謝海娟，商潔瑩，溫念線

（廣西壯族自治區(qū)欽州市靈山縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西壯族自治區(qū) 欽州 535400）

0 引言

在臨床護理工作中，重癥監(jiān)護病房里的病人生命體征波動大，病情危重、復(fù)雜、變化快，常因血液循環(huán)的不穩(wěn)定危及到病人的生命安全。而維持病人的血液循環(huán)穩(wěn)定需用到微量泵持續(xù)泵入血管活性藥，但血管活性藥的作用主要有收縮或舒張血管，如果在體循環(huán)的小血管使用收縮血管的藥物，小血管會強烈收縮容易發(fā)生藥物外滲，甚至引起局部組織發(fā)生缺血壞死現(xiàn)象，為了安全用藥，臨床上已經(jīng)常規(guī)為危重病人留置中心靜脈導(dǎo)管，因此中心靜脈導(dǎo)管是搶救危重癥病人的常用管道，是現(xiàn)階段最為安全和有效的長期輸液途徑之一[1]，但在使用過程中常會因血液回流、藥物結(jié)晶等引起導(dǎo)管阻塞現(xiàn)象，易小青等[2]通過循證護理發(fā)現(xiàn)阻管率可達11%～30%。發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管阻塞會嚴重影響危重病人給藥及搶救措施的開展，影響病人的治療效果，所需的醫(yī)療費用也會增多[3]。如何保持中心靜脈導(dǎo)管通暢，特別是防止血液回流引起阻塞，值得我們在臨床護理上深思。為此，選擇我院ICU留置深靜脈導(dǎo)管的病人作為研究對象，探討應(yīng)用輸液加壓袋預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管阻塞的護理效果，通過收集數(shù)據(jù)分析，效果滿意，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①選擇2020年7月至2021年6月在本院ICU住院的60例中心靜脈導(dǎo)管置管病人，按隨機數(shù)字表方法將病人分為對照組和觀察組各30例。觀察組的30例病人中男性病人17例，女性13例，年齡在26-81歲，平均（59.6±13.0）歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，循環(huán)系統(tǒng)疾病13例，泌尿系統(tǒng)疾病3例；血壓低于90/60mmHg23例。對照組的30例病人中男性19例，女性11例，年齡32-83歲，平均（61.6±13.7）歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，循環(huán)系統(tǒng)疾病13例，泌尿系統(tǒng)疾病1例；血壓低于90/60mmHg25例。兩組病人基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

②兩組病例入選條件與排除因素：入選條件：病人在重癥監(jiān)護室住院，穿刺有中心靜脈導(dǎo)管（包括頸部深靜脈穿刺、鎖骨下深靜脈穿刺、經(jīng)腹股溝深靜脈穿刺）。排除因素:試驗病例中途退出或因病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、病情加重出院等導(dǎo)致無法繼續(xù)追蹤的病人不納入研究病例。

③所有入選病人及家屬對此次研究均已經(jīng)知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組

中心靜脈導(dǎo)管置管成功后按常規(guī)護理，嚴密觀察病人生命體征變化，在靜滴或微泵靜脈注射藥物過程中注意觀察中心靜脈導(dǎo)管是否有血液回流、藥物結(jié)晶等現(xiàn)象，每8h嚴格規(guī)范沖封管操作并評估管道是否通暢。

1.2.2觀察組

（1）材料準備：有壓力監(jiān)測模塊的心電監(jiān)護儀（BeneviewT5）、浙江海圣醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的“一次性使用壓力監(jiān)測傳感器，規(guī)格型號：DBPT-0103”、貴州科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)軟包裝“0.9%氯化鈉注射液250mL”一瓶、史密斯醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的“加壓袋”一個，型號/規(guī)格：MX4705。

