近日，中國科學院上海藥物研究所高召兵研究員團隊聯(lián)合復旦大學王盛博士等，證明PIP2是MLKL通道的內(nèi)源性激動劑，PIP2增強通道功能并“點燃”MLKL介導的程序性壞死以及炎癥免疫反應。該項研究成果以“Enhanced channel activity by PI(4,5)P2 ignites MLKL-related pathogenic processes”為題在國際期刊Cell Discovery發(fā)表。

二磷酸磷脂酰肌醇（PIP2）分布于細胞膜和多種細胞，是重要的細胞信號分子，參與多種生理和病理功能。MLKL（mixed-lineage kinase domain-like）是程序性壞死的執(zhí)行蛋白，在發(fā)育、免疫、炎癥等多種生理病理過程中起關(guān)鍵作用，與神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、腫瘤等疾病密切相關(guān)。然而，關(guān)于MLKL離子通道在細胞死亡及炎癥等病理過程中如何發(fā)揮作用仍未闡明。

在該研究中，團隊通過考察不同膜磷脂成分對MLKL通道的調(diào)控作用，發(fā)現(xiàn)PIP2濃度升高，MLKL通道電流幅度增大、電導提高，說明PIP2參與調(diào)控MLKL通道基本屬性。通過突變掃描，研究團隊找到了PIP2調(diào)控MLKL通道的關(guān)鍵氨基酸位點。隨后，借助蛋白質(zhì)組學研究，科研人員發(fā)現(xiàn)LPS刺激的BV2細胞中，PIP2合成代謝通路及炎性應答通路顯著升高，同時MLKL的表達水平也明顯升高。緊接著研究團隊考察了MLKL通道被PIP2增強后的生物學效應。首先在程序性壞死模型中，PIP2顯著增強程序性壞死，并與通道功能呈正相關(guān)；其次，在神經(jīng)炎癥模型中，發(fā)現(xiàn)MLKL通道可直接介導胞內(nèi)鉀離子耗竭，而細胞膜升高的PIP2可調(diào)節(jié)神經(jīng)炎癥的水平（圖1）。該項研究為理解MLKL通道生理病理功能和靶向該通道調(diào)控細胞死亡和炎癥相關(guān)疾病提供了新思路。

上海藥物所夏冰清副研究員為該研究的第一作者，復旦大學郄靜波博士為共同第一作者。高召兵研究員與王盛博士為共同通訊作者。上海藥物所為本研究的第一完成單位。該工作得到國家重點研發(fā)計劃、上海市啟明星、國家自然科學基金委、中科院青年創(chuàng)新促進會等項目的資助。6MWT在臨床應用，提供強有力的支持。

