楊 靜 馬盼盼 劉 昕 白旭東 張 亮 喬美萍 信 偉

視力低下是指單眼視力低于正常視力標(biāo)準(zhǔn)，又稱視力不良或視力低常，分為裸眼視力低下和矯正視力低下，原因有器質(zhì)性和功能性。本研究主要針對(duì)矯正視力低下且為功能性的學(xué)齡前兒童進(jìn)行分析。

學(xué)齡前期是兒童視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期，視覺(jué)具有可塑性，如果視力低下篩查不及時(shí)或被忽略很有可能導(dǎo)致弱視，甚至?xí)?duì)兒童心理造成壓力[1-2]。已有的關(guān)于兒童視力低下的研究雖然較多，但大多集中在6歲以上[3-4]，而對(duì)于學(xué)齡前兒童的關(guān)注較少。目前很難確定學(xué)齡前兒童視力低下的確切原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為未矯正的屈光不正、遺傳性眼病為其主要原因[5-7]，然而很少有基于眼球生物學(xué)參數(shù)的研究。

已有研究表明，弱視兒童的弱視眼與非弱視眼的屈光度存在差異[8-9]。那么當(dāng)具有相同屈光狀態(tài)時(shí)，視力低下與視力正常兒童眼球生物學(xué)參數(shù)是否也存在差異？如果確實(shí)存在差異，那么是否可以考慮將這些眼球生物學(xué)參數(shù)作為篩查、診斷學(xué)齡前兒童視力低下的參考？我們?cè)O(shè)計(jì)了本課題，對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行深入探討，為探索學(xué)齡前兒童視力低下的原因提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究。收集2016年6月至2021年9月于西北婦女兒童醫(yī)院眼科門診首次就診的輕度遠(yuǎn)視性屈光不正兒童197人(197眼)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)睫狀肌麻痹驗(yàn)光后球鏡屈光度≥1.00 D且<3.00 D，柱鏡屈光度≤1.50 D；(2)無(wú)斜視、形覺(jué)剝奪等眼部器質(zhì)性病變和全身系統(tǒng)性疾?。?3)未進(jìn)行過(guò)任何弱視訓(xùn)練及治療；(4)年齡3～6歲；(5)有一定理解和配合能力，可以良好完成檢查。對(duì)于雙眼視力低下的患兒隨機(jī)納入一眼，對(duì)于單眼視力低下的患兒納入視力低下眼,對(duì)于雙眼視力正常的兒童隨機(jī)納入一眼。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，所有患兒的檢查及數(shù)據(jù)的采集均經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意，本研究通過(guò)西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)2021年《中國(guó)兒童弱視防治專家共識(shí)》中弱視的定義標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》對(duì)3～6歲兒童視力低下的規(guī)定，本研究視力低下的標(biāo)準(zhǔn)為：3～4歲最佳矯正遠(yuǎn)視力(BCDVA)<0.5，5歲BCDVA<0.6，6歲BCDVA≤0.8，或雙眼BCDVA相差≥2行。將患兒分為兩組：視力低下組和視力正常組。

1.2 方法所有患兒均進(jìn)行裂隙燈及眼底鏡檢查，以排除眼表及眼底疾病，并進(jìn)行了遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)和同視機(jī)檢查以排除斜視。對(duì)所有患兒家屬或患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行病史詢問(wèn)并進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查，包括(1)BCDVA：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E字視力表(Snellen視力表)，在5 m處對(duì)患兒進(jìn)行單眼遮蓋視力檢查，鼓勵(lì)患兒盡可能讀出每行字母。所有患兒視力檢查前均由家長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行視力表認(rèn)知學(xué)習(xí)，并由同一技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行3次視力檢查，對(duì)于3次檢查結(jié)果差異較大的數(shù)據(jù)不予以采納。所有納入的數(shù)據(jù)均確保在患兒對(duì)視力表的充分理解且配合的基礎(chǔ)上獲取。將所有數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為logMAR形示記錄并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

(2)屈光度檢查：10 g·L-1硫酸阿托品眼用凝膠的睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久，適用于7歲以下兒童。本研究所有患兒均在滴用10 g·L-1硫酸阿托品眼用凝膠 3～5 d(共10次)后，由同一技術(shù)熟練的專業(yè)驗(yàn)光師進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光并記錄球鏡屈光度、柱鏡屈光度及軸向，計(jì)算等效球鏡度。

