許 恒 陳立平 殷 琴 朱 雯 申 文

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，徐州 221002）

帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 是由背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG) 或腦神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒重新激活導(dǎo)致的，伴有神經(jīng)節(jié)和周圍神經(jīng)的炎癥，以及沿著下行感覺神經(jīng)的局部組織損傷，導(dǎo)致神經(jīng)痛。在免疫力下降的中老年人中，嚴(yán)重的皮疹及持續(xù)性疼痛更常見。帶狀皰疹相關(guān)性疼痛包括急性期疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)，PHN 是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1 月及以上的疼痛，帶狀皰疹急性期疼痛是指帶狀皰疹發(fā)病后至皮損愈合期間的疼痛，為帶狀皰疹神經(jīng)痛，是病人就診的最主要原因[1,2]。50 歲以上人群HZ 的發(fā)病率較高，使得社會(huì)經(jīng)濟(jì)支出增多[3～5]。頸枕部帶狀皰疹神經(jīng)痛因疼痛較劇烈、神經(jīng)周圍解剖關(guān)系復(fù)雜、穿刺難度大，單純藥物治療及外周神經(jīng)阻滯、射頻治療效果差，使得頸枕部帶狀皰疹神經(jīng)痛病人的身心健康和生存質(zhì)量受到嚴(yán)重的困擾，因此需要選擇一種更安全、可靠、有效的治療方法。

早在1997 年，Sluijter 和Rittman 在第二屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)年會(huì)歐洲分會(huì)第一次提出脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 的概念[6]，脈沖射頻因其對(duì)神經(jīng)幾乎無損傷的調(diào)控作用[7]，臨床上PRF 已經(jīng)應(yīng)用于治療多種難治性神經(jīng)病理性疼痛，如PHN、頸椎或腰椎神經(jīng)根疼痛、腰椎術(shù)后疼痛綜合征 (failed back surgery syndrome, FBSS) 和各種周圍神經(jīng)痛癥狀等[8]。2011 年，Lynch 等[9]報(bào)道了1 例采用C2背根神經(jīng)節(jié)PRF 治療PHN 的成功案例。但脈沖射頻穿刺常常需要X 線或CT 定位[10～13]，不僅存在治療費(fèi)用較高、依賴骨性標(biāo)識(shí)定位精確度差、穿刺時(shí)間長(zhǎng)等問題，而且電離輻射對(duì)醫(yī)患雙方健康有較大的危害。一旦臨床確診PHN，現(xiàn)階段尚無一種治療方法可以讓所有病人滿意。采用PRF 干預(yù)治療帶狀皰疹神經(jīng)痛，如能提高可視化穿刺準(zhǔn)確度，將有可能進(jìn)一步提高PRF 的臨床療效、降低PHN 發(fā)生率。

近年來肌骨超聲在臨床上廣泛應(yīng)用，高頻超聲影像分辨率高，能夠清楚顯示頸部神經(jīng)血管，為全程可視化神經(jīng)根靶點(diǎn)治療提供穿刺引導(dǎo)，提高了準(zhǔn)確性和安全性，也已有較多超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根射頻的報(bào)道[14,15]。C2背根神經(jīng)節(jié)因位于椎動(dòng)脈及脊髓之間，具有較大的穿刺難度。超聲引導(dǎo)，優(yōu)于X 線及CT 的骨性標(biāo)識(shí)定位方法，可顯露頭半棘肌、頭下斜肌 (obliquus capitis inferior muscle, OCIM)、椎動(dòng)脈、椎板及椎管內(nèi)容物等清晰影像。超聲下行枕大、小神經(jīng)阻滯，穿刺深度淺，可以枕動(dòng)脈作為穿刺標(biāo)識(shí)，阻滯成功率較高，但枕部疼痛緩解率有較大個(gè)體差異。因此，本研究探討超聲引導(dǎo)經(jīng)頭下斜肌進(jìn)行C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療頸枕部帶狀皰疹神經(jīng)痛的臨床效果，比較治療前后疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量、鎮(zhèn)痛藥物日需求量、穿刺并發(fā)癥和PHN 發(fā)生率，并與枕大神經(jīng)阻滯或C2神經(jīng)阻滯治療對(duì)照，以評(píng)估其臨床療效。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XYFY2018-KL043-01)，并簽署了知情同意書。根據(jù)多因素方差分析方法，應(yīng)用PASS 11 軟件計(jì)算出本試驗(yàn)的樣本量大小。選取2019 年6 月至2021 年9 月疼痛科收治的頸枕部帶狀皰疹神經(jīng)痛的病人50 例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終入組45例（見表1）。按隨機(jī)數(shù)表法分組分為枕大神經(jīng)阻滯治療組（G 組）、C2神經(jīng)阻滯組（C 組）和C2脈沖射頻+神經(jīng)阻滯組（R 組），每組15 例。三組病人性別、年齡、患病側(cè)以及合并基礎(chǔ)疾病均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

