張秀華，姜云霞，劉 婷，王 強(qiáng)，孟萍萍

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[1]，很多疾病可并發(fā)吞咽障礙。腦卒中病人吞咽障礙的發(fā)生率可達(dá)51%～73%[2-3]。吞咽障礙病人可導(dǎo)致誤吸，增加病人肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、再次卒中及死亡的危險(xiǎn)性，并延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，造成病人生活質(zhì)量下降，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中病人吞咽康復(fù)鍛煉依從性明顯影響其吞咽康復(fù)的療效[6]。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中吞咽障 礙病人進(jìn)行深度訪(fǎng)談，分析病人吞咽康復(fù)鍛煉依從性的影響因素，為提高腦卒中病人的吞咽康復(fù)鍛煉依從性和康復(fù)管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究遵循詮釋主義哲學(xué)范式，采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究法深入了解病人的吞咽康復(fù)體驗(yàn)的本質(zhì)及意義。采用目的抽樣的方法選取2021年8月—2022年2月在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的部分腦卒中吞咽障礙病人為訪(fǎng)談對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：①青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病人；②腦卒中病人符合《基層腦血管病規(guī)范診療手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)；③病人經(jīng)CT、核磁共振成像(MRI)等檢查確診患有腦梗死、腦出血疾??；④經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)、容積-黏度測(cè)試(VVST)或纖維喉鏡吞咽功能檢查(FEES)、電視X線(xiàn)透視吞咽功能檢查(VFSS)等確診存在吞咽障礙的腦卒中病人；⑤病人意識(shí)清楚，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門(mén)診病人；②病情不穩(wěn)定的病人；③腦卒中以外其他因素導(dǎo)致的吞咽功能障礙病人；④?chē)?yán)重精神及認(rèn)知功能障礙的病人；⑤完全性失語(yǔ)的病人；⑥不愿意參加本研究者。訪(fǎng)談人數(shù)以資料飽和、無(wú)新的信息出現(xiàn)為準(zhǔn)，最終本研究納入了13例腦卒中吞咽障礙病人，按病人入院時(shí)間先后順序依次給予編號(hào)為A～M，受訪(fǎng)病人基本情況見(jiàn)表1。

表1 受訪(fǎng)病人一般資料(n=13)

1.2 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談法對(duì)受訪(fǎng)病人進(jìn)行訪(fǎng)談，時(shí)間安排在病人住院康復(fù)中期，訪(fǎng)談地點(diǎn)安排在科室示教室，訪(fǎng)談環(huán)境寬敞、安靜。訪(fǎng)談開(kāi)始前，研究者主動(dòng)與受訪(fǎng)病人進(jìn)行溝通，詳細(xì)說(shuō)明本次研究的目的、內(nèi)容、方法及病人信息保密等相關(guān)事項(xiàng)，讓受訪(fǎng)病人無(wú)顧慮。通過(guò)對(duì)質(zhì)性研究相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)并根據(jù)吞咽康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)管理等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及科室護(hù)理人員的共同討論，初步擬定訪(fǎng)談提綱，并在正式訪(fǎng)談前根據(jù)擬定的訪(fǎng)談提綱對(duì)3名研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪(fǎng)談，根據(jù)預(yù)訪(fǎng)談結(jié)果對(duì)初步擬定的訪(fǎng)談提綱進(jìn)行調(diào)整和完善，確定最終訪(fǎng)談提綱：描述一下您此次患病后的吞咽情況？您所做的吞咽康復(fù)鍛煉的項(xiàng)目有哪些？您感覺(jué)目前吞咽康復(fù)鍛煉得怎么樣？能否談?wù)勀S持吞咽康復(fù)鍛煉的動(dòng)力或者困難？

訪(fǎng)談過(guò)程中訪(fǎng)談?wù)弑M可能“懸置”已有的與本研究現(xiàn)象相關(guān)的預(yù)假設(shè)，采取完全開(kāi)放的態(tài)度進(jìn)行訪(fǎng)談，保持語(yǔ)言中立，避免誘導(dǎo)或提示，鼓勵(lì)受訪(fǎng)者表達(dá)其感受及內(nèi)心體驗(yàn)，關(guān)注受訪(fǎng)者的肢體語(yǔ)言和情緒變化，以保證資料的可信性。訪(fǎng)談結(jié)束后將錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文字并保存。

