艾力帕提·太來(lái)提，陳金榮，牛敏瑞，呂蒙，汪惠才

慢性精神分裂癥是病程達(dá)2年以上，以動(dòng)機(jī)及意志缺乏、情感淡漠、社會(huì)性退縮、思想內(nèi)容貧乏、行為退縮等陰性癥狀為主的一種嚴(yán)重的病理狀況，通常發(fā)生在20多歲。慢性精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神障礙，其特征是多種精神模式的障礙，包括感知、思維、自我體驗(yàn)、認(rèn)知、情感、意志和行為[1]。常伴有幻覺(jué)、妄想等陽(yáng)性癥狀及情感淡漠、精神衰退等陰性癥狀，患者具有較強(qiáng)的精神病性體驗(yàn)[2]。精神分裂癥作為一種慢性病，病程遷延，反復(fù)發(fā)病，經(jīng)歷多年的殘疾，病情預(yù)后差[3-5]。進(jìn)入康復(fù)期的患者，出院后在家繼續(xù)接受治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，需專人照顧，加之照顧者自身的病恥感，照顧者承受生理、心理、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[6-8]。

家庭心理教育(family psychoeducation,FPE)是一種科學(xué)有效的心理學(xué)方法，用于減少照顧者負(fù)擔(dān)的邏輯干預(yù)[9-10]。FPE的組成部分主要包括分享有關(guān)疾病的信息、早期預(yù)警信號(hào)、復(fù)發(fā)預(yù)防以及應(yīng)對(duì)、溝通和解決問(wèn)題的技能訓(xùn)練[11]。FPE可直接提高照顧者對(duì)精神分裂癥及相關(guān)照顧問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，形成家庭對(duì)照顧經(jīng)驗(yàn)的積極評(píng)價(jià)，以及照顧者在應(yīng)對(duì)精神分裂癥患者照顧需求時(shí)的自我效能感，從而減輕負(fù)擔(dān)[9]。日本心理教育和家庭支持計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)(JNPF)開(kāi)發(fā)了一種名為標(biāo)準(zhǔn)的家庭心理教育模式(standard model of family psychoeducation,SM-FPE)的新方法[12]，旨在培養(yǎng)一個(gè)家庭在照顧嚴(yán)重精神障礙患者時(shí)處理問(wèn)題的能力，重新構(gòu)建對(duì)問(wèn)題的觀點(diǎn)，并幫助照顧者明確內(nèi)在力量，減輕心理壓力。因此，減輕他們的照顧負(fù)擔(dān)及痛苦，F(xiàn)PE在這些家庭干預(yù)措施中有最可靠的證據(jù)基礎(chǔ)[13]。

為進(jìn)一步明確FPE對(duì)慢性精神分裂癥患者照顧者干預(yù)效果，國(guó)外已有多項(xiàng)研究經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)得到了證實(shí)。然而，目前國(guó)內(nèi)少有關(guān)于FPE的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道。因此，本研究采用了Meta分析的方法匯總國(guó)內(nèi)外有關(guān)FPE對(duì)精神分裂癥患者照顧者干預(yù)效果，以期為實(shí)施FPE提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料 ①文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)；②研究對(duì)象符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版、《國(guó)際疾病分類》第10版或美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，病程≥2年的慢性精神分裂癥患者和主要照顧者，照顧者的入選標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在18～75歲之間，與患者有以下關(guān)系之一：父母、配偶、兄弟姐妹或與患者同居相處>3個(gè)月，并在患者的護(hù)理中發(fā)揮主要作用；③干預(yù)組為不同的家庭心理教育(FPE)，對(duì)照組為常規(guī)指導(dǎo)和隨訪；④結(jié)局指標(biāo)：家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)、心理痛苦程度和情感表達(dá)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；②研究對(duì)象為首發(fā)的精神分裂癥患者；③文種非英文和中文的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)原文及全文無(wú)法獲取的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表及未發(fā)表論文、綜述、會(huì)議摘要、個(gè)案報(bào)道、信件等。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、OVID、Web of Science、CBM、WanFang Data、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于對(duì)慢性精神分裂癥患者照顧者實(shí)施FPE的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為2000年1月至2021年4月。中文檢索詞包括：精神分裂癥、分裂樣精神病、精神分裂樣癥狀、家庭心理教育、心理教育、心理干預(yù)、照顧者、家屬、親屬、家庭、負(fù)擔(dān)；英文檢索詞包括：schizophrenia、schizophrenic、psychotic disorder、family psychoeducation、FPE、psychoeducation、psychological intervention、care、caregiver、family、burden等。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取 先由兩名研究者按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成查閱文獻(xiàn)、提取資料等工作，再互相復(fù)核，若出現(xiàn)分歧通過(guò)進(jìn)一步討論決定是否納入[14]。所提取的資料包括：第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