（中國科學院上海藥物研究所）

病例

房大爺，77歲，發(fā)現(xiàn)高血壓35年，一直服用降壓0號治療，血壓控制滿意。15年前因心絞痛到某醫(yī)院看病，診斷前間壁、下壁心肌梗死，在前降支及右冠狀動脈近端各放置支架一個。術(shù)后一直服用阿司匹林、絡活喜、阿托伐他汀、倍他樂克及伊姆多治療。5年前因咽痛、咳嗽、咳痰兩天后患者感到心悸、氣短、胸悶、胸憋、不能夠平臥入睡。經(jīng)120送至某醫(yī)院住院治療，診斷右下肺炎，冠心病、高血壓、急性心力衰竭。經(jīng)抗感染、擴張血管、利尿、吸氧等綜合措施治療10天后感染及心力衰竭得以控制后出院。爾后，患者幾乎每年都要因心力衰竭住社區(qū)醫(yī)院2-3次，每一次患者心力衰竭加重住院誘因均與勞累、感染或情緒有關(guān)。每一次患者住院均經(jīng)正規(guī)傳統(tǒng)治療，病情得以緩解后出院。近2年來，房大爺心臟功能不如以往，超聲心動圖示左室舒張末內(nèi)徑52mm→66mm，LVEF50%→35%，兩年來醫(yī)生在上述藥物基礎(chǔ)上給予螺內(nèi)酯及呋塞米治療。三年前房大爺有時還能夠出門活動，這兩年患者因害怕勞累、感染住院治療而不敢出門活動，整日呆在家里。半年前患者又因感染誘發(fā)心力衰竭住院治療，由于患者心臟功能差，醫(yī)院請筆者會診。在細致檢查患者并看過患者近幾年系列檢查之后，筆者認為目前患者經(jīng)過治療能夠平臥入睡，但是患者心界大、以左心大為主，肝大，肋下3CM，無腹水，下肢腫，頸靜脈充盈，說明患者全心衰竭，以右心衰竭明顯。超聲心動圖示左室舒張末內(nèi)徑66mm，LVEF35%，說明患者是收縮功能不全性心衰。建議加強利尿治療，應用托拉塞米代替呋塞米，沙庫巴曲纈沙坦鈉（諾欣妥）代替絡活喜，其他治療不變。醫(yī)生問筆者將呋塞米劑量加大，也能夠起到利尿作用，為什么應用托拉塞米代替呋塞米，筆者告訴他們該患者近兩年來一直應用呋塞米，效果不滿意，說明有可能對呋塞米利尿劑產(chǎn)生抵抗。托拉塞米利尿作用是呋塞米的4倍，其副作用低鉀、低鈉作用不如呋塞米強，而且近些年來研究托拉塞米還具有抗心肌纖維化作用。醫(yī)生們又問筆者，沙庫巴曲纈沙坦鈉（諾欣妥）是什么藥物，有什么作用？筆者告訴他們諾欣妥具有腦啡肽酶（NEP）抑制劑—沙庫巴曲和血管緊張素II（AngII）AT1受體阻斷劑—纈沙坦的雙重作用，其通過抑制NEP及（AngII）AT1受體的雙重作用機制，導致全身血管擴張、利尿和利鈉作用增強，發(fā)揮降低血壓和改善心力衰竭（HF）癥狀等重要作用。臨床研究表明，相較于傳統(tǒng)常規(guī)藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療，諾欣妥可以明顯改善HFrEF患者的心功能及預后，同時具有較高的安全性。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》首次將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列入心衰治療的Ⅰ類推薦。并推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步減少心力衰竭的發(fā)病率及病死率。筆者問醫(yī)生為什么該患者每一次住院均經(jīng)過正規(guī)治療，其心功能越來越差？醫(yī)生告訴筆者這是疾病自然規(guī)律所致。筆者不同意他們這種看法，傳統(tǒng)慢性心衰患者的治療方法重視臥床休息，而長期臥床休息會給其帶來一系列相關(guān)并發(fā)癥?；颊哂捎谠诩胰狈顒?，隨著疾病進展，出現(xiàn)體內(nèi)葡萄糖代謝途徑的改變，無氧酵解增加，體內(nèi)乳酸堆積，刺激Ⅱ型肌纖維增生，出現(xiàn)骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能的異常，導致患者運動能力下降，免疫力下降，影響心臟功能及生活質(zhì)量。