吳露露 張錦明 溫建炫 王丘平 宋 薇 趙 玲 范冠杰

廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510120

隨著人們生活方式的改變，糖尿病的患病率急劇增加，已成為一種流行性的慢性非傳染性疾病。2010 年一項(xiàng)全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群比例甚至高達(dá)50.1%。糖尿病控制和并發(fā)癥研究（diabetes control and complications trial，DCCT）及英國前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）大規(guī)模試驗(yàn)顯示，積極控制血糖能顯著改善糖尿病患者的長期預(yù)后。糖化血紅蛋白A1c（Hemoglobin A1c，HbA1c）平均每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降21%。目前，中國糖尿病患者HbA1c 達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，2012 年我國2 型糖尿病患者HbA1c 達(dá)標(biāo)率（HbA1c＜7%）為30.15%，而美國2007～2010年HbA1c 達(dá)標(biāo)率為52.5%。在已經(jīng)擁有標(biāo)準(zhǔn)化診療措施的今天，如何充分利用這些方法來改善我國糖尿病的防治效果，是目前糖尿病管理面臨的重大難題。目前針對(duì)糖尿病管理的質(zhì)量改善研究多集中于對(duì)患者的干預(yù)，針對(duì)醫(yī)生的質(zhì)量改善并未受到足夠的重視。

規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師是未來糖尿病防治的生力軍，其正確的理念、規(guī)范的診治，將有助于改善糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率、延緩并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展。但由于降糖藥物種類繁多，臨床情況復(fù)雜多變，規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間通常僅有1～2 個(gè)月，往往難以在短期內(nèi)迅速掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)，并熟練應(yīng)用于臨床中。廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科以此作為切入點(diǎn)，運(yùn)用PDCA 循環(huán)，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，以助其快速、熟練掌握相關(guān)要點(diǎn)，并正確運(yùn)用至臨床實(shí)踐中。

1 P（plan）階段分析現(xiàn)狀、存在問題

廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科根據(jù)2017 年《中國糖尿病防治指南》及2019 年美國糖尿病學(xué)會(huì)的糖尿病指南，設(shè)計(jì)了關(guān)于臨床實(shí)際應(yīng)用降糖藥物的調(diào)查問卷，對(duì)2019 年11 月至2020 年2 月的26 名內(nèi)分泌科輪科醫(yī)生進(jìn)行回訪，其中包括臨床個(gè)案10 題，結(jié)果顯示單項(xiàng)正確率波動(dòng)于11.5%～88.5%，其中正確率超過60%者僅4 題。分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于僅需應(yīng)用基礎(chǔ)常識(shí)性題目，回答正確率較高；對(duì)于新出現(xiàn)的降糖藥物及特殊情況下用藥，則錯(cuò)誤較多?？傮w而言，合格率低，表現(xiàn)差強(qiáng)人意。進(jìn)一步剖析廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師調(diào)控糖尿病能力欠佳的原因，調(diào)查者中84.6%表示降糖藥物種類繁多，特點(diǎn)不一，容易混淆；69.2%認(rèn)為胰島素品種眾多，接觸少，難以區(qū)分；61.5%表示臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，難以獲得深刻體會(huì)；42.3%認(rèn)為糖尿病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不易理解；26.9%感覺指南枯燥，未能堅(jiān)持閱讀。