1.2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由兩名研究者按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)中RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估[14]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，納入的研究類型均為計(jì)量資料，運(yùn)用連續(xù)性變量的Meta分析方法。分析步驟包括：①考慮納入的研究使用不同的驗(yàn)證量表測(cè)量結(jié)果，因此采用標(biāo)準(zhǔn)化平均差異(SMD)作為效應(yīng)量和95%置信區(qū)間(CI)；②通過(guò)Q檢驗(yàn)的P值和I2來(lái)評(píng)價(jià)有無(wú)異質(zhì)性及其大小。異質(zhì)性大小決定了使用哪種分析模型，采用P值和I2檢驗(yàn)判定研究之間的異質(zhì)性，其中I2是定量衡量異質(zhì)性大小的指標(biāo)，當(dāng)P>0.1和I2<50%時(shí)，表示異質(zhì)性小，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；當(dāng)P≤0.1和I2≥50%時(shí)，表示異質(zhì)性大。進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。③若異質(zhì)性無(wú)法消除，則采用臨床學(xué)和方法學(xué)方面分析異質(zhì)性來(lái)源，可選擇敏感性分析或亞組分析的方法進(jìn)行處理；若異質(zhì)性過(guò)大，則只進(jìn)行描述性分析。P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④通過(guò)漏斗圖法進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖不對(duì)稱，表示可能存在偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)910篇，其中The Cochrane Library 88篇、PubMed 165篇、OVID 124篇、Web of Science 96篇、CBM 97篇、WanFang Data 121篇、CNKI 144篇和VIP 75篇。剔重后獲得文獻(xiàn)502篇，閱讀文題和摘要后余相關(guān)文獻(xiàn)59篇，最終根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文復(fù)篩后納入7個(gè)RCT[15-21]，均為英文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的7篇研究中，累積研究對(duì)象547例，其中干預(yù)組270例，對(duì)照組277例，研究包括6個(gè)不同國(guó)家。所納入的7篇文獻(xiàn)均存在潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，4項(xiàng)研究使用了正確的隨機(jī)方法、2項(xiàng)研究未提及隨機(jī)方法、1項(xiàng)研究的隨機(jī)方法存在高風(fēng)險(xiǎn)；分配隱藏方面其中2項(xiàng)研究采用了中心分配的方法、其余5項(xiàng)研究均未提及分配隱藏細(xì)節(jié)；實(shí)施盲法方面7項(xiàng)研究均未提實(shí)施盲法；數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源方面7項(xiàng)研究均存在低風(fēng)險(xiǎn)。7項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果 被納入的7篇RCT文獻(xiàn)以不同的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此Meta分析擬從以下3個(gè)層面進(jìn)行分析。①家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)：共納入7項(xiàng)研究[15-21]，研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=90%)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，兩組在照顧負(fù)擔(dān)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.21，95%CI:-1.81～-0.60，P<0.0001)。見(jiàn)圖1。②心理痛苦程度：共納入2項(xiàng)研究[20-21]，研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=98%)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，兩組在心理痛苦程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.87，95%CI:-5.01～1.27，P=0.24)。見(jiàn)圖2。③情感表達(dá)：共納入2項(xiàng)研究[20-21]，研究間存在異質(zhì)性(P=0.01，I2=84%)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，兩組在情感表達(dá)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.85，95%CI:-2.88～0.82，P=0.0004)。見(jiàn)圖3。

圖1 FPE影響慢性精神分裂癥患者照顧者家庭照顧負(fù)擔(dān)的森林圖

圖2 FPE影響慢性精神分裂癥患者照顧者心理痛苦程度的森林圖

圖3 FPE影響慢性精神分裂癥患者照顧者情感表達(dá)的森林圖

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚分析 對(duì)存在高異質(zhì)性的研究，通過(guò)不同效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示未見(jiàn)明顯波動(dòng)，說(shuō)明其結(jié)果穩(wěn)定性較好。見(jiàn)表2。

以慢性精神分裂癥患者照顧者的家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)、心理痛苦程度、情感表達(dá)這3個(gè)層面繪制漏斗圖。研究結(jié)果顯示，照顧者的家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)和心理痛苦程度這2個(gè)層面的研究中，圖形對(duì)稱性欠佳，提示研究存在一定的發(fā)表偏倚；而在照顧者情感表達(dá)的研究中，圖形基本對(duì)稱，提示出現(xiàn)發(fā)表偏倚的可能性小。

