李夢琦，王國位，路軍，魏星

1 病例

患者男性，38歲，主訴“活動后胸悶、氣短伴胸骨后堵塞感2月余”于2019年11月28日入院。患者于體能訓(xùn)練后出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，胸骨后堵塞感，伴雙上肢放射，持續(xù)約30 min后緩解，緩解后未訴其他不適。上述癥狀多在上午10時至11時30分發(fā)作，每次持續(xù)20～30 min，含服“復(fù)方丹參滴丸”效果不佳，心電圖檢查自述“正?！保?1月26日上班時，上述癥狀加重并伴瀕死感及雙上肢酸困感，于門診行心電圖示：前壁ST-T超急性期損傷性改變，持續(xù)約30 min癥狀自行緩解。既往無高血壓及糖尿病等病史，父母體健，獨子。吸煙史15年，5支/d，未戒。心肺腹查體未見陽性體征。入院診斷：冠心??？變異性心絞痛？冠脈痙攣？心肌橋？輔查：心電圖：竇性心律，前間壁缺血（T波倒置）。血尿便常規(guī)正常。生化：三酰甘油（TG）：1.82 mmol/L（0.3～1.8 mmol/L）、脂蛋白（a）：697.1 mg/L（0～300 mg/L）、載脂蛋白B：1.25 g/L（0.6～1.1 g/L）、乳酸：2.32 mmol/L（0.5～2.2 mmol/L）。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及左室壁運動未見異常，評分1分；EDV 104 ml，ESV 39 ml，SV 65 ml，EF 63%。頸動脈超聲：右側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成；余正常。冠狀動脈CTA：右優(yōu)勢型，左前降支中段非鈣化斑塊合并管腔中重度狹窄，其余未見異常（圖1）。

因癥狀發(fā)作時心電圖有明確動態(tài)缺血性改變，經(jīng)與患者及家屬交代病情后，行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），術(shù)中可見：冠脈為右優(yōu)勢型，前降支近端擴張，中段與對角支分叉后狹窄約70%，狹窄遠端提示心肌橋：收縮期受壓狹窄最重處≥90%（圖2）；余冠脈未見明顯異常。冠脈病變所致心肌缺血部位與心電圖定位改變高度吻合，考慮中段狹窄與以遠心肌橋在運動時協(xié)同導(dǎo)致了其遠端心肌缺血，發(fā)生心絞痛癥狀。結(jié)合其工作性質(zhì)和已有心絞痛、心肌缺血證據(jù)，血運重建治療具有強適應(yīng)征，最終于全麻下行小切口心臟不停跳冠脈旁路移植手術(shù)，術(shù)程順利。于術(shù)后3月、6月、1年隨訪，患者均未再出現(xiàn)心絞痛癥狀，正常訓(xùn)練及體能訓(xùn)練也未訴特殊不適。

圖2 舒張期→收縮期前降支中段血管直徑變化

2 討論

冠心病為老年常見病，但隨著社會進步及生活方式的改變，其發(fā)病現(xiàn)狀趨于年輕化[1,2]。薈萃分析顯示，伊朗人首次發(fā)病的平均年齡為55.9～62.9歲，略低于其他地區(qū)報道的年齡[3]。年輕軍人也不乏時有發(fā)生急性心肌梗死的病例，本中心收治的最年輕患者僅21歲。據(jù)文獻報道，我國冠心病的發(fā)病年齡提前了近10年，病變以單支病變、病變相對較輕、合并癥少為其主要特點[4]，本例患者較年輕，存在明確冠脈粥樣硬化性狹窄，冠心病診斷明確，同時狹窄近段呈輕度瘤樣擴張狀態(tài)，考慮為遠端狹窄致近段持續(xù)正性重構(gòu)的結(jié)果，且若遠端狹窄不解除即遠段供血未改善，將進一步加劇狹窄及近段的正性重構(gòu)等病理異常過程，導(dǎo)致病程持續(xù)進展。

心肌橋是常見的冠脈變異。從理論上講，心肌供血的85%由心室舒張期提供的，因此心肌橋不會致嚴(yán)重的心肌缺血，但文獻報道心肌橋是年輕人急性冠脈綜合征的唯一原因[5]，其一般臨床預(yù)后良好。但可能與心肌梗死、心律失常和猝死的發(fā)生相關(guān)[6]及反復(fù)發(fā)生心肌梗死及繼發(fā)室顫等惡性心律失常事件[7]，其發(fā)生機制主要考慮與冠脈痙攣、粥樣硬化性狹窄、心動過速等相關(guān)；也可能與患者血清VCAM-1、ICAM-1、VEGF水平相關(guān)[8]。對于其治療策略目前仍無明確的隨機化試驗及結(jié)論。系統(tǒng)回顧和匯總分析認為：對于孤立性心肌橋，β受體阻滯劑在多數(shù)情況下均能改善心絞痛癥狀，但對于無反應(yīng)者，手術(shù)治療似乎比支架植入術(shù)更為有效[5,9]。同時通過系統(tǒng)評價證據(jù)表明，外科手術(shù)相對于介入手術(shù)在治療冠脈心肌橋中，具有較高的術(shù)后癥狀緩解率和較低的血管再狹窄率[10]。當(dāng)合并其他冠脈或和心臟畸形需外科手術(shù)治療時，也可同期完成[11]。

本例患者較為年輕，同時因其職業(yè)特殊性，對冠脈血運重建要求盡可能達至完全血運重建，以便進一步改善近、遠期預(yù)后。同時其作為特殊群體的成員，改善預(yù)后對于提高此類人群的訓(xùn)練士氣及戰(zhàn)斗力具有重要的現(xiàn)實意義及戰(zhàn)略意義。本例患者合并近端冠脈血管正性重構(gòu)伴擴張及重度狹窄，結(jié)合文獻，最終建議外科旁路移植術(shù)，故選擇在心臟不停跳下經(jīng)胸小開口行前降支遠段搭橋術(shù)。目前隨訪1年余，患者預(yù)后良好。因此當(dāng)年輕患者心肌橋致嚴(yán)重心肌缺血事件和或合并冠脈粥樣硬化狹窄時，首選冠脈旁路搭橋術(shù)可能是更為合理的策略。