馮慧艷，蘇柱新，鐘華，黃艷娟

(東莞市樟木頭醫(yī)院，廣東 東莞 523633)

0 引言

臨床實(shí)習(xí)指醫(yī)學(xué)生由在校學(xué)生過(guò)渡到臨床醫(yī)生的終極培養(yǎng)過(guò)程，目前對(duì)患者采用常規(guī)教學(xué)模式進(jìn)行干預(yù)，但該類方法在使用過(guò)程中對(duì)時(shí)間以及人員要求較高[1]，實(shí)習(xí)醫(yī)生在干預(yù)時(shí)基礎(chǔ)操作以及臨床實(shí)踐體驗(yàn)較少，無(wú)法將各基礎(chǔ)學(xué)科以及臨床學(xué)科知識(shí)點(diǎn)貫穿于真實(shí)病例中，因此需要探索提高臨床帶教質(zhì)量的科學(xué)方法[2]，本研究采用PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行干預(yù)，該類模式能在管理過(guò)程中實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，程序化的循環(huán)管理，在臨床應(yīng)用較為廣泛，能夠?qū)?shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)化的教學(xué)服務(wù)[3]。主要包含計(jì)劃，執(zhí)行，檢查以及處理，能夠有效提高醫(yī)院內(nèi)教學(xué)醫(yī)師專業(yè)水平，同時(shí)還能增加實(shí)習(xí)醫(yī)生自身綜合素質(zhì)，將各學(xué)科知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行滲透融合，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生以真實(shí)病例為中心發(fā)散自我思維，提高疾病知識(shí)運(yùn)用能力，并且在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下以不違背常規(guī)醫(yī)學(xué)倫理基礎(chǔ)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診，檢測(cè)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床操作能力[4]。本研究以實(shí)習(xí)醫(yī)生作為對(duì)象，探討PDCA循環(huán)管理模式在臨床帶教中應(yīng)用及對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生成績(jī)與實(shí)踐能力提升的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年5月至2022年1月的醫(yī)院內(nèi)實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生50例作為探究對(duì)象，根據(jù)臨床管理方法將其研究對(duì)象分成對(duì)照組與調(diào)查組，各組均25例，對(duì)照組，男14例，女11例，年齡21～25歲，平均（23.21±1.21）歲；觀察組，男16例，女9例，年齡20～25歲，平均（23.52±1.01）歲；兩組患者的臨床年齡，性別等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 方法

調(diào)查組采用PDCA管理模式進(jìn)行干預(yù)，（1）計(jì)劃：實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室后需要進(jìn)行培訓(xùn)并根據(jù)培訓(xùn)過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行分析，實(shí)習(xí)生培訓(xùn)效果不滿意原因包括：醫(yī)院內(nèi)部無(wú)專門管理機(jī)構(gòu)對(duì)其培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)督，缺乏科學(xué)干預(yù)措施；醫(yī)院內(nèi)實(shí)習(xí)生相關(guān)制度不完善，各科室代教情況不重視；無(wú)明確管理人，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生具體培訓(xùn)情況了解度不高且?guī)熒g缺乏溝通，致使實(shí)習(xí)生掌握情況不佳。對(duì)以上原因進(jìn)行分析，需要進(jìn)行整改：包括成立完整教學(xué)組織框架，明確實(shí)習(xí)生培訓(xùn)教育目標(biāo)；提高帶教老師具體操作以及帶教能力，并安排相應(yīng)負(fù)責(zé)人監(jiān)督帶教質(zhì)量考核，增加實(shí)習(xí)生主動(dòng)性，有效提高培訓(xùn)效果；（2）實(shí)施：成立工作教學(xué)小組，對(duì)實(shí)習(xí)帶教情況進(jìn)行組織研究以及質(zhì)量監(jiān)督工作，實(shí)行專人專項(xiàng)干預(yù)，并且定期召開(kāi)實(shí)習(xí)生管理大會(huì)，對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行討論并及時(shí)改正，對(duì)于實(shí)習(xí)生入組后還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行鼓勵(lì)，消除緊張情緒，增加自信心。完善相關(guān)實(shí)習(xí)制度，對(duì)培訓(xùn)情況及時(shí)考核，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)資源管理，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生疾病理論知識(shí)掌握情況便于后期進(jìn)行，在實(shí)習(xí)生到達(dá)相應(yīng)科室實(shí)習(xí)前需要集中強(qiáng)化培訓(xùn)，在較短時(shí)間內(nèi)掌握臨床基礎(chǔ)技巧，并由帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生擔(dān)任培訓(xùn)老師，內(nèi)容包含全身檢測(cè)，徒手心臟復(fù)蘇，手術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后換藥等，培訓(xùn)時(shí)間不少于一周；（3）檢查：需要教學(xué)監(jiān)督小組對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行管理，按照相應(yīng)規(guī)章制度進(jìn)行，對(duì)相應(yīng)科室以及帶教質(zhì)量進(jìn)行定期檢測(cè)，針對(duì)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行解決，監(jiān)督方面包括入院培訓(xùn)，教育，教學(xué)內(nèi)容，實(shí)習(xí)學(xué)生考核等，將出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行整改。采用口頭溝通，書(shū)面反饋，網(wǎng)站公示等多種方法進(jìn)行反饋，提高培訓(xùn)質(zhì)量。并且定期發(fā)放實(shí)習(xí)生滿意度調(diào)查量表，針對(duì)醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)、教育、環(huán)境、管理等多方面進(jìn)行調(diào)查，了解科室在教學(xué)過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)，作為后期整改指標(biāo)；（4）處理：通過(guò)實(shí)習(xí)生調(diào)查量表及時(shí)總結(jié)問(wèn)題，對(duì)各環(huán)節(jié)存在問(wèn)題及時(shí)討論并修改培訓(xùn)重點(diǎn)，在管理過(guò)程中還應(yīng)強(qiáng)調(diào)帶教醫(yī)師自身教學(xué)能力的培養(yǎng)，需要定期進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)其教育方法，教育目標(biāo)以及溝通能力進(jìn)行指導(dǎo)，將培訓(xùn)落實(shí)到每人每處，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，并且實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)教學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)管理過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，為下一循環(huán)提前做好準(zhǔn)備。