如果在治療過程中配合運動康復將能夠積極改善其生活質(zhì)量，提高機體免疫力，促使其早日恢復健康。這就是當前國內(nèi)外一致推薦的康復醫(yī)學。在這方面，北京朝陽區(qū)八里莊第二衛(wèi)生服務中心做得比較好，開展康復醫(yī)學已有10余年，如果愿意的話，可以請他們來幫你們開展這一項工作。醫(yī)生們都沒有聽說過康復醫(yī)學，為此，筆者較細致地給他們講解這方面的內(nèi)容，重點談及6MWT，從6MWT的意義、適應證、禁忌證、如何做6MWT等內(nèi)容給他們作了交流。他們聽了筆者的講述，而且有社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)開展了這一項工作，取得滿意效果，故十分愿意實踐一下。筆者告訴他們，目前該患者心功能較差，不適應做6MWT，這一周先改善患者心功能，下周筆者帶八里莊第二衛(wèi)生服務中心的相關(guān)人員親自來給大家實踐。會診完畢，筆者和醫(yī)生一起與患者及家屬談及新的治療方案，并把運動康復內(nèi)容告訴他們，患者及家屬聽了新的治療方案及運動康復內(nèi)容，其中一個家屬還聽說過康復醫(yī)學，早就想給患者試一試，但是沒有機會，目前有機會，應該嘗試一下?；颊呒捌浼覍俳?jīng)過商議后一致同意新的治療計劃及康復措施。經(jīng)過一周治療，患者心功能得以明顯改善，體重下降5公斤，肝臟已經(jīng)不能夠觸及，下肢水腫明顯消退，患者能夠自行下床大小便。超聲心動圖示左室舒張末內(nèi)徑65mm，LVEF36%。一周后，該社區(qū)醫(yī)院領(lǐng)導十分重視，派人和筆者一起來醫(yī)院專門指導醫(yī)生們?nèi)绾巫?MWT。選擇患者病房所在走廊進行6MWT，這個走廊長約50米，將其中30米作為運動的折返長度，在30m的走廊內(nèi)每5m做一標記；分別在所設定測試30米長度兩端各放置一把座椅，方便患者乏力或其他不適時立即坐下休息。讓病房醫(yī)生準備好吸氧設備、搶救藥物、除顫儀及計時器。建議患者穿舒適、透氣的衣服及合腳的鞋襪。告知患者需要在設定的走廊長度內(nèi)以患者最快的速度來回步行。6分鐘內(nèi)持續(xù)快速步行，如果逐漸感覺吃力，喘不過氣或變得精疲力盡時可以減速或停下來，靠墻或坐下休息一會兒，盡快恢復步行。接近轉(zhuǎn)彎標識時不要停下來，快速繞過后繼續(xù)步行。為此，他們還親自演示給患者看，并告訴他，做6MWT時有護士全程陪同，請患者放心，醫(yī)生會全力保護他的安全。運動過程中，一旦出現(xiàn)頭暈、心悸、心慌、胸悶、胸憋等不適立即告訴醫(yī)生，并停止運動。房大爺按照6MWT要求，順利完成，這一次行走322米。患者感到十分高興，他告訴醫(yī)生，這三年他從來沒有在這么短時間內(nèi)走這么長的路，盡管已經(jīng)精疲力盡，但是沒有頭暈、胸悶、胸憋、心慌等不適，說明自己還是能夠活動的。在醫(yī)生及其家屬鼓勵下，要求他每天早晚在家屬的陪同下，在病房走廊來回行走，每一次行走，根據(jù)自己的體能，逐漸增加行走的步數(shù)，直到乏力為止，下周再次做6MWT以檢驗這周體力活動成果。第二周復查6MWT行走404米，通過運動患者感到身上有勁了，增強了運動的信心。第三周復查6MWT行走466米，第四周復查6MWT行走538米。復查超聲心動圖示左室舒張末內(nèi)徑61mm，LVEF41%。四個月后患者能夠自行去農(nóng)貿(mào)市場買菜，復查超聲心動圖示左室舒張末內(nèi)徑57mm，LVEF46%。近半年來，患者未住院治療。醫(yī)生們通過房大爺?shù)膶嵗捌渌鐓^(qū)醫(yī)院的經(jīng)驗，真正認識到運動康復及6MWT的重要性，認識到6MWT是一種簡單、無創(chuàng)、價廉、安全，容易被患者接受且能很好評價患者的運動耐量、醫(yī)療干預效果以及疾病預后的方法，并感到這一項目完全適合基層社區(qū)醫(yī)院開展及推廣應用。從此以后，6MWT逐漸在這個社區(qū)醫(yī)院開展起來了。