表1 三組病人一般資料及部分試驗(yàn)結(jié)果(±SD)Table 1 General information of the patients and part of the study results (±SD)

表1 三組病人一般資料及部分試驗(yàn)結(jié)果(±SD)Table 1 General information of the patients and part of the study results (±SD)

G 組(n = 15) C 組(n = 15) R 組(n = 15) P性別Sex男(%) Male (%) 8 (53.3) 7 (46.7) 9 (60.0) 0.778女(%) Female (%) 7 (46.7) 8 (53.3) 6 (40.0)年齡（歲） Age 66.8±10.5 73.3±7.7 70.1±8.6 0.196患側(cè)（左/右）Side (right/left) 7/8 8/7 7/8 0.920治療次數(shù) Times of treatment 2 2 2病程（天）Disease duration (days) 24.8±9.3 25.0±10.2 27.9±10.8 0.751基礎(chǔ)疾病 Basic disease高血壓（例）Hypertension (n) 5 9 6 0.326糖尿?。ɡ〥iabetes (n) 1 1 2 0.773冠心病（例）Coronary heart disease (n) 0 1 1 0.610補(bǔ)救藥物（次）Remedy analgesia (n) 11 8 7 0.321

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的單側(cè)帶狀皰疹病史，且皮損區(qū)域位于頸枕部，即第2 頸神經(jīng)至第4 頸神經(jīng)(C2-4)支配區(qū)；②疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS) 評(píng)分 ≥4，即為中重度疼痛者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部麻醉藥過敏史；②嚴(yán)重心肺腦肝腎疾病，不能俯臥；③穿刺部位有感染灶或腫瘤；④出血凝血異常、認(rèn)知障礙不能配合者；⑤對(duì)于NRS 評(píng)分及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 問卷評(píng)分量表不能充分理解者；⑥安裝腦皮質(zhì)電刺激器等不適合射頻治療的病人。

2.治療儀器、設(shè)備及藥物

射頻溫控?zé)崮齼x（中國(guó)北琪R-2000B A1 型）；射頻消融針、射頻套管針22G（德國(guó)英諾曼德 Emmendingen 醫(yī)療科技有限公司）；超聲儀（索諾聲Sonosite 超聲儀X-PORTE 型）；神經(jīng)刺激器儀（德國(guó)貝朗HNS12 型）；神經(jīng)叢刺激針（德國(guó)貝朗D 型，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20153083032）。

注射用藥：甲鈷胺片（衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107）0.5 mg，每日3 次；鹽酸曲馬多緩釋片（萌蒂(中國(guó))制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980214）100 mg；鹽酸利多卡因注射液5 ml、100 mg（中國(guó)湖北天圣藥業(yè)有限公司）；復(fù)方倍他米松注射液1 ml、7 mg（杭州默沙東制藥有限公司）；普瑞巴林75 mg（輝瑞制藥）；氨酚曲馬多37.5 mg:325 mg（西安楊森）。補(bǔ)救藥物：所有病人如疼痛控制不佳(NRS 評(píng)分≥8)或24 h 爆發(fā)痛≥3 次，可肌注地佐辛注射液1 ml:5 mg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）補(bǔ)救，每次5 mg。