對(duì)照組采用常規(guī)臨床教學(xué)方法進(jìn)行干預(yù)，實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入科室后，需要安排專門代教老師進(jìn)行指導(dǎo)，帶教老師需要制定每周學(xué)習(xí)計(jì)劃，并根據(jù)科室要求進(jìn)行隨機(jī)帶教；在正式實(shí)習(xí)前需要進(jìn)行入院教育，崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括基礎(chǔ)操作技能，理論知識(shí)以及診斷分析等，并在實(shí)習(xí)過(guò)程中對(duì)其進(jìn)行考核并記錄實(shí)習(xí)手冊(cè)，在實(shí)習(xí)結(jié)束前，帶教老師需要對(duì)本次情況進(jìn)行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)后技能考核評(píng)分。采用細(xì)目臨床能力測(cè)評(píng)表（Mini-Cex）進(jìn)行評(píng)估，包含臨床勝任力，人文關(guān)懷，溝通能力，組織能力，臨床判斷力，專業(yè)態(tài)度，醫(yī)療面談及職業(yè)形象等，分?jǐn)?shù)為1～9分，由科室內(nèi)主任，副主任及臨床醫(yī)師共同考核打分，取平均值作為實(shí)習(xí)生最終成績(jī)。

比較兩組干預(yù)前后成績(jī)情況。實(shí)習(xí)生在干預(yù)當(dāng)天進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)問(wèn)答，統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)并記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)，干預(yù)后需要對(duì)成員再次進(jìn)行檢測(cè)；需要采用自制疾病理論知識(shí)試卷對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，內(nèi)容包括實(shí)際操作能力，疾病理論知識(shí)掌握情況以及實(shí)踐能力等，滿分100分。

比較兩組干預(yù)后滿意度。在實(shí)習(xí)結(jié)束后，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)實(shí)習(xí)情況進(jìn)行滿意度分析，需要采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，對(duì)教學(xué)環(huán)境，管理質(zhì)量，后勤保障，帶教師資及操作培訓(xùn)等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，采用百分制，80分以上表示非常滿意，60～80表示滿意，60分以下表示不滿意。

比較兩組干預(yù)后培訓(xùn)效果。制定實(shí)習(xí)生培訓(xùn)效果調(diào)查問(wèn)卷，包含理論考試合格，病例書(shū)寫(xiě)合格，操作技能合格以及患者投訴率等，合格需分?jǐn)?shù)均不低于85分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組干預(yù)后技能考核評(píng)分

干預(yù)后，調(diào)查組臨床勝任力，人文關(guān)懷，溝通能力，組織能力，臨床判斷力，專業(yè)態(tài)度，醫(yī)療面談及職業(yè)形象等均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 比較兩組干預(yù)后技能考核評(píng)分（分， ）

表1 比較兩組干預(yù)后技能考核評(píng)分（分， ）

2.2 比較兩組干預(yù)前后成績(jī)情況

干預(yù)后，調(diào)查組實(shí)際操作能力，疾病理論知識(shí)掌握情況以及實(shí)踐能力等均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 比較兩組干預(yù)前后成績(jī)情況（分， ）

表2 比較兩組干預(yù)前后成績(jī)情況（分， ）

2.3 比較兩組干預(yù)后滿意度

干預(yù)后，調(diào)查組滿意度比例優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 比較兩組干預(yù)后滿意度[n(%)]

2.4 比較兩組培訓(xùn)效果

干預(yù)后，調(diào)查組理論考試合格，病例書(shū)寫(xiě)合格，操作技能合格以及患者投訴率對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 比較兩組培訓(xùn)效果[n(%)]

