楊英潔（萍鄉(xiāng)市婦幼保健院，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

下肢深靜脈血栓是孕婦圍孕期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床認(rèn)為抗凝是預(yù)防下肢深靜脈血栓的主要措施［1］。低分子肝素是臨床常見(jiàn)的抗凝劑，因其生物利用度較高，使用期間無(wú)需進(jìn)行凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)，且出血與血小板減少等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，逐漸取代普通肝素廣泛應(yīng)用于臨床［2］。即便如此，于皮下注射低分子肝素這種抗凝、抗血栓藥物后，皮下極易出現(xiàn)淤血，致使大小不同的硬結(jié)出現(xiàn)［3］。目前對(duì)于皮下注射低分子肝素后所產(chǎn)生的硬結(jié)臨床尚無(wú)快切且有效的質(zhì)量方法，長(zhǎng)時(shí)間難以消退，多采用硫酸鎂濕敷。硫酸鎂具有良好的消腫作用，50%的硫酸鎂溶液與組織液相比為一種高滲溶液，局部進(jìn)行濕敷可產(chǎn)生高滲透壓以吸出腫脹部位組織水腫液，減緩水腫對(duì)局部組織帶來(lái)的損害，同時(shí)水分蒸發(fā)過(guò)快，藥物析出晶體，濕敷敷料變硬，與皮膚接觸度檢查，影響效果［4］。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為硬結(jié)多由經(jīng)脈運(yùn)氣受阻、氣滯血瘀形成，且臨床對(duì)于中藥外敷療法研究較少［5］。本研究通過(guò)對(duì)中藥外敷在孕婦皮下注射低分子肝素鈉致局部硬結(jié)治療中的應(yīng)用進(jìn)行分析，以期找到治療的有效方法。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年12 月我院進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈉出現(xiàn)局部硬結(jié)孕婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30 例。對(duì)照組平均年齡（36.13±6.37）歲；平均BMI 指數(shù)（25.03±2.14）kg/m2；平均皮下硬結(jié)直徑（3.53±1.42）cm；皮下硬節(jié)分級(jí)：Ⅰ級(jí)5 例、Ⅱ級(jí)17 例、Ⅲ級(jí)8 例。觀察組平均年齡（36.83±6.75）歲；平均BMI 指數(shù)（25.43±2.67）kg/m2；平均皮下硬結(jié)直徑（3.56±1.48）cm；皮下硬節(jié)分級(jí)：Ⅰ級(jí)6 例、Ⅱ級(jí)15 例、Ⅲ級(jí)9 例。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、皮下硬結(jié)直徑以及皮下硬結(jié)分級(jí)等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炗喼橥鈺?shū)，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)確認(rèn)均為低分子反訴注射所引發(fā)皮下硬結(jié)；（2）病損周圍無(wú)皮膚潰爛、皮疹等相關(guān)皮膚病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病與孕期嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥患者；（2）對(duì)本次研究藥物存在毒副反應(yīng)患者；（3）臨近分娩孕婦；（4）伴有精神障礙、語(yǔ)言障礙患者；（5）中途脫落病例。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用硫酸鎂溶液外敷，具體操作為50%的硫酸鎂溶液20 ml 倒入放有紗布的碗中，加熱至40℃左右，擰干至不滴水，緊貼患側(cè)皮膚，采用保鮮膜進(jìn)行覆蓋固定紗布，加用毛巾覆蓋防止熱量流失造成藥物干燥，每次外敷時(shí)間為30min，3 次/天，連續(xù)進(jìn)行為期5 d 治療。觀察組患者采用中藥外敷，取冰片1 g，硼砂16 g，雄黃、青黛9.6 g，芙蓉葉32 g，桃仁、白芥子、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥各12 g，細(xì)辛、梔子各20 g，研磨至細(xì)粉，而后過(guò)篩、混勻，加入適量熔化后的黃凡士林，與藥粉混合攪拌至凝固。均勻的將制成的藥物涂抹厚度1～2mm 于紗布上，范圍蓋過(guò)硬結(jié)1 cm左右，通過(guò)膠布固定敷與患側(cè)，松緊適宜。每次進(jìn)行1 h 外敷，分別與上午與下午進(jìn)行兩次，兩組均進(jìn)行為期5 天治療。