3.治療方法

G 組：俯臥位，額部墊一薄枕，備皮去除頸后部分毛發(fā)，常規(guī)消毒鋪巾；選用高頻線陣探頭(6～12 MHz)長(zhǎng)軸掃查，顯露頭半棘肌及頭下斜肌，開啟多普勒模式顯露枕動(dòng)脈，穿刺針選用貝朗長(zhǎng)D型，長(zhǎng)12 cm，22G 神經(jīng)叢刺激針，平面內(nèi)穿刺至頭半棘肌及頭下斜肌之間，枕動(dòng)脈外側(cè)，予運(yùn)動(dòng)刺激（2 Hz, 0.5～0.8 mA，神經(jīng)刺激器參數(shù)），當(dāng)穿刺區(qū)域呈現(xiàn)于刺激頻率同步肌肉收縮時(shí)，將運(yùn)動(dòng)刺激電流減少至0.2～0.4 mA，并緩慢調(diào)整穿刺深度及角度，如仍可見肌肉同步收縮，回抽無血、無氣后，每根神經(jīng)注射鎮(zhèn)痛混合液3 ml（共含2%利多卡因2.5 ml，復(fù)方倍他米松注射液1 ml，甲鈷胺注射液1 ml，生理鹽水4.5 ml；如有糖尿病病史，復(fù)方倍他米松注射液為0.5 ml，生理鹽水為5.0 ml）。

仍選用高頻線陣探頭，病人改為健側(cè)臥位，再次消毒鋪巾，予以短軸掃描，分別顯露C3、C4橫突U 型槽（前后橫突結(jié)節(jié)），平面內(nèi)穿刺至U 型槽內(nèi)神經(jīng)根，予以上述運(yùn)動(dòng)刺激定位完成后，完成患側(cè)C3、C4神經(jīng)根阻滯術(shù)。術(shù)前及術(shù)后繼續(xù)口服普瑞巴林每日150 mg。

C 組：俯臥位，選用低頻凸陣探頭(5～8 MHz)長(zhǎng)軸掃查，顯露頭下斜肌，以C2棘突為中心，稍旋轉(zhuǎn)，斜行掃描，顯露“新月形”頭下斜肌，穿刺針也選用貝朗長(zhǎng)D 型，長(zhǎng)12 cm，22G 神經(jīng)叢刺激針，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)方法進(jìn)針，到達(dá)頭下斜肌內(nèi)（見圖4），穿刺到位后予以運(yùn)動(dòng)刺激(2 Hz, 0.5～0.8 mA) ，當(dāng)穿刺區(qū)域呈現(xiàn)于刺激頻率同步肌肉收縮時(shí)，將運(yùn)動(dòng)刺激電流減少至0.2～0.4 mA，并緩慢調(diào)整穿刺深度及角度，如仍可見肌肉同步收縮，回抽無血、無氣后，注射鎮(zhèn)痛混合液（同G 組）。余操作同G 組，完成患側(cè)C3、C4神經(jīng)根阻滯術(shù)。術(shù)前及術(shù)后繼續(xù)口服普瑞巴林每日150 mg。

R 組：超聲定位C2同C 組，消毒鋪巾后選用長(zhǎng)100 mm、裸端5 mm 、22G 射頻套管針，1%利多卡因局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)方法進(jìn)針，到達(dá)頭下斜肌內(nèi)，穿刺到位后置入射頻電極，連接射頻儀，測(cè)定電阻抗（神經(jīng)組織一般為200～500Ω），行運(yùn)動(dòng)刺激(2 Hz, 0.5～0.8 V) ，當(dāng)穿刺區(qū)域呈現(xiàn)于刺激頻率同步肌肉收縮時(shí)，將運(yùn)動(dòng)刺激電壓減少至0.2～0.4 V，仍可見肌肉同步收縮，開啟脈沖射頻模式(42℃, 70 V, 2 Hz)給予脈沖射頻治療480 s（如肌肉收縮劇烈和或伴有灼痛，病人不能耐受時(shí)，回抽無血、無氣、無液，注射1%利多卡因0.3～0.5 ml），C3、C4神經(jīng)根超聲定位及穿刺路徑同G 組和C 組，完成脈沖射頻調(diào)節(jié)后，均接無菌注射器，回抽無血、無氣、無液后，每根神經(jīng)注射鎮(zhèn)痛復(fù)合液（同G 組）。

三組病人其治療方案均執(zhí)行2 次，2 次治療間隔4～6 天不等。

4. 觀察指標(biāo)

