李曉林，胡葦

（武警寧夏總隊醫(yī)院外二科，寧夏 銀川 750004）

0 引言

斷指是日常生活中常見的手部外傷，近年來的患病人數(shù)只增不減，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，也給家庭帶來痛苦和遺憾。專家表示，斷指不會直接危及患者的生命安全，但會因拇指功能的喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，降低其生活幸福感。拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷是常見的斷指類型，如若治療不及時或不合理，極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)手指殘缺，降低拇指功能，對今后的工作及生活造成不利影響。手術(shù)是治療拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷的關(guān)鍵舉措。專家表示[1]，離斷的拇指離體時間越長、存活機會越小，手術(shù)越早，恢復(fù)血供越快，手指存活率越高。但值得注意的是，拇指處的血管及神經(jīng)分布較多且密集，會在一定程度上增加拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷的再植術(shù)難度，而術(shù)后動靜脈危象的發(fā)生，會進(jìn)一步影響拇指功能的恢復(fù)。在此情況下，選擇科學(xué)高效的手術(shù)方式對拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷患者開展治療尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)[2]，血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)的應(yīng)用，可在確保手術(shù)治療效果的同時，降低術(shù)后動靜脈危象的發(fā)生幾率，保障拇指存活，促進(jìn)功能恢復(fù)?；诖?，本實驗以我院收治的46例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷患者為分析對象，進(jìn)一步研究治療該病的有效舉措，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗于我院2019年1月至2021年6月期間收治的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷患者中，隨機選取46人為分析對象?；谑中g(shù)類型的不同，將以上患者分為對照組、觀察組，每組23人。對照組有男性人數(shù)12人，女性人數(shù)11人；年齡14-16歲，平均（30.08±5.16）歲；受傷至手術(shù)時間最長10h，最短1h，平均時間為（5.52±0.21）h；拇指縮短長度最長2cm，最短0.8cm，平均為（1.40±0.29）cm；損 傷 位 置：12例（52.17%）為 右 拇 指 損 傷，11例（47.83%）為左拇指損傷。觀察組均為男性，年齡13-57歲，平均（30.09±5.13）歲；受傷至手術(shù)時間最長11h，最短1h，平均時間為（6.01±0.19）h；拇指縮短長度最長2cm，最短0.9cm，平均為（1.41±0.25）cm；損傷位置：11例（47.83%）為右拇指損傷，12例（52.17%）為左拇指損傷。分析兩組病患的臨床資料，性別、年齡及損傷位置等數(shù)據(jù)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①癥狀表現(xiàn)均符合拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②離斷指體保存完整且無損傷；③意識及認(rèn)知正常，無精神疾患；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②患有免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾??；③精神異常，存在溝通障礙；④治療依從性較低；⑤臨床資料缺失或存在虛假。

1.3 方法

對照組予以傳統(tǒng)拇指再植術(shù)治療，對傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除死皮、壞死組織后，采用克氏針予以指骨固定，并根據(jù)損傷情況進(jìn)行肌腱、動靜脈及相關(guān)神經(jīng)的修復(fù)。觀察組予以血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)治療，具體措施為：對患者實施臂叢下神經(jīng)阻滯的局部麻醉操作后，采用氣壓止血帶進(jìn)行患側(cè)上肢的壓迫性驅(qū)血，并對拇指的具體損傷部位予以徹底清創(chuàng)，清除死皮、壞死肌肉等組織后，適當(dāng)修剪創(chuàng)面邊緣位置。手術(shù)期間，醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄患者拇指受損位置的神經(jīng)，并對血管抽出長段的區(qū)域進(jìn)行清楚且正確的標(biāo)記，修整受損位置所殘留的健康肌腱。在修整過程中，需依據(jù)患者拇指的受損程度，決定肌腱組織是否開展轉(zhuǎn)位處理。隨后，切取患者轉(zhuǎn)位后的動脈，即以“Z”型切開患者食指橈側(cè)手指根部與拇指掌側(cè)，保證拇指與食指處的神經(jīng)和動靜脈血管充分暴露在手術(shù)視野之下。從患者食指根部，進(jìn)行內(nèi)部動脈血管的游離，并基于明道實施血管位置的移動，直至到達(dá)合適位置。在轉(zhuǎn)位期間，需要轉(zhuǎn)位神經(jīng)時，注意實現(xiàn)血管及神經(jīng)的剝離操作后再進(jìn)行轉(zhuǎn)位。最后，切取患者轉(zhuǎn)位后的靜脈區(qū)段，于患者的手背第二掌骨處，行手術(shù)弧形切口，以充分暴露手背處皮下的1～3條靜脈情況，將其進(jìn)行遠(yuǎn)端剝離后予以切斷，并基于指定區(qū)域，進(jìn)行靜脈血管的轉(zhuǎn)位，直至到達(dá)吻合的拇指背側(cè)區(qū)域。手術(shù)結(jié)束后，進(jìn)行切口止血、縫合、包扎等相關(guān)操作。