1.3 臨床觀察指標(biāo)（1）臨床療效比較：患側(cè)疼痛、紅腫完全消失，硬結(jié)消散為痊愈；患側(cè)疼痛、紅腫消失，硬結(jié)面積減小70%及以上為顯效；患側(cè)疼痛、紅腫改善，硬結(jié)面積減小不足70%，但高于30%為有效；患側(cè)疼痛、紅腫、硬結(jié)無(wú)變化，甚至加重為無(wú)效；有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）硬結(jié)大小以及起效時(shí)間比較：記錄兩組患者治療前與治療1 天、3 天、5 天后硬結(jié)大小，硬結(jié)大小通過(guò)十字測(cè)量法測(cè)量，按最大直徑分為三度，Ⅰ度為硬結(jié)直徑1.5～2.0 cm；Ⅱ度為硬結(jié)直徑2.1～3.0 cm，Ⅲ度為硬結(jié)直徑＞3.0 cm，有?？谱o(hù)士進(jìn)行測(cè)量并計(jì)算平均值；起效時(shí)間為患者自治療開(kāi)始至硬結(jié)面積開(kāi)始減小時(shí)間。（3）疼痛情況比較：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，該量表共有無(wú)痛（0 分）、輕度疼痛（可忍受，1～3 分）、中度疼痛（一定程度上影響睡眠，但尚可忍受，4～6 分）、重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠與食欲，7～9 分）、極度疼痛（10 分），記錄兩組患者治療前與治療后1 d、3 d、5 d 的VAS 評(píng)分。（4）兩組不良反應(yīng)情況比較：記錄兩組患者皮疹、燙傷、皮膚過(guò)敏、皮膚發(fā)炎等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，行t 檢驗(yàn)，其中硬結(jié)直徑大小、VAS 評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，LSD-t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療有效率為83.33%，顯著高于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者硬結(jié)大小以及起效時(shí)間比較 兩組治療1 天、治療3 天與治療5 天后的硬結(jié)直徑均較治療前顯著縮小（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組硬結(jié)直徑顯著小（P＜0.05）；觀察組起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者硬結(jié)大小以及起效時(shí)間比較（）

表2 兩組患者硬結(jié)大小以及起效時(shí)間比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者疼痛情況比較 兩組治療1 天、治療3 天與治療5 天后的VAS 評(píng)分較治療前顯著降低（P＜0.05）；且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較（，分）

表3 兩組患者疼痛情況比較（，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者出現(xiàn)1 例少量皮疹患者，停藥后癥狀消失；對(duì)照患者出現(xiàn)1 例皮疹與1 例皮膚過(guò)敏患者，對(duì)癥治療后消失，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床皮下注射低分子肝素抗凝廣泛應(yīng)用于抗凝與抗血栓，但注射操作不當(dāng)、皮下脂肪層薄、毛細(xì)血管網(wǎng)或淋巴網(wǎng)少、局部血液淋巴循環(huán)受阻等因素可引發(fā)皮下硬結(jié)，影響藥物吸收的同時(shí)降低患者治療依從性，并可導(dǎo)致患者焦慮、痛苦的情緒，引發(fā)醫(yī)療糾紛［6］。目前對(duì)于皮下硬結(jié)的治療方法以硫酸鎂外敷為主，50%硫酸鎂溶液與組織液相比為一種高滲溶液，其中的鎂離子與硫酸根離子是極強(qiáng)性物質(zhì)，可透過(guò)皮下組織與血管發(fā)揮作用，阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)作用，同時(shí)可促使局部血管擴(kuò)張，改善血液微循環(huán)［7-8］。但硫酸鎂外敷需進(jìn)行熱敷，操作不當(dāng)引發(fā)水分蒸發(fā)過(guò)快，藥物結(jié)晶于皮膚表面，影響患者臨床療效。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為皮下硬結(jié)是由患側(cè)脈絡(luò)損傷所引發(fā)，血?dú)怵鰷?、瘀熱、郁而化熱等互結(jié)而成，瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，因此治療上應(yīng)選擇具有瘀散結(jié)作用的藥物［9］。

本研究結(jié)果顯示觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，提示中藥外敷應(yīng)用于皮下注射肝素引發(fā)的硬結(jié)療效更好，這與李燕等［10］研究結(jié)果相似。這可能與本研究中對(duì)照組患者采用50%硫酸鎂溶液熱敷，水分蒸發(fā)較快，皮膚表明結(jié)出藥物晶體減緩療效有關(guān)［11］。本研究結(jié)果顯示兩組治療1 天、治療3 天與治療5 天后的硬結(jié)直徑大小顯著低于治療前，且治療1 天、治療3 天與治療5 天后觀察組硬結(jié)直徑顯著低于對(duì)照組；觀察組起效時(shí)間顯著低于對(duì)照組，這與鄭蘭飛等［12］研究結(jié)果一致，提示中藥外敷能顯著改善患者硬結(jié)直徑大小，且起效時(shí)間較快。分析原因可能是因?yàn)?中藥外敷可促使藥物從毛孔滲透入腠里，起到軟硬散結(jié)的作用，同時(shí)藥物可改善局部血液微循環(huán)，起到消腫消炎的作用［13］。本研究結(jié)果通過(guò)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示兩組治療1 天、治療3 天與治療5 天后的VAS 評(píng)分較治療前均顯著降低，且觀察組VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，這與熊敏利等［14］研究結(jié)果具有相似性，提示中藥外敷能顯著患者皮下注射肝素導(dǎo)致硬結(jié)患者疼痛。另本研究結(jié)果還顯示兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無(wú)顯著性差異。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，冰片中含有龍腦與異龍腦，可發(fā)揮抗菌作用，并可減少毛細(xì)血管通透性，改善局部微循環(huán)促使腫脹消散；芙蓉葉中所含黃酮類化合物與鞣質(zhì)可促進(jìn)局部滲透液吸收，改善患者疼痛同時(shí)抑制患側(cè)結(jié)締組織增生，將其與諸藥聯(lián)合應(yīng)用能改善局部疼痛，減小硬結(jié)大小［15］。

綜上所述，中藥外敷治療孕婦皮下注射低分子肝素鈉硬結(jié)療效確切，能顯著減小硬結(jié)大小，且起效時(shí)間快，緩解患者局部疼痛，安全性良好，可推廣應(yīng)用于臨床。