于菲萍，楊慧鋒，孫 楊，李 鑫

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心功能不全的一組臨床綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段和主要的死亡原因[1]。最新的流行病學(xué)資料顯示，我國≥35歲成人心力衰竭患病率為1.3%，大約有1 370萬心力衰竭病人，其中CHF占80%[2]。CHF具有發(fā)病率高、患病率高、反復(fù)入院、生活質(zhì)量低、預(yù)后不良等特點[3]，給病人及其家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。研究表明良好的自我護(hù)理行為可以有效控制心力衰竭的復(fù)發(fā)和惡化，降低反復(fù)住院率、病死率和醫(yī)療花費，改善生活質(zhì)量[4]。與此同時，心力衰竭照護(hù)者在疾病管理中的貢獻(xiàn)有助于提高CHF病人自我護(hù)理能力，有家屬支持的CHF病人的遵醫(yī)行為更好[5-6]。本研究采用多元線性分層回歸分析法探討心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平對CHF病人自我護(hù)理行為的獨立影響，為今后提高CHF病人自我護(hù)理行為、改善預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法選取天津市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的127例CHF病人及其照護(hù)者。CHF病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南，經(jīng)主管醫(yī)生及上級醫(yī)生確診為CHF病人；②美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)疾病為心血管系統(tǒng)疾病；④年齡≥18歲；⑤至少有1名心力衰竭照護(hù)者承擔(dān)主要照顧責(zé)任；⑥知情同意并自愿參加本研究。CHF病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)有急性心肌梗死發(fā)作；②合并惡性腫瘤、肝、腎、肺功能衰竭、軀體功能障礙、精神障礙等。主要心力衰竭照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人指定的主要心力衰竭照護(hù)者；②年齡≥18歲；③照護(hù)時間最長且參與病人醫(yī)療決策；④能以書面或口頭方式完成問卷；⑤知情同意并自愿參加。主要心力衰竭照護(hù)者排除標(biāo)準(zhǔn)：①領(lǐng)取照護(hù)報酬；②自身健康嚴(yán)重受損。

1.2 研究工具

1.2.1 CHF病人和心力衰竭照護(hù)者一般資料問卷 CHF病人一般資料包括社會人口學(xué)資料(年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、居住地、居住方式)、疾病資料(NYHA心功能分級、因心力衰竭住院總次數(shù))。主要心力衰竭照護(hù)者一般資料問卷包括年齡、性別、文化程度、與病人的關(guān)系。

1.2.2 心力衰竭病人自我護(hù)理行為量表(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI) SCHFI由Riegel[7]等于2004年編制而成，包括自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心3個維度，共22個條目。除了自我護(hù)理管理中的2個條目采用Likert 5級計分法外，其余條目均采取Likert 4級計分法(自我護(hù)理維持：從不=1、偶爾=2、經(jīng)常=3、總是或每天=4；自我護(hù)理管理：不可能=1、比較可能=2、可能=3、非?？赡?4；自我護(hù)理信心：不自信=1、比較自信=2、自信=3、非常自信=4)。量表的3個維度可單獨記分，條目得分相加即總分，自我護(hù)理維持總分40分，自我護(hù)理管理總分24分，自我護(hù)理信心總分24分，量表總分為20～88分，總分越高說明病人的自我護(hù)理行為越好。中文版具有良好的信效度[8]。

1.2.3 心力衰竭自我護(hù)理貢獻(xiàn)量表(Caregiver Contribution to Self-Care of Heart failure Index,CC-SCHFI) CC-SCHFI由Vellone[9]等編制而成，與心力衰竭病人自我護(hù)理量表條目一一對應(yīng)，包括心力衰竭自我護(hù)理維持貢獻(xiàn)(10條目)、心力衰竭自我護(hù)理管理貢獻(xiàn)(6條目)和心力衰竭自我護(hù)理貢獻(xiàn)信心(6條目)3個分量表，各分量表計分方式與心力衰竭自我護(hù)理量表計分方式相同，3個分量表可單個使用計分。其中心力衰竭自我護(hù)理維持貢獻(xiàn)總分為10～40分，心力衰竭自我護(hù)理管理貢獻(xiàn)總分為4～24分，心力衰竭自我護(hù)理貢獻(xiàn)信心總分為6～24分，量表總分為20～88分，得分越高說明心力衰竭照護(hù)者對心力衰竭自我護(hù)理貢獻(xiàn)程度越高。中文版具有良好的信效度[10]。