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，使醫(yī)學(xué)生與臨床實(shí)現(xiàn)近距離接觸，使其全面掌握、了解臨床治療情況[5]。在臨床實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生需要學(xué)習(xí)將在校理論知識(shí)熟練應(yīng)用于臨床實(shí)踐過(guò)程中，在醫(yī)學(xué)教育中意義較大，同時(shí)臨床教學(xué)是用于教育引導(dǎo)以及監(jiān)督學(xué)生完成該項(xiàng)過(guò)程的關(guān)鍵方法[6]。臨床實(shí)習(xí)中教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生后期綜合素質(zhì)及實(shí)際操作水平。目前傳統(tǒng)教學(xué)方法可以在帶教醫(yī)師示范過(guò)程中針對(duì)常犯錯(cuò)誤進(jìn)行重點(diǎn)講解，但由于實(shí)習(xí)醫(yī)生具有個(gè)體差異性[7]，導(dǎo)致客觀條件出現(xiàn)限制，帶教醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生出現(xiàn)的細(xì)節(jié)方面不能進(jìn)行逐一詳細(xì)講解，因此一定程度上缺乏個(gè)體化干預(yù)，無(wú)法滿足教學(xué)過(guò)程中的潛在需求[8]。PDCA循環(huán)管理模式是一種科學(xué)有效的干預(yù)方法，被臨床廣泛使用，該模式分為四個(gè)階段進(jìn)行循環(huán)干預(yù)，各階段對(duì)潛在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，制定相應(yīng)解決方法，能夠有效提高臨床教學(xué)質(zhì)量[9]。具體為：（1）P-計(jì)劃：由于實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)計(jì)劃是全面系統(tǒng)的規(guī)劃過(guò)程，在該階段醫(yī)院內(nèi)部需要根據(jù)教學(xué)要求以及科室不同特點(diǎn)制定針對(duì)性實(shí)習(xí)計(jì)劃。同時(shí)還應(yīng)對(duì)潛在問(wèn)題做好相應(yīng)措施，并且為了保證實(shí)習(xí)計(jì)劃順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，需要組織教學(xué)一時(shí)進(jìn)行討論，并制定各科室具體帶教方案[10]；（2）D-實(shí)施：實(shí)習(xí)過(guò)程中代教醫(yī)師需要進(jìn)行宣傳教育，使實(shí)習(xí)醫(yī)生明確實(shí)習(xí)目標(biāo)以及實(shí)習(xí)重要性。同時(shí)監(jiān)督小組對(duì)其教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，定期開(kāi)展集中討論，對(duì)潛在問(wèn)題進(jìn)行分析解決。實(shí)施過(guò)程中強(qiáng)調(diào)因材施教，注重實(shí)習(xí)醫(yī)生個(gè)體差異性；（3）C-檢查：此階段需要了解實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)成果，對(duì)存在困難和問(wèn)題進(jìn)行討論。此外，還應(yīng)不定期對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行抽查，了解理論知識(shí)掌握情況，提高學(xué)習(xí)積極性[11]；（4）A-處理：針對(duì)上階段出現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行解決，由各科室根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行整改，完善帶教方案，為下一環(huán)節(jié)做好理論準(zhǔn)備。本研究中，干預(yù)后，調(diào)查組臨床勝任力，人文關(guān)懷，溝通能力，組織能力，臨床判斷力，專業(yè)態(tài)度，醫(yī)療面談及職業(yè)形象等均高于對(duì)照組（P＜0.05），調(diào)查組實(shí)際操作能力，疾病理論知識(shí)掌握情況以及實(shí)踐能力等均高于對(duì)照組（P＜0.05），PDCA管理模式在循環(huán)過(guò)程中對(duì)潛在問(wèn)題不斷修改，利于解決存在問(wèn)題，能夠避免傳統(tǒng)帶教針對(duì)性差的缺點(diǎn)，還能結(jié)合各科室實(shí)際情況，明確教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)學(xué)生各自實(shí)現(xiàn)能力特點(diǎn)因材施教，督促實(shí)習(xí)醫(yī)生自覺(jué)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)理論知識(shí)掌握程度以及操作水平[12]。本研究中，調(diào)查組理論考試合格，病例書(shū)寫(xiě)合格，操作技能合格以及患者投訴率對(duì)照組（P＜0.05），且調(diào)查組滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明PDCA管理模式使帶教老師自身教學(xué)質(zhì)量以及學(xué)生實(shí)際操作水平均得到顯著提高，同時(shí)在應(yīng)用過(guò)程中，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生具體情況制定科學(xué)合理的帶教計(jì)劃，有助于鞏固臨床基礎(chǔ)知識(shí)，提高自身實(shí)際操作水平，并且由于教學(xué)方法發(fā)生改變，使實(shí)習(xí)醫(yī)生能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高自我管理能力，在循環(huán)管理中不斷總結(jié)自身存在問(wèn)題，拓展思維，提高后期考試合格率，增加滿意度。

綜上所述：臨床帶教中對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生采取PDCA管理模式干預(yù)，取得顯著成果，同時(shí)可以強(qiáng)化實(shí)習(xí)醫(yī)生自身職業(yè)素質(zhì)與實(shí)際操作能力，值得廣泛推廣。