（2）操作方法：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行如下操作。①將0.9%氯化鈉注射液250mL套入加壓輸液袋；②開啟一次性使用壓力監(jiān)測傳感器，把接頭插入0.9%氯化鈉注射液并將壓力監(jiān)測傳感器的管道排滿液體備用；③排滿0.9%氯化鈉注射液的壓力監(jiān)測傳感器管道輸液端與中心靜脈導(dǎo)管端連接，傳感器端與壓力傳感器電纜連接；④用手捏球囊往加壓輸液袋打氣，將輸液袋壓力調(diào)至250～300mmHg（即加壓袋壓力標記線綠線外露）；⑤輸液加壓袋壓力下降（即綠色標記線不外露）時應(yīng)及時打氣，將壓力維持在250～300mmHg，使0.9%氯化鈉注射液勻速進入，保持中心靜脈導(dǎo)管端維持正壓，避免血液回流，維持導(dǎo)管通暢。見圖1、2。

圖1 、2操作流程示意圖

主要護理措施:

1）成立中心靜脈導(dǎo)管維護護理質(zhì)控小組，組長由護士長擔任，組員由各護理組的小組長組成，負責(zé)監(jiān)督科內(nèi)護士是否按規(guī)范維護中心靜脈導(dǎo)管。2）護理培訓(xùn)：培訓(xùn)護士對中心靜脈導(dǎo)管置管病人進行輸液過程中嚴密監(jiān)測輸液狀況，導(dǎo)管內(nèi)是否有血液回流或藥物結(jié)晶等，判斷導(dǎo)管通暢情況，每8h嚴格規(guī)范沖封管維護管道。3）小組成員針對中心靜脈置管病人進行導(dǎo)管阻塞相關(guān)影響因素收集,并通過分析原因獲得解決措施。由組長對小組成員進行培訓(xùn),使每個組員對中心靜脈導(dǎo)管的維護技能得到提高。4）資料收集：①每個病例均建立維護管理檔案。對中心靜脈導(dǎo)管置管病人的基本資料、導(dǎo)管置入的深度、影響管道通暢的原因、管路維護效果等原始數(shù)據(jù)進行采集。②正確預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管阻塞。責(zé)任護士應(yīng)嚴密監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管狀態(tài),每班觀察導(dǎo)管內(nèi)是否有血液回流或小血栓形成、藥物結(jié)晶阻塞、管道打折等，判斷導(dǎo)管通暢情況。③只要發(fā)生有導(dǎo)管阻塞相關(guān)因素,都在病人的檔案上做好登記,并進行強化跟蹤,護理質(zhì)控小組成員每天進行專項檢查,直至恢復(fù)正常。5)評價總結(jié)。小組每月開展一次總結(jié)性會議,對好的護理方法及效果作出肯定,并持續(xù)堅持；針對中心靜脈導(dǎo)管維護過程中存在的問題進行原因分析、總結(jié)，提出整改措施,使中心靜脈導(dǎo)管維護的方法得到持續(xù)改進。

1.3 評價標準

1.3.1中心靜脈導(dǎo)管阻塞標準

接20mL注射器抽取不通暢或無回血，并伴有明顯阻力為完全阻塞；接20mL注射器抽取有回血，重力輸液滴注速度21～60滴/分為部分阻塞；接20mL注射器順利抽取并有回血，重力輸液滴注速度＞60滴/分為順暢。管道阻塞率=(完全阻塞+部分阻塞)/總例數(shù)×100%[4]。

1.3.2中心靜脈導(dǎo)管護理滿意度

制訂中心靜脈導(dǎo)管維護問卷調(diào)查表進行病人滿意度調(diào)查，問卷調(diào)查表為百分制,非常分滿意：評分90-100分；相對滿意：評分為80-89分；不滿意：評分低于89分。滿意度=(非常滿意+相對滿意)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對收集的研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用%表示，等級資料組間比較用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的導(dǎo)管阻塞比較

觀察組的導(dǎo)管阻塞發(fā)生率為10.0%（3/30），明顯低于對照組的36.7%（11/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=10.417，P=0.001），見表1。

表1 兩組病人中心靜脈阻塞情況比較[n(%)]

3.2 兩組的護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度為86.7%，高于對照組的26.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=21.991，P=0.001），見表2。