1.3 資料分析 采用Colaizzi 7步分析法分析訪(fǎng)談資料。①仔細(xì)閱讀全部訪(fǎng)談資料，充分熟悉資料；②逐字逐句閱讀文本，識(shí)別出有意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的重要陳述進(jìn)行推敲、歸納，構(gòu)建意義單元；④將所有意義單元?dú)w納為主題雛形；⑤對(duì)雛形主題進(jìn)行定義，進(jìn)行詳細(xì)描述；⑥通過(guò)持續(xù)比較，升華出主題概念；⑦將產(chǎn)生的主題返回給受訪(fǎng)者核實(shí)求證。2名研究人員分別獨(dú)立分析，針對(duì)結(jié)果的不同意見(jiàn)，由課題組成員共同討論，直至達(dá)成一致，以保證結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行分析，提煉出4個(gè)主題：①疲勞；②疼痛③康復(fù)治療師個(gè)人綜合能力存在差異④康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、吞咽康復(fù)效果不理想。

2.1 主題1：疲勞

2.1.1 營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題引起的體力耐力下降，產(chǎn)生疲勞 腦卒中吞咽障礙病人往往會(huì)伴有體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，病人容易因營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題而出現(xiàn)體力不支，在康復(fù)鍛煉時(shí)易產(chǎn)生疲勞，文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。I：“這段時(shí)間老師開(kāi)始給我試著喂吃的了，每次吃一段時(shí)間我就不想吃了，因?yàn)槲姨摿?，吃累了我就不想吃了?！?K：“做項(xiàng)目做多了，累了，我體質(zhì)太差了，你看我這么瘦，我都瘦了十來(lái)斤了，我連吐痰都沒(méi)勁了?！?/p>

2.2.2 康復(fù)鍛煉項(xiàng)目多，易疲勞 除吞咽功能障礙外，腦卒中病人還常伴有多種功能障礙，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語(yǔ)功能障礙等，病人需要做的功能鍛煉項(xiàng)目多，易疲勞。J：“每次練到最后我就想閉著眼，不想練了，項(xiàng)目太多了，太累了?！?/p>

2.2 主題2：鍛煉過(guò)程中的疼痛等不適 吞咽功能康復(fù)項(xiàng)目中很多項(xiàng)目易引起病人疼痛等不適，如舌肌力量訓(xùn)練、球囊擴(kuò)張、低頻電刺激治療等。D：“有個(gè)老師給我拽舌頭拽的生疼，我3天沒(méi)去康復(fù)，實(shí)在是受不了了，拽的痛有什么用？”E：“沒(méi)辦法啊，插上那個(gè)管喘不上氣啊，憋氣，我很難受，老師嚇得不敢給我做擴(kuò)張了，我快出院吧?！盕：“我記憶最深的是拉舌頭，拉舌頭痛，痛也沒(méi)辦法，想吃飯啊，拉舌頭挺痛，但戴了八、九個(gè)月的胃管了，我咬牙堅(jiān)持著，我覺(jué)得再痛我也就堅(jiān)持不了了?！盙：“怪痛，拉舌頭怪痛，我不想讓拉了，電刺激電流大了也痛?！盚：“做那個(gè)電流刺激很難受，我不想做了。”L：“我最近痰多，護(hù)士給我吸痰吸得我很難受，每次吞咽老師給我做手法治療我就感覺(jué)跟吸痰一樣不舒服，我不想做了?！盞：“老師給我練習(xí)吃東西的時(shí)候我愿意做，做手法、做電極刺激的時(shí)候一旦疼了，我就不愿意做了。”