1.3 資料收集方法 采用面對面的方法收集調(diào)查問卷。問卷發(fā)放前研究者向調(diào)查對象解釋研究目的、研究意義及研究過程中所遵循的保密原則，征得其同意后采用匿名的形式填寫問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語，對不同調(diào)查對象問題的解釋保持一致。問卷當(dāng)場發(fā)放，經(jīng)檢查填寫無誤后當(dāng)場收回。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共納入127例CHF病人，年齡40～94(74.13±11.95)歲；男64例(50.4%)，女63例(49.8%)；職業(yè)務(wù)農(nóng)6例(4.7%)，腦力勞動12例(9.4%)，其他體力勞動5例(3.9%)，退休104例(81.9%)；文化程度小學(xué)及以下32例(25.2%)，初中43例(33.9%)，高中/中專/技校35例(27.6%)，?？?例(4.7%)，本科及以上11例(8.7%)；婚姻狀況已婚78例(61.4%)，離婚/分居/喪偶49例(38.6%)；人均月收入<1 000元10例(7.9%)，1 000～3 000元49例(38.6%)，3 001～5 000元45例(35.6%)，>5 000元23例(18.1%)；居住地城市100例(78.7%)，農(nóng)村27例(21.3%)；居住方式獨居17例(13.4%)，非獨居110例(86.6%)；心功能分級Ⅱ級43例(33.9%)，Ⅲ級46例(36.2%)，Ⅳ級38例(29.9%)；因CHF住院次數(shù)為首次住院37例(29.1%)，2次或3次34例(26.8%)，4次或5次27例(21.3%)，≥6次29例(22.8%)。

本研究共納入127名心力衰竭照護(hù)者，年齡18～74(52.03±11.02)歲；男54人(42.5%)，女73人(57.5%)；文化程度小學(xué)及以下7人(5.5%)，初中28人(22.0%)，高中/中專/技校47人(37.0%)，專科22人(17.3%)，本科及以上23人(18.1%)；與CHF病人的關(guān)系為配偶35人(27.6%)，父母9人(7.1%)，子女66人(52.0%)，其他17人(13.4%)。

2.2 CHF病人自我護(hù)理行為水平 CHF病人自我護(hù)理行為總分為33～82(61.60±11.31)分，其中自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心得分分別為(24.05±4.85)分、(20.94±4.64)分、(16.57±5.30)分。具體見表1。

表1 病人自我護(hù)理行為得分情況(n=127) 單位：分

2.3 心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平 心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)總分為34～79(60.46±10.29)分，其中自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心得分分別為(23.94±4.63)分、(20.47±5.10)分、(16.06±4.70)分。具體見表2。

表2 CHF病人心力衰竭照護(hù)者心力衰竭自我護(hù)理貢獻(xiàn)得分情況(n=127) 單位：分

2.4 心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)對CHF病人自我護(hù)理行為的影響 多元線性分層回歸分析結(jié)果顯示，第一層的影響因素包括年齡(β=-0.310，P=0.026)、非獨居(β=0.278，P=0.005)、因心力衰竭住院的次數(shù)(β=0.276，P=0.002)、病人職業(yè)為其他體力勞動(β=-0.420，P<0.001)、照護(hù)者年齡(β=0.417，P=0.003)；在控制第一層的混雜因素后，心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)獨立影響CHF病人的自我護(hù)理行為(β=0.351,ΔR2=0.072,P<0.001)。具體情況見表3。

