●陳立華

在當(dāng)前復(fù)雜的國際形勢下，在面對外部市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生的巨大變化時，市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律在公立醫(yī)院財務(wù)管理中的作用也愈發(fā)重要。公立醫(yī)院在自負(fù)盈虧等傳統(tǒng)思想觀念的長期束縛下，對財務(wù)管理的關(guān)注度不強(qiáng)、重視性不夠，從而使醫(yī)院多年來處于缺管理、不規(guī)范的局面，過于依賴從醫(yī)療服務(wù)中攫取利益。長此下去，必然對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)極為不利。對此，此次醫(yī)改提出明確要求：堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。因此，必須進(jìn)行財務(wù)管理體制的全面改革，以適應(yīng)醫(yī)院在減少營業(yè)收入和缺少政府財政補(bǔ)助資金支持的情況下，仍能夠維持日常經(jīng)營。我們應(yīng)以此次醫(yī)改為契機(jī)，加快推進(jìn)公立醫(yī)院的財務(wù)管理向現(xiàn)代化管理模式轉(zhuǎn)變，解決過去遺留的體制管理弊端，以使醫(yī)院更快更好適應(yīng)新環(huán)境。

一、公立醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)管理綜合性改革的現(xiàn)實(shí)需求和必要性

（一）國家醫(yī)改的需要

公立醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)管理的改革、完善，首先是為了響應(yīng)政府的要求，滿足國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。早在2015年，國務(wù)院辦公廳就下發(fā)了《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》文件，其中明確提出了：建立健全公立醫(yī)院的內(nèi)部管理制度，積極探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制，實(shí)行重大決策、重大項目的實(shí)施、大額資金的使用應(yīng)集體討論決定，并按規(guī)定程序執(zhí)行。發(fā)揮黨委的政治核心作用和職工代表大會的民主監(jiān)督作用。嚴(yán)格執(zhí)行公立醫(yī)院財務(wù)管理制度，切實(shí)加強(qiáng)財務(wù)核算，壓減不合理支出，降低醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院運(yùn)行成本。建立總會計師制度，總會計師負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的財務(wù)管理、成本管理、預(yù)算管理、會計核算和會計監(jiān)督等方面工作。

文件同時指出：在保證醫(yī)?；鹂沙惺?、總體上群眾負(fù)擔(dān)不增加的前提下，將通過推進(jìn)藥品和耗材招標(biāo)采購、流通、使用等方面改革降低的費(fèi)用，主要用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，不得直接返還醫(yī)院。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療、檢驗(yàn)價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項目價格。建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。價格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。

因此，各公立醫(yī)院應(yīng)按相關(guān)文件的要求，對財務(wù)管理部門進(jìn)行改革完善，以適應(yīng)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，完成政府制定的目標(biāo)。

（二）自身生存的需要

公立醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)管理的改革、完善，是醫(yī)院自身生存的需要?？茖W(xué)、完善的財務(wù)改革是戰(zhàn)勝殘酷的叢林法則優(yōu)勝劣汰、適者生存的一劑良藥。時代飛速發(fā)展到今天，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識越來越豐富，醫(yī)療技術(shù)越來越先進(jìn)，無數(shù)未知的疾病被攻克治愈。與此同時，伴隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步、各項基礎(chǔ)成本的不斷增加，隨之而來的就是分?jǐn)偨o患者治病的基礎(chǔ)成本費(fèi)用也越來越昂貴。檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)在過去，一直都是醫(yī)院的最主要的創(chuàng)收來源。隨著國家深化醫(yī)改的逐步推進(jìn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的全面施行推廣，目前基本所有的公立醫(yī)院都已經(jīng)推行了醫(yī)藥分家，取消了藥品（中成藥制品除外）的15%加成，施行零差率銷售。另一方面，很多基本藥品和耗材也已經(jīng)實(shí)行了政府集中帶量采購，檢查費(fèi)也已經(jīng)下調(diào)了一定比例，從各方面都減輕了患者就醫(yī)的個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。由過去的醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入、財政補(bǔ)助收入三部分，改為現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)收入和財政補(bǔ)助收入。藥品加成收入的直接取締，由此產(chǎn)生的收入缺口，便只能寄希望于提高醫(yī)療服務(wù)價格或增加財政投入。而如果單方面提高醫(yī)療服務(wù)的價格，勢必又會提高患者看病的費(fèi)用，從而違背了醫(yī)改為緩解看病難、看病貴的初衷。政府的財政補(bǔ)助投入，一般和當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r息息相關(guān)，而如此巨大的缺口要想在短期內(nèi)完全由政府財政投入彌補(bǔ)，必定也不現(xiàn)實(shí)。公立醫(yī)院要保證日常運(yùn)轉(zhuǎn)，要生存發(fā)展下去，如何度過財務(wù)困境這一難關(guān)，是擺在每個公立醫(yī)院眼前最現(xiàn)實(shí)的、亟待解決的困難。

