林旭城，陳 蘭，林銳波，許賢彬

（1.潮州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.潮州市中心醫(yī)院醫(yī)技科，廣東潮州 521000）

近年來，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病，死亡率達(dá)16.77%，僅次于惡性腫瘤及腦血管疾病[1]，早期有效治療對降低死亡率、改善預(yù)后起著決定性作用。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是現(xiàn)階段最常見的治療方式之一，具有疏通血管狹窄及閉塞管腔的作用，以達(dá)到改善心肌灌注的目的，術(shù)前肝素預(yù)處理劑量也成為影響該疾病預(yù)后效果的重要因素。有研究顯示，3 000 IU劑量的肝素不僅能提高治療效果，還能降低術(shù)后不良事件發(fā)生情況[2]。但陳浩等[3]認(rèn)為，由于AMI患者會出現(xiàn)急性缺血狀態(tài)，若患者體質(zhì)量較重，該劑量肝素或許難以促進(jìn)血液再灌注，并表示根據(jù)體質(zhì)量計算肝素劑量對提高心肌灌注的效果更佳。由于臨床上并未明確合適的肝素預(yù)處理劑量，基于此，本研究探討基于胸痛中心協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的轉(zhuǎn)運PCI患者術(shù)前肝素預(yù)處理療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年4月潮州市中心醫(yī)院收治的100例AMI患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（33例，予100 IU/kg肝素聯(lián)合常規(guī)治療）、B組（33例，予3 000 IU肝素聯(lián)合常規(guī)治療）和C組（34例，予常規(guī)治療）。A組患者中男性19例，女性14例；年 齡52～69歲，平 均 年 齡（61.96±6.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 20～26 kg/m2，平均BMI（22.58±2.41）kg/m2；基礎(chǔ)疾病：腎功能不全7例，高血脂10例，高血壓12例，糖尿病4例。B組患者中男性22例，女性11例；年齡52～69歲，平均年齡（62.23±6.44）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（22.69±2.12）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。耗I功能不全4例，高血脂13例，高血壓15例，糖尿病1例。C組患者中男性24例，女性10例；年齡52～69歲，平均年齡（62.96±6.28）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（22.77±2.51）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。耗I功能不全5例，高血脂11例，高血壓16例，糖尿病2例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)潮州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》[4]中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時間在12 h以內(nèi)；③首次醫(yī)療接觸者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有全身免疫性疾病或凝血功能障礙；②惡性腫瘤、肝腎功能異常者；③存在溶栓及轉(zhuǎn)運PCI禁忌證者。

1.2 治療方法 基于胸痛中心協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運的PCI治療，3組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，即在確診AMI 10 min內(nèi)患者口服替格瑞洛（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183320，規(guī)格：90 mg/片）180 mg+阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）300 mg。A組患者采用在常規(guī)治療基礎(chǔ)上即刻靜脈推注肝素（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025851，規(guī)格：2 mL∶12 500 IU）100 IU/kg。B組采用在常規(guī)治療基礎(chǔ)上即刻靜脈推注肝素3 000 IU。C組患者采用常規(guī)治療。3組患者轉(zhuǎn)運至潮州市中心醫(yī)院后，即刻經(jīng)胸痛中心綠色通道直接送至導(dǎo)管室，均按100 IU/kg補(bǔ)足肝素后行冠狀動脈造影。并行PCI治療；PCI成功的標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄≤10%，支架遠(yuǎn)端血流達(dá)心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級3級，無主要并發(fā)癥（包括死亡、急性心肌梗死、急診再灌注治療、出血并發(fā)癥等）發(fā)生。3組患者術(shù)后均口服替格瑞洛90 mg/次，2次/d+阿司匹林100 mg/次，1次/d。根據(jù)患者情況選用ACEI、β受體阻滯劑、硝酸酯類等常規(guī)急性心肌梗死臨床用藥。3組患者均留院觀察至治療后7～10 d，維持冠心病二級預(yù)防治療及隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者TIMI血流分級。治療后，根據(jù)血管灌流狀況分為0級（未出現(xiàn)灌流）、1級（冠脈閉塞處出現(xiàn)灌流，但遠(yuǎn)端未出現(xiàn)）、2級（冠脈遠(yuǎn)端及近端均出現(xiàn)灌流，但時間大于3個心動周期）和3級（冠脈出現(xiàn)徹底灌流）[6]。②比較 3組患者圍手術(shù)期心肌指標(biāo)和炎癥因子水平。于治療前及治療后7 d采集患者空腹靜脈血5 mL，采用離心機(jī)（北京海富達(dá)科技有限公司，型號：HX2-TDL-5）以1 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，采用免疫發(fā)光法檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、超敏肌鈣蛋白（TNT-HSST）水平，采用酶聯(lián)試劑法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③比較3組患者心臟超聲指標(biāo)。于治療前及治療后7 d，采用全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：EPIQ 7C）檢測患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。④比較3組患者不良事件發(fā)生情況。不良事件包括心源性死亡、術(shù)后心肌梗死（MI）、缺血性腦卒中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，多組間比較采用方差分析，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者TIMI血流分級比較 A組患者TIMI心肌血流灌注分級優(yōu)于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者TIMI血流分級比較 [例(%)]