2.3 主題3：康復(fù)治療師個(gè)人綜合能力存在差異 不同的康復(fù)治療師在工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)甚至與病人的交流溝通等綜合能力方面存在差異。D：“韓老師做的時(shí)候手法輕柔，技術(shù)好，對(duì)我很有耐心，我愿意讓她做，但這段時(shí)間她去開(kāi)會(huì)了，另一個(gè)老師給我做的時(shí)候手法重，好像掐著我的脖子，感覺(jué)兩個(gè)人做的手法不一樣，如果以后都是這個(gè)老師給我做，我就不做了?！盚：“這個(gè)周期李老師給我做的，張老師出去進(jìn)修去了沒(méi)回來(lái)，李老師說(shuō)話(huà)直接，治療過(guò)程中我難受不想做的時(shí)候，李老師就會(huì)直接評(píng)判我為什么堅(jiān)持不了，而張老師總是會(huì)溫和地鼓勵(lì)不舒服休息一下再來(lái)，今天我們已經(jīng)比昨天有進(jìn)步了，所以我心理上會(huì)抵觸李老師的治療，我不想配合她，雖然我知道李老師技術(shù)也很好，也覺(jué)得對(duì)不起李老師?！?/p>

2.4 主題4：康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、吞咽康復(fù)效果不理想 腦卒中吞咽障礙的康復(fù)結(jié)局與很多因素有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)病年齡越小、病情越輕、無(wú)氣管插管、無(wú)誤吸、吞咽功能訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間越早，越有利于吞咽功能的恢復(fù)[8]。有些病人病情重、病因復(fù)雜或同時(shí)存在神經(jīng)性和結(jié)構(gòu)性吞咽障礙，其吞咽功能康復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)，吞咽功能康復(fù)效果與病人期望值有差距，病人會(huì)出現(xiàn)沮喪甚至?xí)a(chǎn)生放棄心理。A：“人家看看就不看了，回家也就好了，你看看我在這治了這么長(zhǎng)時(shí)間了，好像進(jìn)步也不大，這么長(zhǎng)時(shí)間了，醫(yī)生還是不讓我吃。”C:“我一得了這個(gè)病就這樣了，這么長(zhǎng)時(shí)間了也沒(méi)治好，還是插著胃管，我不想治了，想回家了?！盌：“這么長(zhǎng)時(shí)間了，我還是吞不下去飯去，我很著急啊，我都脾氣暴躁了，跟老伴經(jīng)常發(fā)脾氣，哎，我不是著急想吃飯啊，再不好我就不治了，治了也沒(méi)用也解決不了。”G：“這個(gè)周期來(lái)吞咽一點(diǎn)兒變化都沒(méi)有，快到周期了，我準(zhǔn)備出院了?！盝：“人家都會(huì)吃了，我還不會(huì)，每次出院回家后鄰居其他老太太都問(wèn)我為什么還不會(huì)吃飯，我就煩得慌，時(shí)間太長(zhǎng)了，我自己都沒(méi)有信心了?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)管理，制定個(gè)體化康復(fù)方案 吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)是康復(fù)治療中首先需要解決的問(wèn)題[9]，其影響病人康復(fù)療效。吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)系密切，吞咽障礙可以影響病人進(jìn)食從而導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致病人發(fā)生神經(jīng)肌肉功能障礙，進(jìn)而加重病人的吞咽障礙，二者互為因果，形成惡性循環(huán)[10]。因此，病人一旦確診吞咽障礙，即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)篩查，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[11-12],而且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估在吞咽障礙病人治療過(guò)程中應(yīng)定期進(jìn)行。同時(shí)根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果、病人的疾病狀態(tài)給予病人個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況、體力、耐力、功能障礙不同的病人應(yīng)制定個(gè)體化的康復(fù)項(xiàng)目及內(nèi)容，確保病人的康復(fù)依從性及康復(fù)效果。

3.2 加強(qiáng)人文關(guān)懷，制定適宜康復(fù)項(xiàng)目，減輕病人的不適 康復(fù)過(guò)程中關(guān)注病人的感受，針對(duì)病人的不同反應(yīng)調(diào)整康復(fù)項(xiàng)目的強(qiáng)度、頻次、方法等。如對(duì)于因低頻電刺激治療引起的疼痛不適，應(yīng)根據(jù)每位病人對(duì)疼痛的耐受程度，調(diào)試合適的電刺激強(qiáng)度及治療時(shí)間；對(duì)于因舌肌力量訓(xùn)練等手法治療引起的疼痛不適，視病人耐受程度，適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練的頻次；對(duì)可進(jìn)行主動(dòng)鍛煉的病人，增加主動(dòng)鍛煉的頻次，對(duì)不能進(jìn)行主動(dòng)鍛煉者給予合適的被動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度；行球囊擴(kuò)張的病人，可在擴(kuò)張的導(dǎo)尿管表面涂抹利多卡因凝膠，擴(kuò)張結(jié)束后遵醫(yī)囑給予病人霧化吸入減輕水腫、疼痛等不適。言語(yǔ)治療師在吞咽訓(xùn)練過(guò)程中、訓(xùn)練后及時(shí)詢(xún)問(wèn)病人的感受，必要時(shí)適時(shí)停止訓(xùn)練。

