黃玲波

（廣東省化州市官橋衛(wèi)生院，廣東 化州 525145）

0 引言

非器質(zhì)性病變所致的子宮異常出血，即功能性子宮出血（FUB），該病的發(fā)生與神經(jīng)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制失常有關(guān)，肥胖、雌激素代替治療、精神壓力大、具有家族病史、有人工流產(chǎn)史等，均為增加FUB發(fā)生風(fēng)險。該病不易根治，患者常伴隨子宮內(nèi)膜增生，故應(yīng)將促排卵、逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、止血作為治療重點[1]。醋酸甲羥孕酮主要用于子宮內(nèi)膜異位癥、FUB、功能性閉經(jīng)、痛經(jīng)等疾病治療，屬于合成人激素孕酮，口服給藥后能夠調(diào)節(jié)雌激素水平，抑制促黃體生成激素釋放，促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌轉(zhuǎn)化，促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)，但單獨應(yīng)用該藥復(fù)發(fā)率較高，難以有效逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜增生。在此基礎(chǔ)上，選擇抗孕激素治療，如米非司酮等，能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，抑制子宮內(nèi)膜增生，從而起到更為理想的止血效果[2]。本文將對米非司酮、醋酸甲羥孕酮的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取FUB患者300例（2018年1月至2022年3月），隨機(jī)將其分為對照組和觀察組，各150例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診時患者處于出血狀態(tài)，綜合診斷為FUB；②年齡≥18歲；③無排卵性功血；④有自主行為能力，能夠配合藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致的出血，如全身性疾病、宮內(nèi)節(jié)育器放置、生殖道腫瘤等；②合并婦科器質(zhì)性病變，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等；③凝血功能異常；④合并其他軀體疾??；⑤入組前1個月接受過激素治療。

表1 兩組一般資料對比（n=150）

1.2 方法

評估患者出血量，予以患者一般治療，如糾正貧血、輸注凝血因子替代品、輸血等。

對照組：連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，藥物選擇醋酸甲羥孕酮（國藥準(zhǔn)字：H33020715，規(guī)格：2mg×100s，浙江仙琚制藥生產(chǎn)），口服給藥，2次/d，劑量為10mg，待出血得到控制后，調(diào)整為1次/d，劑量為2mg/次。

觀察組：連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，醋酸甲羥孕酮用法用量同對照組，加用米非司酮（國藥準(zhǔn)字：H20033551，規(guī)格：25mg×1s，湖北葛店人福藥業(yè)生產(chǎn)），睡前口服，1次/d，劑量為25mg/次[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組止血情況，包括完全止血時間（陰道出血癥狀消失）、出血控制時間（陰道出血量減少≥60%）；②分別于治療前后，測定患者子宮內(nèi)膜厚度，正常參考值2～10mm；③分別于治療前后，調(diào)查患者月經(jīng)情況，包括月經(jīng)周期（2次月經(jīng)第1d之間間隔，正常參考值28～30d）、月經(jīng)期（月經(jīng)持續(xù)時間，正常參考值2～8d）；④根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，判定治療效果，分為顯效（患者經(jīng)期恢復(fù)正常，不規(guī)則出血癥狀消失，停藥后3個月內(nèi)未復(fù)發(fā)）、有效（患者經(jīng)期明顯縮短，不規(guī)則出血周期規(guī)律，且出血量顯著減少）、無效（月經(jīng)不規(guī)律、不規(guī)則出血、月經(jīng)周期延長等癥狀無改善）3個等級，總有效率排除無效患者；⑤統(tǒng)計兩組嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、不規(guī)則出血、乳房腫痛等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 27.0，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

詳見表2。

表2 兩組治療有效率對比[n（%），n=150]

2.2 止血情況

詳見表3。

表3 兩組治療后止血情況對比（，h）

表3 兩組治療后止血情況對比（，h）

2.3 子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)情況

詳見表4。

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)情況對比（，n=150）

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)情況對比（，n=150）

2.4 不良反應(yīng)

詳見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%），n=150]

3 討論

下丘腦-垂體-卵巢軸具有協(xié)調(diào)性、完整性特點，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，在精神過度緊張、子宮內(nèi)膜微環(huán)境改變、環(huán)境和氣候驟變等因素影響下，其功能減退、失調(diào)，卵巢功能不斷衰退，可引發(fā)FUB[4]。該病好發(fā)于更年期、青春期女性，是一種非器質(zhì)性病變、非正常的子宮出血，在有所異常子宮出血患者中，此類患者占比約為10%，月經(jīng)量過多（＞80mL）、月經(jīng)持續(xù)時間長（＞7d）、月經(jīng)周期不規(guī)律、不規(guī)則陰道出血，是此類患者典型癥狀，若癥狀未得到控制，則可能引發(fā)貧血、不孕癥、子宮內(nèi)膜癌等并發(fā)癥，且患者精神負(fù)擔(dān)較重[5]。有研究認(rèn)為，F(xiàn)UB病因復(fù)雜，子宮內(nèi)膜微環(huán)境失衡，是該病基本病因之一，若缺乏孕酮對抗，雌激素與子宮內(nèi)膜細(xì)胞受體結(jié)合，使得子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞無法向分泌期轉(zhuǎn)化，長期處于增殖階段，并加快子宮血液循環(huán)，最終引起FUB[6]。快速止血、預(yù)防出血復(fù)發(fā)、調(diào)節(jié)卵巢功能，是FUB治療的關(guān)鍵所在，當(dāng)前，合成孕激素內(nèi)膜萎縮法、雌激素內(nèi)膜生長法、孕激素內(nèi)膜脫落法等療法應(yīng)用較廣，能夠促進(jìn)排卵，重建規(guī)律月經(jīng)。醋酸甲羥孕酮無雌激素活性，為孕激素類藥物，在FUB治療中，可對抗雌激素所致的子宮內(nèi)膜增殖，抑制促性腺激素的分泌，遏制子宮內(nèi)膜持續(xù)增厚，促進(jìn)增長期向分泌期的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而發(fā)揮止血作用；但臨床實踐表明，單獨應(yīng)用該藥仍存在一定局限性，如出血復(fù)發(fā)率高、抑制子宮內(nèi)膜增生效果不明顯等，建議采取聯(lián)合用藥方案[7]。米非司酮可發(fā)揮催經(jīng)止孕、擴(kuò)張宮頸、抗早孕的作用是，屬于強(qiáng)抗孕激素，在FUB患者治療中，該藥競爭性與孕激素受體結(jié)合，能夠改善內(nèi)分泌環(huán)境，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，在抑制子宮內(nèi)膜增生、遏制非正常子宮出血等方面效果理想[8]。