不僅如此，隨著醫(yī)療市場的全面放開，社會資本可以通過兼并、重組、托管等多種形式參與公立醫(yī)院的改制，社會資本也可以興建舉辦各類各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著民營醫(yī)院的不斷成長，其管理必定越來越規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)越來越進(jìn)步、服務(wù)越來越優(yōu)質(zhì)，未來公立醫(yī)院面臨的競爭只會越來越激烈。

綜上所述，公立醫(yī)院要生存，當(dāng)務(wù)之急只能先進(jìn)行內(nèi)部改革，加強(qiáng)財務(wù)管理，加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本。

（三）現(xiàn)代科學(xué)管理的需要

公立醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)管理的改革、完善，是醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理的需要。醫(yī)院的現(xiàn)代化管理，越來越追求精益求精，為了將有限的資源發(fā)揮出最大的效能，醫(yī)院精細(xì)化管理戰(zhàn)略便應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)院的方方面面各層面都需要管理精細(xì)化，都需要制定科學(xué)可量化的標(biāo)準(zhǔn)，建立可操作、易執(zhí)行的規(guī)范。而精細(xì)化管理之首便是財務(wù)管理部門的精細(xì)化。財務(wù)管理部門是對醫(yī)院所有財務(wù)事項和日常經(jīng)濟(jì)活動業(yè)務(wù)進(jìn)行核算、管理、分析、配置的部門，醫(yī)院其他部門的各項工作都需要財務(wù)管理部門的支持。醫(yī)院所有固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)、存貨物資的采購建設(shè)，一直到交付相關(guān)部門使用，無一不需要精細(xì)化管理。因此，財務(wù)管理部門必須進(jìn)行改革完善，方能實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)、支出的精細(xì)化管理要求。

（四）持續(xù)發(fā)展的需要

公立醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)管理的改革、完善，是醫(yī)院自身可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的需要。是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長期科學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略的保證。近年來，隨著公立醫(yī)院的高速發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體已經(jīng)逐步成形，并逐漸和國際接軌，和國外著名醫(yī)院進(jìn)行多方戰(zhàn)略合作，各方在科研、教學(xué)、管理等方面的合作越來越深入。財務(wù)部門作為最重要的后勤保障支援部門，必須與時俱進(jìn)，加強(qiáng)合作，多參考、多吸收國外醫(yī)院的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短，早日錘煉出一只簡練、高效、強(qiáng)大的財務(wù)管理團(tuán)隊，方能為醫(yī)院的長期科學(xué)發(fā)展做好鋪墊準(zhǔn)備。

為了順應(yīng)時代的發(fā)展，早日達(dá)成新醫(yī)改的宏大目標(biāo)，很多醫(yī)院已經(jīng)做了積極探索和大膽改革創(chuàng)新。有的引入了現(xiàn)代化企業(yè)管理理念，有的采用市場化營運(yùn)策略。這些管理模式的改變，無一不對財務(wù)管理的科學(xué)有效性有更多的要求。有很多醫(yī)院都對以往財務(wù)管理工作的不足進(jìn)行了全面經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

二、公立醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

（一）財務(wù)預(yù)算管理的不足

1.長期以來，許多中小醫(yī)院對財務(wù)預(yù)算的重要性認(rèn)識不夠。預(yù)算管理一直作為薄弱環(huán)節(jié)，沒有得到足夠的重視。每年編制的預(yù)算報告，簡單地以為是完成上級政府部門的要求。于是流于形式，應(yīng)付檢查，為了達(dá)到政府的要求而制定，沒有從思想上意識到，預(yù)算對次年實(shí)際工作的重要指導(dǎo)作用。

2.許多中小醫(yī)院，預(yù)算基礎(chǔ)薄弱、體系建設(shè)緩慢。財務(wù)機(jī)構(gòu)沒有下設(shè)專門的預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督等分管小組，導(dǎo)致預(yù)算的全程都是財務(wù)人員一手操辦。前期預(yù)算編制得是否精確、后期執(zhí)行得是否到位，以及監(jiān)督的結(jié)果如何，其實(shí)都直接影響到次年的決策。醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作是需要集體參與的系統(tǒng)工作，應(yīng)有組織、有計劃的實(shí)施，必須要有完善的制度保障，全科室的共同參與。