表2 敏感性分析

3 討論

照顧負(fù)擔(dān)是由疾病對(duì)照顧者的影響和后果來(lái)定義的，有客觀和主觀成分，主觀因素與對(duì)照顧相關(guān)情況的感知有關(guān)，這可能會(huì)造成心理負(fù)擔(dān)[21]。事實(shí)上，慢性精神分裂癥患者照顧工作往往給照顧者帶來(lái)較嚴(yán)重心理痛苦[22]。總之，精神疾病患者照顧者的心理困擾和照顧負(fù)擔(dān)很常見(jiàn)，流行率很高，精神分裂癥患者的照顧者更容出現(xiàn)心理疾病，主要表現(xiàn)為社會(huì)、情感、心理和認(rèn)知功能障礙等形式[23]。但對(duì)精神分裂癥患者照顧者的心理健康問(wèn)題還是沒(méi)有得到足夠的重視或被忽視，迫切需要對(duì)照顧者的心理健康給予適當(dāng)關(guān)注，及早識(shí)別并干預(yù)有風(fēng)險(xiǎn)的照顧者[24]。

本次Meta分析的目的是從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的關(guān)于FPE對(duì)慢性精神分裂癥患者照顧負(fù)擔(dān)的有效性的相關(guān)結(jié)果，負(fù)擔(dān)和情感表達(dá)是評(píng)價(jià)干預(yù)效果最常用的指標(biāo)。分析FPE對(duì)慢性精神分裂癥患者照顧者家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)層面納入的文獻(xiàn)顯示，干預(yù)組與對(duì)照組在家庭照顧負(fù)擔(dān)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[15-21]；表明FPE對(duì)改善慢性精神分裂癥患者照顧者家庭照顧負(fù)擔(dān)方面有顯著效應(yīng)，與Yasuma等[8]研究結(jié)果一致；表明FPE可提高照顧者對(duì)精神分裂癥及相關(guān)護(hù)理問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，積極地評(píng)估照顧者在應(yīng)對(duì)精神分裂癥患者護(hù)理需求方面的自我效能，從而改善照顧者應(yīng)對(duì)方式，并引導(dǎo)照顧者通過(guò)積極的應(yīng)對(duì)方式緩解壓力，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)[25]。FPE對(duì)慢性精神分裂癥患者家庭照顧者心理痛苦程度層面納入的文獻(xiàn)顯示，干預(yù)組與對(duì)照組在心理痛苦程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[20-21]，初步認(rèn)為FPE對(duì)改善慢性精神分裂癥患者照顧者心理痛苦程度方面可能無(wú)顯著效應(yīng)；可能與納入研究質(zhì)量及數(shù)量有關(guān)，這一結(jié)論仍需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量RCT研究和高質(zhì)量的前瞻性研究加以證實(shí)。FPE對(duì)慢性精神分裂癥患者家庭照顧者情感表達(dá)層面納入的文獻(xiàn)顯示，干預(yù)組與對(duì)照組在家庭情感表達(dá)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[20-21]；表明FPE對(duì)改善慢性精神分裂癥患者照顧者情感表達(dá)方面有顯著效應(yīng)，與Sin等[10]研究結(jié)果一致；提示FPE可增強(qiáng)患者家庭成員共同參與度和親密度，改善家庭和諧程度，增加幸福感，從而提高照顧者情感表達(dá)[26]。通過(guò)不同效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果比較未見(jiàn)明顯波動(dòng)，所納入文獻(xiàn)對(duì)于臨床有效性的結(jié)果的支持是穩(wěn)定可靠；漏斗圖偏倚分析發(fā)現(xiàn)，圖形對(duì)稱性欠佳，發(fā)表存在偏倚，可能與納入的相關(guān)研究數(shù)量和樣本量少有關(guān)。

本研究的局限性：①納入的文獻(xiàn)數(shù)量不多，研究的樣本量少，且無(wú)法提供足夠的數(shù)據(jù)，影響檢驗(yàn)效能，上述結(jié)論仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證；②所納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏中等，可能存在潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。其中3項(xiàng)研究使用了正確的隨機(jī)方法，2項(xiàng)研究采取了分配隱藏，7項(xiàng)研究均未提實(shí)施盲法，可能產(chǎn)生一定的偏倚，影響結(jié)果的可靠性；③研究采用FPE 的干預(yù)時(shí)間從4周至6個(gè)月不等，每次時(shí)長(zhǎng)從0.5～2 h不等，頻率為每2周2次至每周2次不等，干預(yù)時(shí)間存在差異；④所納入的文獻(xiàn)全部為英文文獻(xiàn)及公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全，資料的全面性受到了一定限制。

綜上所述，最終納入7項(xiàng)研究。分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PE對(duì)慢性精神分裂癥患者照顧負(fù)擔(dān)有顯著效果，但由于研究方法學(xué)質(zhì)量不均衡以及評(píng)價(jià)方法等存在一定差異，最終結(jié)論僅作為一種參考依據(jù)，仍需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)研究加以驗(yàn)證。