表3 CHF病人自我護(hù)理行為影響因素分層回歸分析

3 討論

3.1 CHF病人自我護(hù)理行為及心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平現(xiàn)狀 本研究結(jié)果表明CHF病人的自我護(hù)理行為和心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)得分較高，且心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平越高，CHF病人自我護(hù)理行為水平越高，這與張瑜等[11-13]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，CHF病人的自我護(hù)理行為總分為(61.60±11.31)分，高于肖璐等[14]的研究結(jié)果(43.62±12.81)分，這可能是肖璐等[14]研究中CHF病人主要來自我國西部地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展欠發(fā)達(dá)，交通及信息的傳遞較為閉塞，且收入及受教育水平較低，基礎(chǔ)醫(yī)療、教育等條件較差等多因素影響，不利于我國西部偏遠(yuǎn)地區(qū)的CHF病人對疾病的認(rèn)識及康復(fù)知識的獲取，導(dǎo)致自我護(hù)理行為得分不高。本研究CHF病人自我護(hù)理行為較高的原因還可能為受婚姻狀況的影響。Ni等[15]的研究表明，已婚的CHF病人自我護(hù)理水平較高，可能是有配偶的CHF病人得到伴侶的監(jiān)督與支持作用，有助于提高其自我護(hù)理水平。與此同時，本研究中78.7%的CHF病人來自城市，醫(yī)療資源可及性高，收入水平較高，信息傳播更迅速，有助于CHF病人獲取更多的自我護(hù)理資源，促進(jìn)自我護(hù)理行為。這些提示醫(yī)護(hù)人員在評估CHF病人的一般情況過程中，不應(yīng)忽視居住地、婚姻狀況等一般信息對疾病治療效果的影響，在治療過程中及時發(fā)現(xiàn)危險因素并加以干預(yù)，改善CHF病人的自我護(hù)理行為。

本研究結(jié)果表明，心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)總分為(60.46±10.29)分，高于吳曉艷等[12]研究結(jié)果，分析原因可能為本研究中心力衰竭照護(hù)者受教育程度較高。本研究中心力衰竭照護(hù)者小學(xué)及以下文化程度(5.5%)低于吳曉艷等[12]研究結(jié)果(25.5%)。心力衰竭照護(hù)者受教育程度越高，對醫(yī)囑及健康宣教的理解能力越強，記憶力和執(zhí)行力更高[14]，更能促進(jìn)心力衰竭照護(hù)者的自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平的提高。因此，在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注心力衰竭照護(hù)者的文化程度，針對性地開展相關(guān)的干預(yù)措施，提高其心力衰竭自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平。

3.2 CHF病人自我護(hù)理行為的影響因素 本研究結(jié)果顯示，年齡越大，CHF病人的自我護(hù)理行為水平越低，這與我國其他研究結(jié)果一致[16-17]。隨著年齡的增長，CHF病人記憶力的減退與用藥種類繁多使自身的疾病管理也更為復(fù)雜，因此不利于老年CHF病人自我護(hù)理行為的實施。因此，臨床護(hù)理工作者應(yīng)更多關(guān)注老年CHF病人的自我護(hù)理行為，積極采取有效干預(yù)策略，提高其自我護(hù)理行為。

本研究結(jié)果還表明，因心力衰竭住院的次數(shù)越多，CHF病人的自我護(hù)理行為水平越高，這與張瑜等[11]的研究結(jié)果一致。由于CHF病人在住院期間醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行了心力衰竭相關(guān)知識的宣教以及如何自我護(hù)理的指導(dǎo)，隨著住院次數(shù)的增多，病人獲得了更多獲取專業(yè)知識的機會，從而促進(jìn)了自我護(hù)理能力的提升[18]。這也提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視臨床工作中的宣教環(huán)節(jié)以及指導(dǎo)病人有效進(jìn)行自我護(hù)理。