2.2 3組患者圍手術(shù)期心肌指標(biāo)和炎癥因子水平比較 治療后3組患者CK-MB、TNT-HSST、hs-CRP、TNF-α水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治 療后，A組 患者CK-MB、TNTHSST水平均高于B組與C組，hs-CRP、TNF-α水平低于B組與C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者圍手術(shù)期心肌指標(biāo)和炎癥因子水平比較（x）

2.3 3組患者心臟超聲指標(biāo)比較 治療后3組患者LVEDD、LVESD低于 治療 前，LVEF高于 治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，A組 患 者LVEDD、LVEF水 平 均 高 于B組 與C組，LVESD水平均低于B組與C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者心臟超聲指標(biāo)比較（x）

2.4 3組患者不良事件發(fā)生情況比較 3組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者不良事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

AMI是指冠狀動脈阻塞、供血不足導(dǎo)致的心肌缺血壞死，主要表現(xiàn)為心前區(qū)的壓榨性疼痛或憋悶感?；谛赝粗行膮f(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運的PCI治療是現(xiàn)階段最常見的方式，經(jīng)股動脈或橈動脈置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲等，并在造影劑下經(jīng)X線顯影以便于觀察冠狀動脈血流變化情況，術(shù)前予以3 000 IU劑量的肝素預(yù)處理能有效抗擊血液凝固，且不會增加出血風(fēng)險，已被臨床廣泛使用，但現(xiàn)今對肝素使用劑量存在一定爭議。有學(xué)者認(rèn)為，由于患者體質(zhì)量差異，此劑量對提高血液灌注的效果不佳，根據(jù)體質(zhì)量計算肝素劑量能達(dá)到更好的治療效果[7]。但也有研究表示，該劑量下用藥能達(dá)到循序漸進(jìn)的效果，在提高治療效果的同時還能降低不良事件的發(fā)生[8]。

CK-MB、TNT-HSST因特異性高，一直作為判斷心肌損傷的常用指標(biāo)；hs-CRP、TNF-α是機(jī)體炎癥反應(yīng)最常見的指標(biāo)。本研究顯示，A組患者TIMI心肌血流灌注分級優(yōu)于B組與C組，CK-MB、TNT-HSST水 平 均 高 于B組 與C組，hs-CRP、TNF-α水平均低于B組與C組，說明基于胸痛中心協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的轉(zhuǎn)運PCI患者術(shù)前大劑量肝素預(yù)處理可有效改善患者心肌灌注，減輕炎癥反應(yīng)及心肌損傷，降低圍術(shù)期生化指標(biāo)水平。分析原因，可能是PCI治療后，因支架及球囊擴(kuò)張形成的斑塊擠壓可引發(fā)冠脈細(xì)小分支血管的閉塞，同時，術(shù)中形成的斑塊碎屑可流入微血管造成機(jī)械性阻塞，導(dǎo)致心肌損傷。肝素主要由氨基葡聚糖組成，作用于機(jī)體時，僅有三分之一具有抗凝活性作用。因此，根據(jù)體質(zhì)量計算肝素劑量（100 IU/kg）的預(yù)處理方式相較于固定劑量肝素（3 000 IU），更有利于提高肝素有效抗凝活性作用，且在有效分子中的特殊戊糖可決定賴氨酸位點抗凝血高親和力效果。在結(jié)合有效劑量的肝素后，抗凝血酶能與其發(fā)生構(gòu)象變化，從而提高中和能力，增加心肌灌注量，減輕炎癥反應(yīng)及心肌損傷[9]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者LVEDD、LVEF水平均高于B組與C組，LVESD水平均低于B組與C組；3組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明基于胸痛中心協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的轉(zhuǎn)運PCI患者術(shù)前大劑量肝素預(yù)處理可顯著提高心臟功能，且不會增加不良事件發(fā)生率。分析原因，可能是100 IU/kg劑量的肝素相較于3 000 IU劑量，有利于提高不同體質(zhì)量患者機(jī)體內(nèi)的有效劑量，具有較高的生物利用度，機(jī)體內(nèi)有效劑量的生物半衰期延長，同時有效降低了與血漿蛋白的結(jié)合率，減少血漿蛋白的失活效果。當(dāng)機(jī)體內(nèi)肝素達(dá)到有效劑量后，可促進(jìn)冠狀動脈擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)建立以達(dá)到保護(hù)心肌的作用，并能提高心肌細(xì)胞興奮性，增加其沖動傳遞，降低心肌代謝水平，從而提高心臟功能，且不增加不良事件的發(fā)生概率[10]。

綜上所述，基于胸痛中心協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的轉(zhuǎn)運PCI患者術(shù)前大劑量肝素預(yù)處理可有效改善患者心肌灌注及圍術(shù)期心肌指標(biāo)和炎癥因子水平，提高心臟功能，且安全性較好。