(3)眼球生物學(xué)參數(shù)檢查：首先進(jìn)行角膜地形圖檢查：患兒取坐位，下頜放在下頜托上，囑患兒睜大被檢眼，注視固視燈光，確保屏幕上的Placido環(huán)圖形清晰后按下按鈕，記錄角膜平均屈光力(Km)(為K1和K2的平均值)，利用公式計(jì)算角膜曲率半徑(CR)，即CR=0.337 5/Km。然后進(jìn)行眼部A型超聲生物測(cè)量?jī)x檢查：應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液1～2滴局部滴眼表面麻醉后2 min開始測(cè)量，患兒平躺于檢查床上，雙眼平視正上方，將探頭垂直置于角膜中央，避免壓迫眼球，重復(fù)測(cè)量10次眼軸長(zhǎng)度(AL)，且任何兩次測(cè)量值間的差異小于0.05 mm，取平均值記錄，同時(shí)記錄前房深度(ACD)、晶狀體厚度(LT)、玻璃體腔深度(VCD)，計(jì)算出軸率比，即AL/CR。所有檢查均由同一技術(shù)熟練的專業(yè)技師完成，且嚴(yán)格遵守操作標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較197人(197眼)中，男106人(53.8%),女91人(46.2%)。視力低下組79人(79眼)，視力正常組118人(118眼)。視力低下組和視力正常組兒童年齡分別為(4.6±1.3)歲、(4.7±0.6)歲，等效球鏡度分別為(1.70±0.63)D、(1.81±0.54)D，柱鏡屈光度分別為(0.96±0.77)D、(0.98±0.73)D,Snellen 視力分別為0.53±0.19、0.78±0.14，BCDVA(logMAR)分別為0.31±0.17、0.12±0.08。Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患兒間年齡、等效球鏡度、柱鏡屈光度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),BCDVA差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.2 眼球生物學(xué)參數(shù)比較視力低下組與視力正常組兒童眼球生物學(xué)參數(shù)見(jiàn)表1。視力低下組兒童的眼球生物學(xué)參數(shù)LT、Km的平均值均較視力正常組高，VCD、AL平均值均較視力正常組低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),而兩組兒童間ACD、AL/CR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 兩組兒童眼球生物學(xué)參數(shù)

2.3 SE與BCDVA及眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性兩組兒童SE與BCDVA及眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性見(jiàn)表2。與視力正常組相比，視力低下組兒童SE與眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性更密切。視力低下組兒童SE與VCD、AL均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.448、-0.468,均為P=0.000)，與Km呈正相關(guān)(r=0.261,P=0.020)，而視力正常組中這些參數(shù)與SE均無(wú)相關(guān)性(均為P>0.05)；在視力低下組、視力正常組兒童中，SE與AL/CR均呈負(fù)相關(guān)，且兩組的相關(guān)系數(shù)接近(r=-0.314、-0.352,均為P=0.000)，SE與ACD、LT均無(wú)相關(guān)性(均為P>0.05)。兩組兒童SE與BCDVA均呈正相關(guān)，視力低下組較視力正常組兒童的相關(guān)性略高(r=0.331、0.294，均為P<0.05)，但兩組都呈低度相關(guān)。

表2 兩組兒童SE與BCDVA及眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性

3 討論

決定兒童屈光發(fā)育的三個(gè)主要因素是AL、晶狀體屈力和角膜曲率。一般認(rèn)為兒童3歲以后角膜曲率基本趨于穩(wěn)定[10]，AL延長(zhǎng)帶來(lái)的近視化趨勢(shì)主要由晶狀體屈力的下降來(lái)代償[11]。LT減小使晶狀體表面曲率變平，導(dǎo)致晶狀體屈力下降[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，視力低下兒童LT較正常兒童高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。我們推測(cè)可能是由于視力低下兒童AL較短,為了維持正視化從而晶狀體產(chǎn)生了代償性增厚，這符合兒童眼軸-晶狀體調(diào)節(jié)平衡規(guī)律[10]，Emmetropization[13]同樣也發(fā)現(xiàn)了晶狀體的代償機(jī)制，即當(dāng)AL變短時(shí)，LT相應(yīng)增加。

