李敏，段偉，張晶

（吉林省吉林市中心醫(yī)院特需呼吸科，吉林 吉林 132011)

0 引言

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組氣流受限進行性進展的一組疾病，致殘率及致死率高。COPD的發(fā)病機制尚不完全明確，炎癥反應(yīng)被認為是最重要的發(fā)病機理。但有文獻報道即使病人體內(nèi)炎癥已經(jīng)改善，局部仍有巨噬細胞和淋巴細胞浸潤，說明免疫機制也參與了COPD發(fā)生發(fā)展過程[1]。慢性阻塞性肺病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是COPD病人死亡主要因素，病毒或細菌感染是急性加重的主要誘因。當(dāng)病毒或細菌入侵機體后，免疫細胞發(fā)揮主要作用，若免疫細胞減少可能導(dǎo)致病原菌肆意妄為，使炎癥擴散，加大治療難度。故提升免疫細胞、增加免疫力在AECOPD治療中有著重要協(xié)同作用。研究表明COPD病人外周血的免疫細胞有T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG[2]。百令膠囊主要成分為蟲草粉，具有補肺益腎的作用。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片主要調(diào)整腸道菌群，改善腸道內(nèi)環(huán)境。本試驗初步探討百令膠囊聯(lián)合雙歧桿菌在AECOPD病人治療中對免疫細胞的影響。并與已知的增加免疫力藥物胸腺五肽做比較，現(xiàn)做如下報告。

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1.1 研究對象

試驗組選取 2020年6月至2021年9月于吉林市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD患者150例作為研究對象，對照組為同期住院非COPD患者80例；試驗組隨機分為4組；第1組患者40例，其中男性21例，女性19例，平均(66.6±7.2) 歲，平均病程(13.5±3.2) 年；在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用百令膠囊（產(chǎn)地：杭州中美華東制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字 Z10910036）4粒日三次口服，療程28天；第2組患者40例，其中男性24例，女性16例，平均(61.5±6.3)歲，平均病程(11.4±3.8) 年，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服百令膠囊4粒日三次口服聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（產(chǎn)地：杭州遠大生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060010）3粒日三次共28天。第3組35例，其中男性15例，男性女性20例，平均年齡(64.6±7.2) 歲，平均病程(10.6±3.6）年，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上肌注注射用胸腺五肽每天一次10g（產(chǎn)地：國藥一心有限公司；國藥準(zhǔn)字 Z10910036）。第4組患者35例，為空白對照組，僅給予COPD的常規(guī)治療。對照組為80例，同期住院非COPD患者。試驗組及對照組患者在年齡、性別及吸煙史、高血壓等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組4個組患者基礎(chǔ)免疫球蛋白及炎癥指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究通過倫理委員會同意；如有入選患者均需本人同意，簽署知情同意書。所有入選COPD患者必須符合COPD全球策略2018的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在有較重的心腦血管疾病、免疫性疾病、甲狀腺功能亢進癥、腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、使用激素、嚴重肝腎功能異常以及依從性差或不配合的患者[4]。

1.3 試驗方法

試驗組治療方案包括抗感染、止咳、化痰、平喘?；颊吲R床治愈出院后繼續(xù)試驗組藥物直至28天。所有入選者需要空腹時抽取外周血10mL，其中5mL采用流式細胞儀檢測T細胞亞群包括CD4+、CD8+（試劑盒購買于貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司，20173401372）；其他化驗免疫球蛋白IgA、IgM、IgG；炎癥因子TNF-α、CRP均在我院實驗室完成。

此外，試驗組患者需進行簡易6 分鐘步行試驗檢測（six-minute walk test，6MWT），并應(yīng)用肺功能儀（日本JAEGER型號diffuion+ios+aps）測定1秒率（FEV1/FVC）。治療后28天再次測定CD4+、CD8+、IgA、IgM、IgG；FEV1/FVC及6MWT。治療前后比較進行統(tǒng)計學(xué)比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 試驗結(jié)果

2.1 用藥前試驗組與對照組免疫細胞數(shù)值的比較

試驗組CD4+、IgA、IgM、IgG較對照組下降，CD8+與對照組比較上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1

