菌直接鏡檢陰性為清除；真菌直接鏡檢陽性為未清除。真菌清除率=真菌直接鏡檢陰性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

安全性評(píng)價(jià) 記錄患者治療期間出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

治療有效率比較見表1。治療組有效率為87.7%，對(duì)照組有效率為72.3%，經(jīng)檢驗(yàn)治療組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較

癥狀體征評(píng)分比較見表2。治療前兩組癥狀體征評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。停藥2周后，兩組癥狀體征評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間癥狀體征評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者癥狀體征評(píng)分比較

2.2 真菌學(xué)評(píng)價(jià)

真菌清除率比較見表3。治療組真菌清除率為95.4%，對(duì)照組真菌清除率為84.6%，經(jīng)檢驗(yàn)，治療組真菌清除率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者真菌清除率比較

2.3 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者治療期間均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

足癬是由皮膚癬菌感染引起的真菌病，治療以清除病原菌為目標(biāo)。角化型足癬相比其他類型足癬，因角質(zhì)增厚影響抗真菌藥膏的透皮吸收，治療相對(duì)困難，病情更為頑固。目前指南推薦治療角化型足癬，可以在使用抗真菌藥膏前先使用角質(zhì)剝脫劑剝脫角質(zhì)，也可以選擇口服抗真菌藥[1]。口服藥物有一定的肝、腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，部分患者因肝、腎功能異常無法口服用藥，又或者部分患者顧忌口服藥物可能引起的不良反應(yīng)拒絕口服治療，這些患者臨床上需要采用外用療法。為了提高抗真菌藥膏療效，除了指南推薦的聯(lián)合角質(zhì)剝脫劑治療外，還可以采用封包療法以增強(qiáng)藥物吸收。研究表明，特比萘芬乳膏外涂治療角化型足癬有效率為50%，而采用封包治療后可顯著提高臨床療效[4]。本研究選擇特比萘芬乳膏封包治療作為對(duì)照組，結(jié)果顯示對(duì)照組有效率為72.3%，提示特比萘芬乳膏封包療效較好，結(jié)果與既往研究一致。

一些研究提示，抗真菌外用藥聯(lián)合具有抗炎、保濕和高效滲透作用的藥物，例如多磺酸黏多糖乳膏[3]或者祛癬止癢洗液[2]等中藥洗劑，通過改善皮膚屏障，促進(jìn)抗真菌藥透過皮膚，也是提高外用抗菌藥療效的方法之一。本研究采用百花洗劑浸泡聯(lián)合特比萘芬乳膏封包治療角化型足癬，雖然兩組間癥狀體征評(píng)分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組有效率達(dá)87.7%，說明聯(lián)合百花洗劑顯著提高了單用西藥封包的療效。從數(shù)值看，治療組真菌清除率高于對(duì)照組，但兩組真菌清除率比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。百花洗劑是我院院內(nèi)制劑，具有祛濕止癢、殺蟲軟堅(jiān)的功效，臨床運(yùn)用多年，取得滿意療效。一方面，百花洗劑具有抗真菌的作用，目前研究證實(shí)方中百部、皂角、花椒、馬齒莧等中藥有明顯地抑制皮膚癬菌和止癢的作用[5-7]，這可能是提高西藥療效的解釋之一。另一方面，藥液浸泡可以軟化過度角化的皮膚，改善皮膚滲透性及保水能力，進(jìn)而促進(jìn)特比萘芬乳膏滲透入病變深部，這也是聯(lián)合百花洗劑療效提高的可能原因。考慮到不含藥物的溫水或常溫水浸泡本身也可以起到軟化皮膚、促滲透的作用，因此本研究結(jié)果暫不能明確療效的提高與浸泡中藥有關(guān)，還需要后續(xù)設(shè)置水浸泡對(duì)照組觀察研究。因申請(qǐng)專利需要，暫不公開藥物組成。

百花洗劑多用在夏季，因夏季天氣較熱，方便常溫浸泡，患者依從性好；冬季氣候寒涼，足跟及足緣容易發(fā)生皸裂，產(chǎn)生疼痛，此時(shí)浸泡常常會(huì)加重疼痛，因此限制了該藥在冬季使用，若患者皸裂不明顯，也可以冬季溫?zé)峤荨?/p>

綜上，百花洗劑聯(lián)合特比萘芬乳膏封包治療可有效改善角化型足癬臨床癥狀，提高單用特比萘芬乳膏封包療效，安全性好，值得推廣。