什么是6MWT

6MWT是一項無創(chuàng)安全、簡單易行、耐受性好、可靠有效、容易被患者接受、不需要昂貴儀器設備和復雜測驗技術(shù)的實驗方法，6MWT是讓受試者采用徒步運動方式，測試其6分鐘內(nèi)以自身能承受的最快速度行走的距離。6MWT是最常見的亞極量運動試驗之一，試驗時患者采用自定義速度進行，運動能力接近患者日常運動水平，能較好地復制患者日常生理狀態(tài)，評價患者的整體活動能力和功能儲備，通過對運動耐力的檢測，可以反映受試者的心肺功能狀態(tài)，綜合評估受試者的全身功能狀態(tài)，包括心、肺、運動能力及骨骼、肌肉功能和營養(yǎng)狀態(tài)，也是評估生命質(zhì)量的一項重要內(nèi)容。我國指南明確規(guī)定6MWT主要是用于各種慢性疾病患者運動能力的綜合評估，可以客觀的檢測功能代償能力和受損情況、測定延長運動所需要的運動強度、量化限制運動的因素。

6MWT適應證及禁忌證

我國指南明確6MWT適應證及禁忌證見表1或表2。

受試者測試前應注意的問題

①穿舒適、透氣的衣服；②穿合腳的鞋襪；③患者測試過程中應使用平時步行時使用的行走輔助器，如拐杖、助步器等；④患者的治療方案不需改變；⑤測試前飲食清淡，不要暴飲暴食，測試前不宜飲酒、吸煙；⑥患者測試前2小時內(nèi)不要做劇烈運動；⑦提前到測試場地，放松休息，避免產(chǎn)生激動和緊張情緒。

?

?

受試者測試前醫(yī)生應向受試者介紹以下內(nèi)容

①設定測試的行走長度是評估受試者在6min內(nèi)可以走的最長距離；②整個測試過程中，受試者需要在設定的長度內(nèi)以受試者最快的速度來回步行。測試過程中，受試者可根據(jù)自身情況調(diào)整步行速度。接近轉(zhuǎn)彎標識時不要停下來，快速繞過后繼續(xù)步行；③如果感到呼吸困難或疲勞，受試者可以減速或停下來，也可以靠墻或要求坐下來休息；一旦癥狀好轉(zhuǎn)，則盡可能地恢復行走，期間不停止計時；④測試過程中如果有任何不適，比如胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸、頭暈等，隨時告訴測試者，并停止行走。

做6MWT時測試人員要注意的問題

①分別在所設定測試長度兩端各放置一把座椅，方便患者乏力或產(chǎn)生其他不適時立即坐下休息。②一定要準備好吸氧設備、搶救藥物、除顫儀及計時器。③在測試過程中測試者需密切觀察受試者的步態(tài)、反應及生命體征等情況。④如果受試者在6min前停止并拒絕繼續(xù)（或測試者決定不繼續(xù)），則讓受試者在椅子上坐下，并在6MWT記錄單上記錄步行距離、停止的時間和提前停止的原因。⑤測試過程中，測試者以均勻的語速及平和的語氣說出下列標準短語，不要使用其他鼓勵的話語（或肢體語言），如：1min后：“您做得很好，還有5min”；2min后：“您做得很好，繼續(xù)保持，還有4min”；3min后：“您做得很好，您已經(jīng)完成一半了”；4min后：“您做得很好，繼續(xù)保持，只剩2min了”；5min后：“您做得很好，還有1min了”；最后15s時：“測試即將結(jié)束。當我說‘時間到’的時候，您不要突然停下來，而是放慢速度繼續(xù)向前走”。⑥在試驗最后15s時，測試者需緊跟受試者，在其6min時間到達的地方做1個標記，并囑咐受試者放慢速度繼續(xù)步行，以免運動突然停止導致心率及血壓快速下降，誘發(fā)心血管不良事件。⑦測試結(jié)束時測量并記錄受試者的心率、血壓指標；詢問受試者目前是否有任何不適，以及影響其行走距離的主要原因是什么。