2 D（do）階段制定對(duì)策、實(shí)施對(duì)策

針對(duì)以上情況，結(jié)合以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）制定相應(yīng)的解決措施。LBL 教學(xué)法為基于講授的教學(xué)方法，是一種傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以教師為主導(dǎo)，通過授課的方法直接將知識(shí)傳授給學(xué)員。該教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)是在教師的引導(dǎo)下，有助于同學(xué)們迅速掌握基礎(chǔ)知識(shí)，缺點(diǎn)是由于以教師為主導(dǎo)，同學(xué)們參與程度低，存在“填鴨式”被動(dòng)灌輸?shù)谋锥?。?dāng)同學(xué)們遇到臨床問題需要解決時(shí)，往往較難抓住要點(diǎn)。而PBL 教學(xué)法可以填補(bǔ)這一缺點(diǎn)。其是基于問題的學(xué)習(xí)法，從實(shí)際問題入手，以學(xué)生主觀學(xué)習(xí)為主，學(xué)員從案例出發(fā)，主動(dòng)探索，發(fā)現(xiàn)問題，通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和小組討論的形式解決問題，教師僅起引導(dǎo)作用。該教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，倡導(dǎo)同學(xué)們主動(dòng)學(xué)習(xí)和積極思考，在教師的適當(dāng)引導(dǎo)下，將所學(xué)知識(shí)串聯(lián)起來，以期切實(shí)提高實(shí)際應(yīng)用能力。因此，發(fā)揮兩種教學(xué)方法的各自優(yōu)勢，擬定以LBL 教學(xué)方法為主的授課安排如發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)、實(shí)物講解、指南解讀、流程圖梳理以促進(jìn)理論知識(shí)的掌握，制定以PBL 教學(xué)方法為主的實(shí)踐小課，如個(gè)案分析、小組討論等以增強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)踐、解決臨床實(shí)際問題的能力。在調(diào)查問卷中，將以上方法羅列，供學(xué)員們選擇，以詳細(xì)了解其意向，制定更為貼切的教學(xué)方案。

回顧分析以上問卷，調(diào)查者中53.8%期望增加基礎(chǔ)理論講課，即安排經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)師開設(shè)相應(yīng)課程，講解糖尿病的具體發(fā)病機(jī)制、分型及每類降糖藥物的適應(yīng)證、禁忌證、降糖力度、使用方法及各自的優(yōu)缺點(diǎn)，以增強(qiáng)學(xué)員對(duì)糖尿病知識(shí)的系統(tǒng)了解。調(diào)查者中84.6%希望進(jìn)行實(shí)物講解，即安排帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師及主管護(hù)師具體講解藥物品種、胰島素種類及具體操作方法，加深其感官認(rèn)識(shí)。調(diào)查者中73.1%渴望指南解讀，予以增設(shè)相應(yīng)課程，解讀國內(nèi)外的最新指南，助其了解最新前沿。84.6%希望開展實(shí)踐及討論，即以小組討論形式，在帶教教師的主導(dǎo)下，圍繞具體病例，展開討論。通常先由成員擬定初步的治療方案，再由教師進(jìn)行評(píng)析，一對(duì)一指導(dǎo)。42.3%期待由繁入簡，有相應(yīng)的流程圖，增強(qiáng)記憶。本研究通過應(yīng)用相關(guān)指南的流程圖，并將其打印，放在顯眼的位置，時(shí)時(shí)提醒學(xué)員們的注意，加深其印象?？偟膩碚f，通過深入分析需求，制定適應(yīng)性措施，期望通過多個(gè)途徑，綜合提高臨床教學(xué)效果。

3 C（check）階段評(píng)價(jià)教學(xué)過程、分析預(yù)期效果

該階段主要是檢查計(jì)劃執(zhí)行的效果。在輪科結(jié)束的時(shí)候，由30 名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師填寫以上相同的臨床問卷，對(duì)比實(shí)施效果，結(jié)果顯示，及格率由19.2%升至95.3%，平均分?jǐn)?shù)由46.3 分升至91.2分，最低單項(xiàng)正確率由11.5%升至72.6%。

4 A（action）改進(jìn)總結(jié)成果經(jīng)驗(yàn)，實(shí)時(shí)反饋改進(jìn)

此階段主要是歸納、總結(jié)，對(duì)以上各個(gè)階段進(jìn)行回顧、分析，提煉出要點(diǎn)及精華，并將不足的地方進(jìn)一步修正及優(yōu)化，從而形成新的工作流程，以鞏固成效。以上結(jié)果初步顯示通過系統(tǒng)培訓(xùn)，有助于提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師調(diào)控糖尿病的能力。為進(jìn)一步提高效果，可制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，加強(qiáng)實(shí)施力度，減少其他因素干擾。對(duì)于入科后的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，首先安排基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，讓其對(duì)糖尿病的發(fā)病機(jī)制、診斷、分型、治療等有總體的認(rèn)識(shí)；然后進(jìn)行實(shí)物講解，加深印象；再以小組形式組織病例討論，助其建立相應(yīng)臨床思維，明確用藥的要點(diǎn)及指正存在的誤區(qū)；最后再行指南解讀，梳理流程圖，提高其全面管理糖尿病的能力。