表1 用藥前試驗組和對照組免疫指標(biāo)及的比較（）

表1 用藥前試驗組和對照組免疫指標(biāo)及的比較（）

2.2 試驗組患者治療28天后免疫指標(biāo)的比較

第1 組、第2 組、第3 組患者在治療28天后與治療前指標(biāo)比較免疫指標(biāo)均有改善（P ＜0.05），其中第2 組患者改善最明顯（P＜0.01）；而第4組患者免疫細胞與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 試驗組在治療前后測指標(biāo)的比較（）

表2 試驗組在治療前后測指標(biāo)的比較（）

第1 組治療前后比較T/P 值CD 4+：3.042/0.021；CD 8+：2.734/0.026；IgA ∶1.823/0.034；IgM 4.873/0.001；IgG5.143/0.001。第2組治療前后比較T/P值CD4+：4.041/0.001；CD8+：4.743/0.001；IgA ∶5.961/0.000；IgM 4.955/0.000；IgG5.143/0.001。第3組治療前后比較T/P值CD4+：2.042/0.038；CD8+：1.703/0.046；IgA ∶4.655/0.001；IgM 4.765/0.001；IgG3.181/0.012。第4組治療前后比較T/P值CD4+：1.762/0.104；CD8+：1.034/0.426；IgA ∶0.793/0.634；IgM 0.974/0.421；IgG1.243/0.203。

2.3 試驗組患者治療28天后炎癥因子、肺功能比較

第1組、第2組、第3組患者在治療28天后與治療前指標(biāo)比較炎癥因子、肺功能比較均有改善（P＜0.05），其中第2組患者改善最明顯（P＜0.01）；而第4組患者與治療前比較，部分指標(biāo)有改善。見表3。

表3 試驗組在治療28 天后炎癥因子及肺功能指標(biāo)的比較（）

表3 試驗組在治療28 天后炎癥因子及肺功能指標(biāo)的比較（）

注：＊＊表示與治療前比較P＜0.01;＊表示P＜0.05;

第1 組治療前后比較T/P 值TNF-α ∶2.542/0.030；CRP：3.001/0.009；6MWT∶2.105/0.040；FEV1/FV∶C 2.010/0.043。第2組治療前后比較T/P值 TNF-α∶4.542/0.001；CRP 5.905/0.000；6MWT 3.266/0.007；bFEV1/FVC：3.601/0.004。第3組治療前后比較T/P值 TNF-α∶2.581/0.024；CRP 2.925/0.004；6MWT 3.001/0.019；FEV1/FVC：2.010/0.043。第4組治療前后比較T/P值 TNF-α∶2.122/0.030；CRP：2.721/0.020；6 MWT：1.4351/0.121；FEV1/FVC：1.922/0.079。

3 討論

COPD為是呼吸系統(tǒng)最常見的慢性疾病，死亡率和發(fā)病率逐年上升，其全球花費居于第5位，死亡率居于第3位[5]。COPD具有反復(fù)發(fā)作的特點。盡管住院患者給予抗炎、解痙平喘等治療能改善癥狀，仍不能減少其急性加重，病人仍反復(fù)入院，至今沒有那種治療方案可以改變COPD疾病的進程。AECOPD是住院、入住重癥監(jiān)護病房及死亡的主要因素，75%-90%的急性加重是因為病原微生物入侵。而機體免疫力低下是病原微生物易感因素。免疫系統(tǒng)是人體的防御系統(tǒng)，淋巴細胞是人體主要的免疫細胞，主要包括CD3+、CD4+、CD8+。淋巴細胞在COPD 患者的氣道炎癥中起到了免疫調(diào)節(jié)功能。CD8是T淋巴細胞的一個亞群，其活化后進一步分化增殖成為效應(yīng)細胞，稱為細胞毒T淋巴細胞。CD8和其他類的T細胞一樣起源于骨髓，在胸腺內(nèi)成熟，成熟后在隨著淋巴循環(huán)到達全身各處。CD4細胞是人體免疫系統(tǒng)中的一種重要免疫細胞，CD4+通過分泌細胞因子和表達表面分子調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)中其他細胞的生物活性，CD4/CD8維持一定水平是機體免疫平衡的指標(biāo)[6-7]。人體血清免疫球蛋白成分是IgA、IgM、IgG。其中IgG 占總的免疫球蛋白的70%-75%，它在抗感染中起到主力軍作用，它能夠促進單核巨噬細胞的吞噬作用，中和細菌毒素的毒性和病毒抗原結(jié)合使病毒失去感染宿主細胞的能力；IgA 分血清型和分泌型兩種，血清型IgA可介導(dǎo)調(diào)理吞噬作用；分泌型IgA是機體粘膜防御系統(tǒng)的主要成分，它能抑制微生物在呼吸道上皮附著，減緩病毒繁殖，是防止病原體入侵機體的第一道防線。IgM 是抗原刺激誘導(dǎo)體液免疫應(yīng)答中最先產(chǎn)生，可結(jié)合補體，是高效能的抗生物抗體，其殺菌、溶菌、促吞噬和凝集作用比IgG 高500-1000倍，IgM在機體的早期防御中起著重要的作用[7-8]。