（1）采用NRS 評(píng)分方法對(duì)第1 次治療前1 天、治療后1 天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)疼痛進(jìn)行評(píng)分。0 為“無痛”，10 為“劇烈疼痛”，讓病人自己圈出最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。

（2）采用PSQI 問卷評(píng)估病人治療前后睡眠質(zhì)量情況。共有7 個(gè)組成條目，18 個(gè)為評(píng)分條目，每個(gè)條目按0～3 等級(jí)積分，總分為0～21 分，要求被試者5～10 分鐘內(nèi)完成，其中總分0～5 分為“睡眠質(zhì)量很好”；6～10 分為“睡眠質(zhì)量還行”；11～15 分為“睡眠質(zhì)量一般”；16～21 分為“睡眠質(zhì)量很差”，對(duì)第1 次治療前1 天、治療后1 天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。

（3）鎮(zhèn)痛藥物曲馬多使用劑量：鹽酸曲馬多緩釋片起始用量 50 mg，每12 小時(shí)服用1 次，根據(jù)疼痛程度逐步增加至每次100 mg～200 mg。治療后疼痛緩解或出現(xiàn)惡心、胃腸道不適、排尿困難等藥物不良反應(yīng)時(shí)，鹽酸曲馬多及時(shí)減量，低于每次100 mg后更換為氨酚曲馬多，予以1 粒，每日3 次口服，后依據(jù)疼痛緩解程度，逐漸減量為半粒，直至停服。并記錄補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)及不良反應(yīng)。

（4）治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月隨訪各組病人，記錄NRS 評(píng)分＞ 3 的例數(shù)以及現(xiàn)使用鎮(zhèn)痛藥物情況。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件、GraphPad Prism 6.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和制圖，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.三組治療前后的NRS 評(píng)分比較

三組治療前的NRS 評(píng)分比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后三組NRS 評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)均明顯下降(P＜ 0.05)；其中與G 組相比，C 組在治療后1 天，R 組在治療后1 天、1 周的NRS 評(píng)分明顯降低(P＜0.05)；C 組與R 組在治療后1 天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的NRS 評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明經(jīng)頭下斜肌進(jìn)行阻滯和或射頻治療，相較外周神經(jīng)阻滯治療，可更好、更快減輕疼痛（見表2）。

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分比較 (n = 15,±SD)Table 2 Comparison of the NRS among three groups at different time points (n = 15,±SD)

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分比較 (n = 15,±SD)Table 2 Comparison of the NRS among three groups at different time points (n = 15,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與G 組相比；*P ＜ 0.05, compared with pre-treatment；#P ＜ 0.05, compared with group G.

術(shù)后3 個(gè)月Post-treatment 3 m G 組 7.1±0.6 5.2±1.0* 3.6±0.9* 2.3±0.4* 2.0±0.1*C 組 7.1±0.8 3.9±0.7*# 3.3±0.7* 2.3±0.9* 1.6±0.7*R 組 7.1±0.8 3.4±0.8*# 2.8±0.8*# 2.1±0.9* 1.3±0.8*組別Group術(shù)前Pre-treatment術(shù)后第1 天Post-treatment 1 d術(shù)后1 周Post-treatment 1 w術(shù)后1 個(gè)月Post-treatment 1 m

2. 三組治療前后的PSQI 評(píng)分比較

三組治療前的PSQI 評(píng)分比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后與G組相比，C組與R組治療后1天、1周、1 個(gè)月的PSQI 評(píng)分均明顯降低(P＜ 0.05)；與C 組相比，R 組治療后1 天、1 周的PSQI 評(píng)分亦明顯降低(P＜ 0.05)；說明脈沖射頻治療緩解病人疼痛的同時(shí)，可以快速改善病人睡眠狀況（見圖1）。

圖1 三組各時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較(n=15,±SD)*P＜ 0.05，與G組相比；#P＜0.05，R 組與C 組相比Fig. 1 Comparison of the PSQI score among three groups at differenttime points(n=15,±SD)*P＜0.05,comparedwithgroup G; #P ＜ 0.05, Group R compared with group C.