本研究結(jié)果表明，與退休的CHF病人相比，其他體力勞動的CHF病人的自我護(hù)理行為更差，這提示在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員要多關(guān)注CHF病人的職業(yè)，針對性地給病人提供科學(xué)且通俗易懂的信息支持，教病人如何獲取更符合自身情況的自我護(hù)理知識和信息，從而提高自我護(hù)理水平。

本研究結(jié)果顯示，CHF病人的居住方式影響其自我護(hù)理行為，非獨居病人比獨居病人的自我護(hù)理行為水平更高，這與吳曉艷等[12]的研究結(jié)果一致，分析原因可能為非獨居的CHF病人不易感到孤獨，對疾病的護(hù)理更有信心，也更愿意參加到自我護(hù)理行為中，遵醫(yī)行為更好。

本研究結(jié)果顯示，心力衰竭照護(hù)者年齡越大，CHF病人的自我護(hù)理行為越好。國外相關(guān)研究結(jié)果表明，青年人和中年人在提供照料幫助時情緒越容易處于低落狀態(tài)，面臨的照顧困難更大，因此其照顧能力處于一個較低的水平[19-20]。但也有研究顯示，22～59歲心力衰竭照護(hù)者的照顧貢獻(xiàn)高于60歲以上心力衰竭照護(hù)者的照顧貢獻(xiàn)，心力衰竭照護(hù)者貢獻(xiàn)并不與年齡成正比[21]，故心力衰竭照護(hù)者年齡對CHF病人自我護(hù)理行為的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果還顯示，在控制一系列混雜因素后，心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平是CHF病人自我護(hù)理行為的獨立影響因素，即心力衰竭照護(hù)者的自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平越高，CHF病人自我護(hù)理行為水平越高，這與Buck等[22]的研究結(jié)果一致。研究表明心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理管理間接影響CHF病人的自我護(hù)理行為，心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理維持直接影響CHF病人的自我護(hù)理維持行為[23-24]。然而，研究顯示心力衰竭照護(hù)者普遍缺乏相應(yīng)的護(hù)理理論知識支持[25]，絕大多數(shù)照護(hù)者表示沒有接受過任何關(guān)于心力衰竭管理的相關(guān)培訓(xùn)或心理社會支持計劃，超過一半的照護(hù)者表示沒有獲得足夠的疾病照護(hù)和管理信息。與此同時，面對媒體如此發(fā)達(dá)的信息化時代，心力衰竭照護(hù)者對于疾病照護(hù)相關(guān)知識的選擇往往不知所措，且各類平臺上的有關(guān)CHF的健康知識的質(zhì)量往往參差不齊，再加上不同的醫(yī)護(hù)人員對于健康宣教的一些說法可能存在差異等，不利于心力衰竭照護(hù)者參考。這些提示臨床工作者可以開展心力衰竭照護(hù)知識的相關(guān)培訓(xùn)、定期舉辦 CHF康復(fù)相關(guān)講座、建立CHF?？平】到逃T診，對CHF病人和照護(hù)者實施延續(xù)隨訪，了解病人及心力衰竭照護(hù)者的困惑，及時給予專業(yè)幫助[26]。通過提高心力衰竭照護(hù)者的自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平，加強心力衰竭照護(hù)者的照護(hù)意識，在服藥、運動、監(jiān)測心力衰竭癥狀等方面嚴(yán)格督促，以此提高CHF病人的自我護(hù)理行為，改善CHF病人的預(yù)后。

4 小結(jié)

CHF病人的自我護(hù)理行為及其心力衰竭照護(hù)者的自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平較好，且在控制CHF病人年齡、性別、文化程度、職業(yè)等混雜因素后，心力衰竭照護(hù)者自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平是CHF病人自我護(hù)理行為的獨立影響因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估心力衰竭照護(hù)者的自我護(hù)理貢獻(xiàn)水平，開展針對性的干預(yù)措施，從而提高CHF病人的自我護(hù)理行為，改善預(yù)后。