COPD主要發(fā)病機制是慢性炎癥；參與的炎性細胞包括巨噬細胞、中性粒細胞。免疫機制也參與氣道的反應(yīng)過程[9]。研究發(fā)現(xiàn)COPD病人存在不同程度的免細胞免疫及體液免疫功能障礙。淋巴細胞改變主要是CD8+淋巴細胞增多，CD3+、CD4+淋巴細胞減少或不變，CD4+/CD8+比值下降[10]。免疫球蛋白改變主要是水平普遍較低[11]。免疫紊亂導(dǎo)致病原菌機會性感染，而當(dāng)病原微生物入侵使機體免疫狀態(tài)下降，損壞呼吸道防御功能，反復(fù)持久的抗感染治療，可抑制機體的免疫反應(yīng)。這樣惡性循環(huán)使病情反復(fù)加重進行性進展。甚至有學(xué)者認為COPD是自身免疫性疾病[12]。

百令膠囊主要成分是來源于冬蟲夏草的蟲卵，具有補肺腎、益精氣功效，用于肺腎兩虛引起的咳嗽、氣喘，臨床適應(yīng)證為腎衰竭、肺纖維化。曹東初等[13]團隊研究百令膠囊對COPD穩(wěn)定期患者肺功能及免疫功能情況。治療后用力肺活量及第 1 秒用力呼氣容積明顯上升，CD4和CD8較治療前有所改善。郝雅芳[14]研究認為 COPD患者外周血CD3+、CD4+及CD8+細胞數(shù)量與肺功能存在明顯的相關(guān)性，CD3+、CD4+及CD8+細胞數(shù)量可作為判斷COPD患者病情嚴重程度和預(yù)后的指標(biāo)。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片使用于腸道菌群失調(diào)相關(guān)的腹瀉，便秘，功能性消化不良。試驗表明雙歧桿菌四聯(lián)活菌具有非特異性活化巨噬細胞和增強淋巴細胞的轉(zhuǎn)化功能[15]；調(diào)節(jié)免疫細胞分化及相關(guān)細胞因子分泌，減少炎癥反應(yīng)[16]。

本文以AECOPD 患者為研究對象，AECOPD患者免疫球蛋白數(shù)量較非COPD患者明顯減少，當(dāng)病毒或細菌入侵是COPD患者免疫監(jiān)視及清除能力下降，易急性發(fā)作及反復(fù)發(fā)作。而當(dāng)病人服用百令膠囊以及雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，CD4+水平提升、CD8+水平降低，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG指數(shù)增加，與非COPD患者水平接近，即使單用百令膠囊仍較有較好的作用，與已知的有明確增加免疫力的胸腺五肽作比較，具有一定的統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果還顯示免疫細胞提升后，COPD患者肺功能改善、運動耐量提高，與注射用胸腺五肽相比改善更明顯。提示兩者連用或是單用確實可以提高機體免疫功能，與中醫(yī)所稱的扶正固本異曲同工，值得臨床推廣應(yīng)用。AECOPD患者平時可服用百令膠囊及雙歧桿菌等藥物提升免疫力，還應(yīng)該注意飲食合理搭配及適當(dāng)運動、肺功能康復(fù)鍛煉共同促進疾病的恢復(fù)。

綜上所述，百令膠囊具有增加免疫球蛋白、提升免疫功能、改善肺功能及運動耐量作用。但是本研究存在隨訪時間較短，納入樣本少，研究致納入AECOPD患者，未納入COPD緩解期患者。因此本研究將進行長期隨訪，追蹤通過改善免疫細胞水平能否改善預(yù)后，延長壽命。