5 討論

質(zhì)量循環(huán)，也被稱為“PDCA 循環(huán)”，是起源于20 世紀(jì)20 年代的一種管理模式。起初由美國質(zhì)量統(tǒng)計(jì)控制專家Walter A.Shewhart 提出了“plan-do-see”（PDS）的概念，后由W.Edwards 發(fā)展，美國質(zhì)量管理專家Deming 進(jìn)一步改進(jìn)，形成了“plan-do-seecheck-act（PDCA）”循環(huán)，也被稱為“戴明循環(huán)”。其包括4 個(gè)環(huán)節(jié)：P（plan）含義為計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)；D（do）含義為執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中內(nèi)容的細(xì)節(jié)；C（check）含義為檢查，通過有效的方法進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)；A（action）含義為總結(jié)，對(duì)上述三步的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并作出相應(yīng)的處理，并將暫時(shí)無法解決的問題引入下一個(gè)PDCA 循環(huán)中尋求改進(jìn)，由此呈螺旋式上升。其是一個(gè)閉環(huán)系統(tǒng)，從提出問題到解決問題，環(huán)環(huán)相扣，邏輯性強(qiáng)。實(shí)施起始階段要求目標(biāo)明確，隨后針對(duì)該目的，結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查情況，制定針對(duì)性措施，并予以實(shí)施，后續(xù)對(duì)階段性成果進(jìn)行分析、總結(jié)，有助于發(fā)現(xiàn)不足，以反思、優(yōu)化，從而進(jìn)一步提高，其既可以作為大項(xiàng)目的統(tǒng)籌管理手段，也可以是子項(xiàng)目的具體實(shí)施指引，適應(yīng)性高，靈活性強(qiáng)，大大提高了工作效率。

PDCA 循環(huán)分別于20 世紀(jì)50 年代初和70 年代末傳入日本和中國。它最初用于全面質(zhì)量管理，隨后擴(kuò)展到許多行業(yè)的各個(gè)工作領(lǐng)域。近年我國相關(guān)報(bào)道顯著增多。如肖智博等在影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)的研究生教育中，探討應(yīng)用PDCA 循環(huán)進(jìn)行管理。首先在起始階段，結(jié)合研究生的自身情況，制定個(gè)體化的全面及階段性培養(yǎng)計(jì)劃。接著在實(shí)施階段，引入PBL 教學(xué)方法指導(dǎo)學(xué)生解決日常遇到的各種問題，按步驟完成培養(yǎng)計(jì)劃。隨后通過階段性匯報(bào)等形式，檢查落實(shí)情況，并發(fā)現(xiàn)存在的不足，指導(dǎo)其進(jìn)一步改進(jìn)。問題解決后，再進(jìn)入下一階段的培訓(xùn)計(jì)劃。通過周而復(fù)始的循環(huán)，使專業(yè)學(xué)位的研究生培訓(xùn)更為系統(tǒng)、高效、有序，進(jìn)一步彌補(bǔ)PBL教學(xué)方法的不足。曹鋒等在普通外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中施行PDCA 循環(huán)教學(xué)法，顯示其相對(duì)于“床邊帶教”及跟班教學(xué)等傳統(tǒng)教學(xué)模式，具有系統(tǒng)化、規(guī)范化等優(yōu)點(diǎn)，并能通過不斷的反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，迅速進(jìn)行調(diào)整，使培訓(xùn)始終處于良性循環(huán)，大幅提高培訓(xùn)質(zhì)量。王磊等在傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化，增加溝通環(huán)節(jié)，針對(duì)新出現(xiàn)的問題，及時(shí)與帶教教師充分溝通，并由帶教教師推廣成功經(jīng)驗(yàn)，修正不足之處，結(jié)果顯示，改進(jìn)型PDCA 循環(huán)法可以顯著提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)研究生對(duì)理論知識(shí)的掌握和操作能力的提高。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生建立良好臨床思維、形成職業(yè)規(guī)范的重要階段，培訓(xùn)的效果與學(xué)員日后的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)。鑒于目前糖尿病發(fā)病率高，但規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在內(nèi)分泌科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間普遍較短，通常僅為1～2 個(gè)月。如何在短暫的時(shí)間內(nèi)令其快速掌握相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行熟練運(yùn)用是臨床帶教的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。而按照傳統(tǒng)的帶教方式效果難盡人意。因此，借助PDCA 循環(huán)，深刻剖析現(xiàn)狀，制定針對(duì)性的解決措施，并定期檢查效果，不斷改進(jìn)、優(yōu)化，以提高教學(xué)質(zhì)量，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