（二）財務(wù)成本管理中存在的不足

1.以往各部門各科室不注重控制支出成本，成本控制的整體意識較為薄弱。門診、醫(yī)技、臨床、后勤等一線各單位、各科室的管理團(tuán)隊中缺乏專業(yè)的內(nèi)部成本控制財務(wù)管理人員。也沒有專業(yè)財務(wù)人員的指導(dǎo)和培訓(xùn)。久而久之，鋪張浪費(fèi)就成為了習(xí)慣。唯有全體員工轉(zhuǎn)變思想、加強(qiáng)培訓(xùn)、不斷學(xué)習(xí)，從整體上樹立節(jié)約資源的思想意識，逐漸養(yǎng)成節(jié)約節(jié)儉的良好習(xí)慣。

2.嚴(yán)格成本控制的制度不完善、不細(xì)化。財務(wù)部門雖然制定了財務(wù)制度，也對成本控制提出了總體要求和行為準(zhǔn)則，但不夠具體細(xì)化，執(zhí)行起來沒有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各部門松嚴(yán)不齊，各自為政。久而久之，成本控制僅是流于形式，不能從實(shí)質(zhì)上對成本進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、節(jié)約管理。沒有規(guī)矩，不能方圓。唯有完善財務(wù)制度，有法可依、有章可循、加強(qiáng)監(jiān)管，才能從根本上建立有制度保障的約束機(jī)制。

3.用于成本控制的電子信息化管理系統(tǒng)不健全。有的醫(yī)院仍然建立在傳統(tǒng)的手工賬的模式上，尚未全面實(shí)現(xiàn)信息化、會計電算化，更無從談起建立全面有效的成本控制管理系統(tǒng)。醫(yī)院龐大的進(jìn)、銷、存收支賬目，需要大量的人力、物力、精力核算，如果沒有一整套完善的信息處理系統(tǒng)，無疑會降低效率、增加成本，還會嚴(yán)重影響醫(yī)院進(jìn)行成本控制的集權(quán)化垂直管理效果。所以，加快醫(yī)院的財務(wù)管理信息化建設(shè)，早日實(shí)現(xiàn)成本管理的一體式垂直化管理，才能從日常工作中考核、監(jiān)督各單元的成本控制狀況。

（三）財務(wù)績效管理中存在的不足

1.醫(yī)院的績效分配機(jī)制不夠合理、不夠科學(xué)、不可持續(xù)。有的醫(yī)院很多部門、很多科室都是拿平均獎吃大鍋飯，未體現(xiàn)出多勞多得、少勞少得的利益分配機(jī)制。利益分配的不科學(xué)，導(dǎo)致的最直接后果就是員工的工作積極性不高、消極怠工，沒有積極主動創(chuàng)造更多價值。間接后果是，利益分配無法體現(xiàn)人才的價值，長此以往，造成人才流失，動搖醫(yī)院的根基。實(shí)踐證明，差異化的績效分配機(jī)制，對提高員工積極性以及體現(xiàn)員工個人價值有著很好的促進(jìn)作用，是推動醫(yī)院穩(wěn)定、可持續(xù)、健康發(fā)展的關(guān)鍵。實(shí)踐中，可以將員工個人的日常工作量、服務(wù)質(zhì)量、社會滿意度、對科室的貢獻(xiàn)度、科研論文成果等作為量化考核指標(biāo)，與績效獎金的二次分配掛鉤，以體現(xiàn)出對勞動和個人價值的分配相結(jié)合的分配機(jī)制。

2.醫(yī)院的利益分配制度不夠完善。由過去的按工齡分配、按資歷分配，改變?yōu)榘磩诜峙洹磦€人價值分配，勢必會有一部分阻力，只有將績效二次分配機(jī)制從制度上予以全面保障，才能打破以往的僵化分配，使績效考核精細(xì)化、科學(xué)化、動態(tài)化、常態(tài)化，以體現(xiàn)公正、公平分配的基本原則。

三、公立醫(yī)院財務(wù)管理改革的方向

（一）建立健全財務(wù)管理制度

依照《會計法》《醫(yī)院會計制度》等國家相關(guān)法律法規(guī)，再結(jié)合各醫(yī)院自身實(shí)際情況，制定各醫(yī)院的現(xiàn)代財務(wù)管理制度。對于一些重大事項，應(yīng)細(xì)化管理，制定相應(yīng)的子制度。比如制定：預(yù)決算管理制度、收支管理制度、資產(chǎn)負(fù)債管理制度、投融資管理制度、職工薪酬管理制度等。只有建立起完善的制度保障，才能推動醫(yī)院財務(wù)管理走向精細(xì)化，逐步形成規(guī)范化，最終達(dá)到科學(xué)化。