3.3 完善培訓(xùn)、考核機(jī)制及綜合督導(dǎo)方式，提升綜合素質(zhì) 目前，康復(fù)治療師專(zhuān)業(yè)水平參差不齊，燕鐵斌等[13]專(zhuān)家在《中國(guó)康復(fù)治療師崗位能力考核與培訓(xùn)制度專(zhuān)家共識(shí)》中指出，目前我國(guó)康復(fù)治療師的綜合素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)水平差距很大，提示醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)因素可能是導(dǎo)致病人鍛煉依從性出現(xiàn)不同的重要原因。同時(shí)，共識(shí)中也表明了康復(fù)治療師崗位能力考核與培訓(xùn)的具體方案，科室可借鑒共識(shí)中的具體方案加強(qiáng)對(duì)本科室康復(fù)治療師的培訓(xùn)、考核，盡可能達(dá)到專(zhuān)業(yè)水平同質(zhì)化要求。同時(shí)，可以采用病人及家屬滿(mǎn)意度調(diào)查、崗位評(píng)優(yōu)、質(zhì)量控制、績(jī)效考核等方式，加強(qiáng)對(duì)康復(fù)治療師的督促和激勵(lì)，提高康復(fù)治療師的職業(yè)榮譽(yù)感與認(rèn)同感，促進(jìn)提升自我綜合素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平，更好地服務(wù)于廣大病人。

3.4 加強(qiáng)科室合作，盡早開(kāi)展吞咽功能康復(fù) 謝家興等[8]指出吞咽功能障礙篩查尤為重要，及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，減少誤吸發(fā)生，有助于促進(jìn)吞咽障礙的康復(fù)，縮短病人住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療成本。故應(yīng)加強(qiáng)急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、營(yíng)養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等科室間的合作，在發(fā)病早期即篩查出卒中后吞咽障礙的病人，在病情允許的情況下，盡早進(jìn)行吞咽功能康復(fù)干預(yù)，提高卒中后病人吞咽障礙的康復(fù)效果[14-17]。

4 結(jié)論

腦卒中病人吞咽康復(fù)鍛煉依從性的影響因素有很多，本研究只是通過(guò)質(zhì)性研究得出與疲勞、疼痛、康治療師個(gè)人綜合能力存在差異、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、吞咽康復(fù)效果不理想有關(guān)，沒(méi)有考慮到量性指標(biāo)的影響，也沒(méi)有明確病人吞咽康復(fù)鍛煉依從性的量化數(shù)值及依從性高低與病人吞咽功能恢復(fù)之間的關(guān)系。此外，由于本次研究未進(jìn)行進(jìn)一步量表的量化研究故依從性較高的病人是否存在更高的內(nèi)在動(dòng)機(jī)和自我效能因素仍難以做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，故結(jié)果存在局限性[18-20]。另外，訪(fǎng)談?wù)弑救藶榭祻?fù)專(zhuān)科護(hù)士，雖然在訪(fǎng)談前已列出自己對(duì)該現(xiàn)象的理解，在資料收集和分析過(guò)程中盡量防止其他因素干擾，但仍可能對(duì)研究結(jié)果存在一定影響，因此本研究結(jié)果的詮釋具有特定的情境性。最后，對(duì)訪(fǎng)談對(duì)象的選取也只是局限于本醫(yī)療單位，不能完全代表其他康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)情。在今后的研究中會(huì)綜合考慮以上因素，更進(jìn)一步分析腦卒中病人吞咽康復(fù)鍛煉依從性及影響因素,為提高腦卒中病人的吞咽康復(fù)鍛煉依從性和吞咽障礙管理提供更全面的依據(jù)。