計(jì)劃階段，為充分了解按照傳統(tǒng)模式學(xué)員的學(xué)習(xí)效果及難處，廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科制定了相應(yīng)的調(diào)查問卷，對(duì)既往的學(xué)員進(jìn)行調(diào)研。該問卷包括三大部分內(nèi)容。第一部分為臨床個(gè)案，均來源于臨床實(shí)例，考察學(xué)員的綜合運(yùn)用能力，靈活性較強(qiáng)。第二部分為原因分析，了解學(xué)員的學(xué)習(xí)難點(diǎn)。第三部分是擬提供的解決方法，了解學(xué)員的需求。通過該調(diào)查，有助于詳細(xì)了解教學(xué)的難點(diǎn)及學(xué)員的情況。

執(zhí)行階段，于上述調(diào)研的基礎(chǔ)上制定針對(duì)性措施。在此過程中，充分發(fā)揮LBL 教學(xué)法和PBL 教學(xué)法的各自優(yōu)勢，既加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固，又積極調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，兩者相合，達(dá)到“1+1＞2”的效果。此外，進(jìn)行實(shí)物的講解以增強(qiáng)其感性認(rèn)識(shí)。最后，通過病例討論，將所學(xué)的知識(shí)串聯(lián)起來，并由此建立相應(yīng)的臨床思維，使其深刻認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)需考慮哪些方面，及如何權(quán)衡相關(guān)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，從而制定全面的治療方案。

檢查階段，對(duì)新來的學(xué)員進(jìn)行學(xué)習(xí)后的考察。予以相同的臨床個(gè)案問卷，了解其學(xué)習(xí)情況，對(duì)比學(xué)習(xí)效果，并可通過對(duì)答題情況的分析，進(jìn)一步了解不足之處。

總結(jié)階段，對(duì)整個(gè)過程再次進(jìn)行梳理，取其精華，去其糟粕，制定相應(yīng)的流程圖，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化日后的教學(xué)安排。

通過上述PDCA 循環(huán)，初步顯示教學(xué)質(zhì)量有所提升，但仍有提升空間。進(jìn)一步分析錯(cuò)題發(fā)現(xiàn)，對(duì)于細(xì)節(jié)掌握度不足。后續(xù)可通過調(diào)整理論講授內(nèi)容，對(duì)于重點(diǎn)及難點(diǎn)增加講授時(shí)間；同時(shí)，可于小課后布置課后練習(xí)，及加強(qiáng)小組討論等方式，予以改進(jìn)后PDCA 循環(huán)，以進(jìn)一步提高教學(xué)效果，探討更為高效的教學(xué)模式。

綜上所述，運(yùn)用PDCA 循環(huán)對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行管理，有助于提高其臨床診治糖尿病能力，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。此不僅有利于個(gè)人專業(yè)技能的提升，更為國家、社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的糖尿病管理人才，有助于提升糖尿病的整體防治水平。同時(shí)，其有益于增強(qiáng)我科醫(yī)護(hù)的帶教意識(shí)，進(jìn)一步提高帶教水平，為開展教學(xué)類科研項(xiàng)目提供經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)，為開展其他專科疾病的教學(xué)工作制定方向。