（二）加強(qiáng)全面預(yù)算管理

以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標(biāo)為依托，實(shí)行全方位、全流程、全員參與的預(yù)算管理，再結(jié)合預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督等情況，進(jìn)行分析、考核。以此強(qiáng)化預(yù)算約束，促使各部門合理控制成本，提高管理水平，促進(jìn)資源的有效分配和利用，促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

（三）強(qiáng)化成本管理

嚴(yán)格按照《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)成本核算與控制。在實(shí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算，以全面反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。以科室、診次、床日為核算對象，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開展按項目、按病種核算成本，逐步完善成本定額和成本費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)，作為下一年度成本管理的依據(jù)，有效防止資源浪費(fèi)。

嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院會計制度》有關(guān)規(guī)定，對于人員經(jīng)費(fèi)、其他費(fèi)用等參照《政府收支分類科目》中的支出經(jīng)濟(jì)分類科目進(jìn)行明細(xì)核算。重點(diǎn)加強(qiáng)人員支出核算，單設(shè)科目核算人員工資、津補(bǔ)貼、獎金等發(fā)放情況。工資分配方案在醫(yī)院內(nèi)部公開，接受醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，并報業(yè)務(wù)主管部門備案。

（四）完善薪酬制度，加強(qiáng)績效管理

一是與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革相銜接，實(shí)施以增加知識價值為導(dǎo)向的分配政策，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益屬性，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，完善公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定機(jī)制。

二是充分落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)。在核定的薪酬總額內(nèi)，采取多種方式自主分配。結(jié)合本單位實(shí)際，確定更加科學(xué)的分配方案。設(shè)立能體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、勞動特點(diǎn)和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用。

三是逐步建立能體現(xiàn)崗位職責(zé)的薪酬體系。實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)。

四是合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。

五是建立健全公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬激勵約束機(jī)制，鼓勵對主要負(fù)責(zé)人實(shí)行年薪制。

六是健全以公益性為導(dǎo)向的考核評價機(jī)制，考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。

七是拓寬深化薪酬制度改革經(jīng)費(fèi)渠道，深入推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動改革，逐步提高診療、中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療收入中的比例。在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重。

（五）建立財務(wù)信息公開制度，強(qiáng)化監(jiān)督和考核

按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，向社會披露相關(guān)財務(wù)信息，做到公開內(nèi)容真實(shí)，公開程序規(guī)范。財務(wù)信息公開的內(nèi)容以經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)審計核實(shí)后的財務(wù)報告為基礎(chǔ)，重點(diǎn)公開公立醫(yī)院收支情況、門診次均醫(yī)藥費(fèi)用及增幅、住院人均醫(yī)藥費(fèi)用及增幅、主要病種例均費(fèi)用等社會公眾較為關(guān)心的信息。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，逐步增加信息公開內(nèi)容。

（六）落實(shí)總會計師制度，加強(qiáng)財務(wù)人員隊伍建設(shè)

三級公立醫(yī)院必須設(shè)置總會計師崗位，其他醫(yī)院有條件的也應(yīng)設(shè)置總會計師崗位?？倳嫀熯M(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，參與醫(yī)院重大問題的決策，直接對醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。三級公立醫(yī)院上報年度部門預(yù)算、決算及相關(guān)財務(wù)報表時須經(jīng)總會計師簽字?？倳嫀熗ㄟ^公開公平方式選拔，具體任職資格要求按照《總會計師條例》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。公立醫(yī)院應(yīng)努力提高財會人員的業(yè)務(wù)知識水平和工作能力，建立完善定期培訓(xùn)和繼續(xù)教育機(jī)制。

四、結(jié)語

醫(yī)院市場化運(yùn)營、現(xiàn)代化管理這一進(jìn)程中，無疑會不斷涌現(xiàn)出新問題，我們應(yīng)充分結(jié)合新醫(yī)改各類文件精神提出的要求，編制最切實(shí)可行的財務(wù)預(yù)算方案，并以此制定財務(wù)管理的總體規(guī)劃。有效利用成本核算信息，細(xì)化成本控制計劃、科學(xué)全面加強(qiáng)績效管理，多措并舉促使醫(yī)院的財務(wù)管理科學(xué)、合理、可持續(xù)，從而指引醫(yī)院管理者正確決策，使醫(yī)院保持良好的發(fā)展秩序，提升醫(yī)院的管理水平和發(fā)展質(zhì)量。