本研究結(jié)果顯示，在止血效果方面，觀察組完全止血時間、出血控制時間短于對照組，在治療有效率方面，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；這是由于米非司酮親和力高，能夠與子宮內(nèi)膜孕激素受體快速結(jié)合，促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，以此縮短止血時間，提高止血效果。在子宮內(nèi)膜厚度方面，治療后觀察組小于對照組，在月經(jīng)情況方面，治療后觀察組月經(jīng)期、月經(jīng)周期均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)情況無明顯差異（P＞0.05）；子宮內(nèi)膜位于子宮內(nèi)壁，對雌孕激素都起反應(yīng)，子宮內(nèi)膜厚度可隨著性周期變化，一般在6～12mm之間，醋酸甲羥孕酮聯(lián)合米非司酮治療后，患者內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)得到了改善，發(fā)揮了抗雌激素作用，使得雌激素表達(dá)水平降低，進(jìn)而抑制子宮內(nèi)膜增生，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，重建規(guī)律月經(jīng)周期，提高FUB整體治療效果[9]。不僅如此，本研究中，在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示該療法安全性高，可作為FUB患者首選療法。醋酸甲羥孕酮口服后吸收快，作用是炔孕酮的10～15倍，屬于化學(xué)合成孕激素，通過對下丘腦的負(fù)反饋，能夠促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，促使子宮內(nèi)膜蛻膜樣變，從而抑制排卵，減小子宮內(nèi)膜厚度，發(fā)揮止血作用，但其存在停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險大、止血效果不明顯、起效慢等不足，故其應(yīng)用受到了一定限制。米非司酮具有促進(jìn)宮頸成熟、抗著床、終止早孕等作用，口服給藥后與孕激素受體結(jié)合，能夠抑制子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子等基因的表達(dá)，競爭性抑制雌激素，加速子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，抑制子宮內(nèi)膜血管生成，有效調(diào)節(jié)激素水平，使得子宮內(nèi)膜明顯變薄[10]。

米非司酮、醋酸甲羥孕酮聯(lián)合應(yīng)用，可實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，前者可收縮血管，抑制子宮內(nèi)膜增生，有效對抗雌激素，獲得理想的止血效果；后者可保護(hù)子宮內(nèi)膜，減小子宮內(nèi)膜厚度，共同發(fā)揮降低雌孕激素受體表達(dá)、抑制卵泡發(fā)育、促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體萎縮的作用，繼而提高FUB治療效果[11]。有研究顯示[12]，根據(jù)治療方法不同，將FUB患者分為研究組（醋酸甲羥孕酮聯(lián)合米非司酮治療）和參照組（醋酸甲羥孕酮治療），與參照組相比，研究組止血時間更短，治療后研究組雌激素受體、孕激素受體表達(dá)水平更低，且研究組卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇水平均低于參照組，證實了該療法在抑制子宮內(nèi)膜增生、調(diào)節(jié)性激素水平、降低雌孕激素受體表達(dá)、提高止血效果等方面的優(yōu)勢。有學(xué)者指出[13]，針對圍絕經(jīng)期FUB患者，應(yīng)將改善出血癥狀、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、誘導(dǎo)絕經(jīng)作為治療重點，米非司酮聯(lián)合醋酸甲羥孕酮治療，能夠縮短患者經(jīng)期及月經(jīng)周期，顯著提高止血效果，且誘導(dǎo)絕經(jīng)效果顯著，患者絕經(jīng)率可達(dá)45.83%，高于單純醋酸甲羥孕治療的16.67%，說明二者聯(lián)用能夠減弱子宮內(nèi)膜增生活動，有效抑制雌激素水平，加快子宮內(nèi)膜萎縮速度，促使患者順利進(jìn)入絕經(jīng)期。還有研究證實[14]，孕酮、黃體生成素、促卵泡素、雌二醇等生殖激素，可直觀反映卵巢功能及周期性變化，與健康女性相比，F(xiàn)UB患者上述指標(biāo)存在明顯異常，應(yīng)用醋酸甲羥孕酮聯(lián)合米非司酮治療后，患者上述指標(biāo)水平明顯降低，且FUB治療有效率可達(dá)92.00%，明顯高于單純孕激素治療。

綜上所述，在FUB患者治療中，米非司酮聯(lián)合醋酸甲羥孕酮可獲得滿意療效，該療法用藥安全性高，且在重建規(guī)律月經(jīng)、提高止血效果、抑制子宮內(nèi)膜增殖等方面優(yōu)勢顯著，可提高FUB整體療效。