1.4 觀察指標(biāo)

分析兩組病患的手術(shù)情況，統(tǒng)計手術(shù)開展時間、術(shù)后動脈危象、術(shù)后靜脈危象及二次手術(shù)發(fā)生率。剖析兩組病患的手術(shù)治療效果，對其進(jìn)行為期6至10個月的隨訪，并基于《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》[4]，圍繞患者運動功能、日常生活能力、感覺恢復(fù)、拇指外觀及恢復(fù)、血液循環(huán)等維度進(jìn)行手術(shù)效果的評定，總分100分；其中，分值在80分及以上的患者為優(yōu)，分值在60～79分之間的患者為良，分值在59分以下的患者為差；治療總有效率為優(yōu)與良的患者占比之和。剖析兩組病患的拇指存活情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

實驗數(shù)據(jù)擇取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料的組間分析實施χ2檢驗，以（n，%）表示；計量資料的組間比較采用t檢驗，以±S表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病患的手術(shù)情況分析

觀察組手術(shù)時間為（5.33±1.05）h，略短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組未有患者發(fā)生術(shù)后動靜脈危象，對照組有4例患者出現(xiàn)動脈危象，且需開展二次手術(shù)。具體見表1。

表1 兩組病患的手術(shù)情況分析

2.2 兩組病患的手術(shù)效果研究

觀察組手術(shù)效果理想，治療總優(yōu)良率為100%，高于對照組（60.87%），但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表2。

表2 兩組病患的手術(shù)效果研究[n(%)]

2.3 兩組病患的拇指恢復(fù)情況

兩組病患的拇指均無壞死情況，存活率均為100%。

3 討論

在日常生活中，拇指占有80%的功能，如若發(fā)生斷指意外，且未及時進(jìn)行治療，極有可能導(dǎo)致患者降低拇指能力，使其喪失生活的大部分自主能力[5]。近年來，在日常工作和生活中，因機械、交通事故和其他原因造成手指斷離的情況屢見不鮮，而機械作業(yè)中不慎斷指所占有的比例更是居高不下。作為一種病情復(fù)雜且治療難度較高的手部外傷，斷指的患病人數(shù)愈發(fā)增多，給臨床治療帶來嚴(yán)峻考驗。一般來說，根據(jù)斷指損傷的性質(zhì)，主要可分為切割性、輾壓性和撕裂性三大類。其中，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷是斷指中風(fēng)險最高、難度較大的損傷類型，是一種復(fù)合傷，多為拇指卷入高速轉(zhuǎn)動的機器中，患者反射性用力回抽造成拇指離斷。此類斷指有擠壓、旋轉(zhuǎn)及撕脫等多種損傷機制，由于皮膚軟組織損傷廣泛、血管神經(jīng)肌腱抽出，具有再植難度大、副損傷大、再植成活率低等諸多特點，是拇指離斷傷中最棘手的損傷之一[6]。但由于拇指在全手功能中占有特殊的地位，約占全手功能的40%-50%，一旦再植成功，對患者來說，功能與外觀的收益巨大。因此，專家表示，發(fā)生斷指意外時切勿驚慌，正確做好急救措施，并做好斷指的合理保存，手指斷后6～8h均有可能接回[7]。一般而言，斷指保存的正確方法為用無菌敷料包裹，外面包塑料袋，并于塑料袋外置放冰塊或冰糕。千萬不可把斷指浸入酒精、消毒水、鹽水等中轉(zhuǎn)運，以防破壞斷指組織結(jié)構(gòu)，影響再植的成活率。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，斷指再植最佳治療時間為6小時，如若手指條件好，還可延長實行再植術(shù)的時間[8]。

對于拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷患者而言，盡早再植是唯一可能恢復(fù)拇指功能的救治措施，離斷的手指越早進(jìn)行手術(shù)，再植成功的幾率就越大，須分秒必爭。臨床實踐證實，手術(shù)是治療拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷的常用有效舉措，其中以斷指再植術(shù)的應(yīng)用最為廣泛。斷指再植術(shù)是指術(shù)者在高清手術(shù)顯微鏡下，先對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，然后固定指骨，縫合肌腱，利用顯微外科技術(shù)吻合小動脈、靜脈血管，重建手指血液循環(huán)，吻合神經(jīng)，縫合皮膚，實現(xiàn)手指成活并恢復(fù)功能的精細(xì)手術(shù)，可幫助失去血液供應(yīng)的離斷肢體重建血液循環(huán)、橋接神經(jīng)，促使患指成活，并恢復(fù)原來功能[9]。值得注意的是，拇指血管變異大，術(shù)中不易擺體位，再植難度大，技術(shù)要求高，再植失敗后手功能損失多。加之手指斷指再植的傷后救治時間緊急，顯微外科技術(shù)要求高，術(shù)后治療及護(hù)理困難等原因，也一直是創(chuàng)傷骨科治療的一大難題。現(xiàn)如今，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展進(jìn)步，斷指再植的成功幾率不斷提升，為廣大患者帶來了福音。斷指再植成活的前提是建立有效的血運，吻合的動脈、靜脈血管暢通。在此情況下，血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)應(yīng)運而生。臨床實踐證實，血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)主要通過對患者受損拇指處的血管及相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行疏導(dǎo)，以實現(xiàn)拇指與食指掌側(cè)血管與背側(cè)血管的吻合，保護(hù)拇指受損處血管的同時，也能有效恢復(fù)受損血管的完整性，實現(xiàn)血液在血管中的正常流動，促進(jìn)受損位置處的功能好轉(zhuǎn)及康復(fù)。