正常的調(diào)節(jié)功能可以迅速適應(yīng)不同的注視距離，以確保在各種距離下始終保持良好穩(wěn)定的視力。若調(diào)節(jié)反應(yīng)不足或過(guò)強(qiáng)，與調(diào)節(jié)刺激之差超過(guò)了景深給予視覺(jué)系統(tǒng)的忍受度，則出現(xiàn)視物模糊。Rutstein等[14]報(bào)道，調(diào)節(jié)痙攣會(huì)引起視力下降。視力低下兒童中LT增加，可能與視力低下兒童長(zhǎng)期視物模糊，為了盡可能清晰成像進(jìn)而產(chǎn)生過(guò)度調(diào)節(jié)有關(guān)。晶狀體長(zhǎng)期處于過(guò)度調(diào)節(jié)狀態(tài)產(chǎn)生調(diào)節(jié)痙攣又反過(guò)來(lái)引起視力下降，從而形成一個(gè)惡行循環(huán)。

本研究發(fā)現(xiàn)，視力低下兒童VCD、AL平均值均低于視力正常組。我們考慮可能與視覺(jué)反饋機(jī)制有關(guān)。雖然眼球的生長(zhǎng)發(fā)育及其產(chǎn)生的屈光狀態(tài)很大程度上是由基因決定的，但隨著遺傳屈光狀態(tài)的表達(dá)被動(dòng)地依賴于視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)的某些成分，視覺(jué)反饋機(jī)制逐漸受到重視[15-16]。視覺(jué)發(fā)育在屈光形成中發(fā)揮重要作用，清晰的視覺(jué)質(zhì)量能夠促進(jìn)眼球發(fā)育。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，視覺(jué)功能的反饋機(jī)制有可能影響眼球的生長(zhǎng)[17]。這一點(diǎn)在Burtolo等[18]的研究中得到了證實(shí)，他們對(duì)遠(yuǎn)視性弱視兒童雙眼進(jìn)行了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)患兒弱視眼較對(duì)側(cè)非弱視眼AL增加較少，提示視覺(jué)刺激對(duì)兒童眼球正視化的影響。

本研究中，Km在視力低下組兒童中為(43.70±1.45)D，較視力正常組兒童的(43.09±1.44)D高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。這與視力低下兒童LT增加、AL較短有關(guān)，即為了維持動(dòng)態(tài)平衡，角膜曲率變陡，角膜屈光力增高[19]。本研究我們并未發(fā)現(xiàn)AL/CR在兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Debert等[20]的結(jié)論一致，他們同樣發(fā)現(xiàn)在5～8歲的兒童中視力異常眼與視力正常眼的AL/CR十分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究對(duì)兩組兒童SE與眼球生物學(xué)參數(shù)之間相關(guān)性的差異也進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，視力低下組兒童中SE與大部分屈光參數(shù)之間具有相關(guān)性，SE與AL、VCD、AL/CR均呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r分別為-0.468、-0.448、-0.341,均為P<0.05)，與Km呈正相關(guān)(r=0.261,P=0.020)。但在視力正常組兒童中，SE僅與AL/CR有相關(guān)性(r=-0.352，P=0.000)，與其他眼球生物學(xué)參數(shù)均無(wú)相關(guān)性(均為P>0.05)。周暢達(dá)等[21]研究顯示，3～14歲遠(yuǎn)視性弱視兒童的SE與AL呈負(fù)相關(guān)(r=-0.086,P<0.05)，與ACD無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，這與本研究結(jié)果相似，但相關(guān)性較本研究結(jié)果更微弱。

目前，關(guān)于導(dǎo)致學(xué)齡前兒童視力低下的具體原因尚不完全清楚，本研究對(duì)相同年齡、相同遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)下視力低下與視力正常學(xué)齡前兒童進(jìn)行了眼球生物學(xué)參數(shù)的全面比較，發(fā)現(xiàn)兩組兒童之間眼球生物學(xué)參數(shù)存在差異，這為分析學(xué)齡前兒童視力低下的原因提供了新的參考，同時(shí)也為篩查、診斷學(xué)齡前兒童視力低下提供新的方向。臨床醫(yī)生對(duì)于學(xué)齡前兒童除了視力、屈光狀態(tài)等常規(guī)檢查外，還應(yīng)重視眼球生物學(xué)參數(shù)的檢查。但本研究仍存在局限性，如并未對(duì)研究對(duì)象的環(huán)境因素及遺傳因素進(jìn)行分析，因此所得結(jié)論并不能排除這兩大方面的影響。關(guān)于學(xué)齡前兒童視力低下的研究還需要我們進(jìn)一步探索。