做6MWT測試終止指標

出現(xiàn)下述情況時需停止測試，而不應讓受試者繼續(xù)勉強堅持行走：①受試者出現(xiàn)胸痛、不能忍受的呼吸困難、肌攣縮、步態(tài)不穩(wěn)、面色蒼白等；②心電監(jiān)護提示頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速等嚴重心律失常；③外周SpO2下降，低于85%；④血壓下降≥10mmHg（1mmHg=0.133kPa）。測試者必須對上述情況做出及時的判斷和適當?shù)膽獙?。應盡快安排受試者坐位或臥位，獲取生命體征，酌情給予吸氧，或采取進一步的醫(yī)學處置。

6MWT的診斷價值

6MWT無診斷特異性，不提供有關(guān)特定系統(tǒng)功能或運動限制機制的信息，當6分鐘步行距離（6MWD）減少時，需要進一步檢查功能損傷的原因。2015歐洲心臟病學會/歐洲呼吸學會（ESC/ERS）肺動脈高壓診斷與治療指南將6MWD作為肺動脈高壓嚴重程度的評價指標之一，推薦以6MWD的絕對值作為危險分層的依據(jù)，并推薦6MWD＞440m為治療目標。中國心力衰竭診斷和治療指南（2018版）推薦6MWD用于心力衰竭患者運動耐力評估及程度分級，6MWD＜150m為重度、150-450m為中度、＞450m為輕度。中國社區(qū)心肺康復治療技術(shù)專家共識推薦6MWD用于心肺功能等級評價，6MWD＜300m為1級、300-374.9m為2級、375-449.9m為3級、＞450m為4級。一項納入110例非心臟大手術(shù)前參與者（年齡50-85歲）的研究建議6MWD＞563m的患者通常不需要行CPET，6MWD＜427m的人員應進行進一步評估，而在“臨床不確定性”（427-563m）的情況下，應將臨床風險因素的數(shù)量或手術(shù)大小等一同納入決策過程?？傊?，6MWT是一種有用的臨床工具，可對無法進行CPET的患者進行篩查和風險分層。

6MWT影響因素

①性別：在年齡、身高、體重相同的情況下，男性測試值大于女性，6MWT步行距離可能與肌力、運動耐力有關(guān)；②體重：在性別、年齡、身高相同的情況下，6MWT步行距離與測試者的體重成反比；③身高：身材越高大，相同時間內(nèi)所行走的距離越長；④認知程度：患者理解、配合程度越好，6MWT步行距離越長，反之越短；⑤場地：走廊長度過小，需頻繁往返，可致6MWT步行距離減少；⑥呼吸系統(tǒng)疾?。喝鏑OPD、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎等肺部疾??；⑦心腦血管疾?。喝缧慕g痛、心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、腦動脈粥樣硬化等疾??；⑧肌肉、骨骼和相關(guān)組織疾病：如骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損失、肌肉萎縮等。⑨其他影響因素：患者測試時較興奮、曾經(jīng)進行過該實驗、測試前剛對疾病進行治療等。

6MWT臨床應用價值

6MWT是臨床常用的心肺功能試驗，6MWT是用于評價中、重度心肺疾病患者治療效果的重要試驗指標之一，同時對于預測患者生存率也具有重要意義。6MWT對慢性阻塞性肺疾病急性加重、心血管事件發(fā)生風險及多種疾病的全因死亡有預測價值。6MWT是慢性心力衰竭患者死亡率的獨立預測指標，在中重度左心室收縮功能不全患者中尤為明顯。6MWT的距離能夠有效反應慢性心衰患者的日常生活體力能力，從而客觀評價患者的心功能。6MWT可以綜合評估患者全身功能狀態(tài)，包括運動能力、心肺功能以及肌肉、骨骼功能的評估，可作為一種長期監(jiān)測手段。還可以作為評估各種治療、康復鍛煉的效果評價，反饋患者病情進展及預測預后。6MWT聯(lián)合運動康復方法，通過床上、床下一系列活動訓練，提高患者的肢體能力和呼吸能力，能夠顯著提高心肺疾病患者的心肺功能康復效率，改善患者預后，對提高其生活質(zhì)量具有重要意義。