本實驗結(jié)果顯示，23例實施血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)的觀察組患者，其手術(shù)時間較短，且治療總優(yōu)良率為100%，與傳統(tǒng)斷指再植術(shù)的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；充分說明，血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)通過創(chuàng)面清創(chuàng)，標(biāo)記血管、神經(jīng)及肌腱，隨后對斷指--固定骨折，重建斷指的骨性支架，修復(fù)肌腱，吻合動脈神經(jīng)，能在縮短手術(shù)時間的同時，取得理想的手術(shù)治療效果。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷患者實施再植術(shù)治療后，極易出現(xiàn)動靜脈血管危象，如若不及時控制干預(yù)，嚴(yán)重影響拇指功能康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組未有患者出現(xiàn)動靜脈危象，也未有患者開展二次手術(shù)，略低于傳統(tǒng)斷指再植術(shù)相關(guān)指標(biāo)，但差異也不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；可見，血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)利于降低術(shù)后動靜脈危象的發(fā)生風(fēng)險。但護(hù)理人員也要定期觀察患者手術(shù)區(qū)域的顏色、皮溫等變化情況，及時作出相應(yīng)處理，必要時開展血管吻合術(shù)，以最大程度保證手術(shù)治療效果，避免患者病情加重而影響拇指再植成功率。此外，血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)的實施過程中，需要逐步解剖出與手部受區(qū)相吻合的動、靜脈，神經(jīng)，肌腱等部位，手術(shù)時間長，手術(shù)操作精細(xì)，這不僅要求醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗，而且對技術(shù)、精力和術(shù)中配合等都有相當(dāng)高的要求。因此，在臨床中，還需對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)，不斷規(guī)范其操作行為，降低術(shù)后動靜脈危象的發(fā)生率，進(jìn)一步保證手術(shù)安全，為患者拇指功能康復(fù)奠定有力基礎(chǔ)。經(jīng)總結(jié)，血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)的手術(shù)操作應(yīng)注意以下幾點：①仔細(xì)評估受損血管的長度，對于較長的血管，需及時借助手掌部位的其他動靜脈分支，進(jìn)行血管吻合重建，以恢復(fù)正常血供。②為簡化手術(shù)操作步驟，提高安全性，在手術(shù)過程中應(yīng)首先修復(fù)優(yōu)勢側(cè)，隨后再開展重建骨架、修復(fù)肌腱等措施，以最大程度提升手術(shù)治療效果。對于口徑較粗的靜脈，可實施銳性游離，在保證血液循環(huán)通暢的情況下，確保與轉(zhuǎn)位靜脈的合理吻合。③手術(shù)過程中對環(huán)指橈側(cè)、中指尺側(cè)神經(jīng)及血管束進(jìn)行操作時，嚴(yán)格控制動作力度，保持輕柔，避免損傷或牽拉其他血管蒂及神經(jīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。另有研究指出[10]，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷的治療指標(biāo)是既能使再植手指成活，更注重功能恢復(fù)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，斷指再植術(shù)后的4～6周為無負(fù)荷功能恢復(fù)期，在此期間需重點預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，以及肌肉、肌腱萎縮或粘連等不良情況。在此情況下，臨床不僅要關(guān)注斷指再植術(shù)的治療效果，也需在術(shù)后指導(dǎo)患者合理開展主動及被動的多維度活動，以實現(xiàn)拇指功能的有效恢復(fù)。

綜上所述，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷的病情兇險、危害嚴(yán)重，選擇合理有效的手術(shù)方式，利于提升再植術(shù)成功率，恢復(fù)患者拇指功能。而血管轉(zhuǎn)位再植術(shù)的應(yīng)用，能在提升手術(shù)治療效果、降低術(shù)后動靜脈危象發(fā)生率方面發(fā)揮顯著作用，并最大程度保證斷指的存活率，值得臨床加以重視和推廣應(yīng)用。