表2 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

重癥監(jiān)護病房里的病人生命體征波動大，病情危重、復(fù)雜、變化快，常因血液循環(huán)的不穩(wěn)定危及到病人的生命安全。在救治這些危重病人過程中，常應(yīng)用高滲液脫水或提供病人能量；血管舒張或收縮作用的藥物保證病人的血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、補充陽離子等，輸液就成為進行臨床救治期間主要方法[5]。常用高滲藥物有50%GS、10%脂肪乳、20%甘露醇，血管收縮作用的藥物有鹽酸多巴胺注射液、鹽酸去甲腎上腺素等，陽離子藥物有生理鹽水、10%氯化鉀注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液等，高滲藥物刺激性大，容易引起藥物外滲，血管活性藥可引起血管處于強烈收縮狀態(tài)，容易發(fā)生藥物外滲[6]，當藥物外滲進入組織間隙，局部組織會受損，甚至發(fā)生缺血壞死現(xiàn)象[7]。為了安全用藥，臨床上已經(jīng)常規(guī)為危重病人留置中心靜脈導(dǎo)管，因此中心靜脈導(dǎo)管是搶救危重癥病人的常用管道，是現(xiàn)階段最為安全和有效的長期輸液途徑之一，目前已廣泛用于靜脈輸液、靜脈輸血、胃腸外營養(yǎng)、化療及血流動力學(xué)監(jiān)測中，但隨著中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用的增多，其阻塞發(fā)生率也有所升高，而使血管收縮或舒張的藥物輸注，極易因輸入劑量的多少而引起血液循環(huán)的波動，嚴重時會危及病人的生命，因此正在輸注引起血管收縮或舒張的藥物時，不能在中心靜脈導(dǎo)管端進行沖封管操作，增加了管道阻塞的風(fēng)險。當發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管阻塞現(xiàn)象，會嚴重影響危重病人給藥及搶救措施的開展，影響病人的治療效果，所需的醫(yī)療費用也會增多。而引起中心靜脈導(dǎo)管阻塞的原因常見血液回流、病人血液高凝狀態(tài)、輸液過程暫停、不規(guī)范沖管、藥物之間不相溶形成結(jié)晶、輸脂肪乳劑沉淀、導(dǎo)管打折等，其中導(dǎo)管頂端小血栓的形成是導(dǎo)管阻塞最主要的原因[8-10]。如何保持中心靜脈導(dǎo)管通暢，保證危重病人能安全用藥，保持病人輸液通暢是我們護理人員的職責(zé)，對于不能定時沖管的中心靜脈導(dǎo)管，如何防止血液回流形成小血栓造成管道阻塞，值得在臨床護理工作中進一步探討。因此，我們在靜脈用藥過程中要嚴密觀察病人生命體征變化，在靜滴或微泵靜脈注射藥物過程中注意觀察中心靜脈導(dǎo)管是否有血液回流、藥物結(jié)晶等現(xiàn)象，每8h嚴格規(guī)范沖封管操作，（如：脈沖沖管和正壓封管），并評估管道是否通暢，保持導(dǎo)管處于正壓狀態(tài)，避免血液回流發(fā)生血凝性阻塞，延長中心靜脈導(dǎo)管的留置時間。鑒于有創(chuàng)血壓監(jiān)測中加壓輸液袋的應(yīng)用，其可通過將生理鹽水放入輸液加壓袋，連接壓力傳感器，將加壓輸液袋內(nèi)的壓力維持在250～300 mmHg，生理鹽水能自動以3mL/h的速度緩慢滴入管道，且不影響血液循環(huán)的波動，能顯著降低了IBP監(jiān)測所致的并發(fā)癥：血液返流、血栓發(fā)生[11]，因此，加壓輸液袋通過連接傳感器和三通管，也可以應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管輸液過程，此技術(shù)通過正壓作用可避免因血液回流而發(fā)生血栓引起的管道阻塞；同時自動勻速3mL/h的生理鹽水沖管，可解除導(dǎo)管尖端高凝狀態(tài)引起的血栓，避免導(dǎo)管管腔藥物沉積、結(jié)晶引起管道阻塞。這種技術(shù)操作簡單，能為中心靜脈導(dǎo)管置管病人提供一種新的護理方法，有效降低中心靜脈置管病人導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率，提高病人的護理質(zhì)量。