3. 三組曲馬多用量比較

三組治療后與G 組相比，C 組、R 組在治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的曲馬多平均日用量明顯降低（P＜ 0.05，見圖2）；與C 組相比，R 組治療后1周、1 月的曲馬多平均日用量進(jìn)一步降低(P＜ 0.05)；治療后1 個(gè)月，R 組、C 組和G 組分別11 例、5 例、1 例停用鎮(zhèn)痛藥物；治療后3 月后，R 組僅有1 例，C 組有5 例病人繼續(xù)口服小劑量氨酚曲馬多，與G組相比停用曲馬多鎮(zhèn)痛的人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見圖3）。說明經(jīng)頭下斜肌進(jìn)行C2脈沖射頻治療，緩解病人疼痛的同時(shí)，可以快速降低鎮(zhèn)痛藥物的用量及用藥時(shí)長(zhǎng)。

圖2 三組各時(shí)間段曲馬多日平均用量比較(n=15,±SD)*P＜0.05，與G組相比；#P＜0.05，R組與C組相比Fig. 2 Comparison of the tramadol dosage among three groupsatdifferent timepoints (n=15,x±SD)*P＜0.05,comparedwith groupG;#P＜0.05,Group R compared with group C.

圖3 三組病人鎮(zhèn)痛藥物使用情況*P ＜ 0.05，與G 組相比Fig. 3 The number of patients consuming analgesics in three groups after treatment*P ＜ 0.05, compared with group G.

4.三組病人穿刺并發(fā)癥及PHN 發(fā)生率比較

R 組僅1 例病人發(fā)生PHN，明顯低于G 組的6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3）。穿刺點(diǎn)疼痛、血腫、神經(jīng)損傷、頭暈不良反應(yīng)三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 三組間穿刺后的不良反應(yīng)及PHN 發(fā)生率的比較 (n = 15)Table 3 Comparison of adverse effects and Incidence of PHN among three groups (n = 15)

超聲引導(dǎo)下頸枕部神經(jīng)根穿刺路徑影像資料見圖4。

圖4 超聲下C2、C3、C4 神經(jīng)根和枕大神經(jīng)穿刺路徑影像(A) C2 神經(jīng)根穿刺；(B) C3 神經(jīng)根穿刺；(C) C4 神經(jīng)根穿刺；(D)枕大神經(jīng)穿刺AT：前結(jié)節(jié)；PT：后結(jié)節(jié)；VP：椎板 ；SP：棘突；CA：頸內(nèi)動(dòng)脈；CV：頸內(nèi)靜脈；OA：枕動(dòng)脈； OCIM：頭下斜肌；SsCM：頭半棘肌；N：神經(jīng)根；箭頭所指為穿刺針Fig. 4 Puncture path image of C2, C3, C4 cervical nerve root and greater occipital nerve guided by ultrasound(A) C2 nerve root block; (B) C3 nerve root block; (C) C4 nerve root block; (D) greater occipital nerve block AT: anterior tubercle; PT: posterior tubercle; VP: vertebral plate; SP: spinous process; CA: carotid artery; CV: jugular vein; OA: occipital artery; OCIM: obliquus capitis inferior muscle SsCM: semispinalis capitis muscle; N: nerve root; The arrow points to the puncture needle.

討 論

帶狀皰疹神經(jīng)痛是由休眠于脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘帶狀皰疹病毒再次激活感染，導(dǎo)致神經(jīng)纖維發(fā)生炎癥、脫髓鞘病變、離子通道改變等，并以持續(xù)性或發(fā)作樣針刺痛、燒灼樣痛、刀割樣痛為主要表現(xiàn)的神經(jīng)病理性疼痛[16,17]，疼痛程度多較劇烈，頸枕部帶狀皰疹常因接觸衣物等頻繁誘發(fā)疼痛發(fā)作，嚴(yán)重影響病患生活質(zhì)量。神經(jīng)阻滯及脈沖射頻治療已經(jīng)被部分研究證實(shí)，可以有效減輕帶狀皰疹神經(jīng)痛、降低PHN 的發(fā)生率[10～14]。

脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)控治療，對(duì)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞作用，不改變神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)。脈沖射頻作用于DRG 后，光鏡下DRG 形態(tài)無異常變化，電鏡下的DRG 僅有超微結(jié)構(gòu)的改變[18,19]。射頻可改善感覺神經(jīng)纖維ATP 代謝及部分失活離子通道的功能，進(jìn)而有效抑制痛覺纖維興奮性傳入，減輕疼痛，提高病人生活質(zhì)量。脈沖射頻操作難點(diǎn)也是要點(diǎn)在于，要使得電極工作端盡量靠近并垂直靶神經(jīng)根（測(cè)試電壓≤0.3 V），這樣才能取得良好療效。X 線或CT 引導(dǎo)均以骨性標(biāo)識(shí)定位，測(cè)試依賴病人主訴，常常因病人緊張、聽力障礙、表達(dá)不準(zhǔn)確等，導(dǎo)致穿刺時(shí)間較長(zhǎng)、損傷血管和損傷神經(jīng)概率增大。目前，超聲因其高分辨率，有效區(qū)分血管、神經(jīng)、肌肉等組織結(jié)構(gòu)，并能動(dòng)態(tài)顯示組織結(jié)構(gòu)被更多的應(yīng)用于臨床操作的引導(dǎo)。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師可依據(jù)神經(jīng)根相應(yīng)支配區(qū)域肌肉跳動(dòng)輔助判斷神經(jīng)根節(jié)段，這樣可有效減少神經(jīng)、血管、脊髓等穿刺損傷概率。C2神經(jīng)根因其位于寰樞關(guān)節(jié)背側(cè)，位置較深、毗鄰血管及脊髓，穿刺過程對(duì)“可視化”要求較高，穿刺難度較大。研究顯示超聲可有效顯露頭下斜肌、頭半棘肌、頸椎椎管、椎動(dòng)脈等組織結(jié)構(gòu)，且枕大神經(jīng)、第3 枕神經(jīng)、C2神經(jīng)根與頭下斜肌、C2水平頭半棘肌解剖毗鄰較固定[20,21]。這為我們以頭下斜肌為穿刺靶點(diǎn)，從而使得穿刺針能夠較準(zhǔn)確的靠近C2神經(jīng)根，提供了解剖學(xué)依據(jù)。

本研究C 組及R 組均是經(jīng)頭下斜肌進(jìn)行C2神經(jīng)節(jié)的阻滯或射頻的治療。廖翔等[22]和閆棟等[23]分別利用X 線引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)行C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療頸源性頭痛，取得較好的臨床療效，同時(shí)無頸脊損傷、椎動(dòng)脈損傷、感染等并發(fā)癥。本研究經(jīng)頭下斜肌的操作路徑未發(fā)生頸椎椎管及椎動(dòng)脈損傷情況，但C 組有1 例病人出現(xiàn)穿刺后枕部皮膚感覺減退、麻木加重的神經(jīng)損傷表現(xiàn)，考慮與多次穿刺導(dǎo)致?lián)p傷相關(guān)。避免多次穿刺后其余病例預(yù)后良好。在穿刺針進(jìn)入頭下斜肌后，脈沖射頻均在0.2～0.4 V 感覺測(cè)試及運(yùn)動(dòng)測(cè)試取得良好的測(cè)試結(jié)果，滿足了脈沖射頻治療最佳的測(cè)試電壓。有研究表明，脈沖射頻可以增加突觸傳遞變化、減少神經(jīng)病理性改變，并可從微觀上改善神經(jīng)突觸活性，促進(jìn)病損神經(jīng)修復(fù)[24,25]，這些機(jī)制支持本研究射頻治療組快速降低病人NRS 評(píng)分、改善睡眠評(píng)分、降低PHN 發(fā)生率的研究結(jié)果。

本研究因頸枕部發(fā)生帶狀皰疹的比例較低，各組入組人數(shù)較少，有待于進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量、多中心的研究，并增加單純脈沖射頻治療組，以為臨床治療提供有力支持依據(jù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)經(jīng)頭下斜肌行C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療頸枕部帶狀皰疹神經(jīng)痛，提高了調(diào)節(jié)C2背根神經(jīng)節(jié)準(zhǔn)確率，降低穿刺損傷及誤入椎管內(nèi)概率，減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低PHN發(fā)生率，是一種治療帶狀皰疹神經(jīng)痛安全有效的方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。