王宏杰,鄒映雪（天津市兒童醫(yī)院,天津 300074）

結核病是人類已知的最古老的疾病之一，其感染證據(jù)可追溯到公元前5800年，由結核分枝桿菌傳播。結核病的獨特之處在于它能夠在人體中潛伏數(shù)十年，隨后可能被重新激活，導致廣泛的全身癥狀[1]。結核病被激活的方式不同，本研究選取鼻息肉術后起病的結核性胸膜炎1例進行分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 患兒為13歲青春期男孩，主因“鼻堵、流涕2年，發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物5個月”入住我院耳鼻喉科。既往體健，卡介苗接種史不詳，否認結核等傳染病接觸史，個人史及家族史（-）。入院診斷：雙側鼻腔腫物，鼻中隔偏曲，全組鼻竇炎。入院第4天耳鼻喉科行雙側鼻腔腫物切除術，術后病理回報：鼻息肉。術后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.3℃-38℃，伴單聲咳，干咳為主，后熱峰漸升高，體溫最高39℃，發(fā)熱間隔6-8小時，干咳，伴右側胸部隱痛，查體右肺呼吸音減低，肺CT顯示右側胸腔積液，雙肺紋理重；胸部B超顯示右側胸腔積液。復查血常規(guī)CRP明顯升高。PPD72h（+），血T-SPOT（+），ESR88mm/h，耳鼻喉住院于手術當天開始先后給予拉氧頭孢鈉、頭孢地尼及頭孢哌酮舒巴坦抗感染?；純喝杂蟹磸桶l(fā)熱、咳嗽，未訴胸痛、憋氣等，我科會診考慮不除外結核性胸膜炎，隨后患兒轉入我科進一步診治。轉科后情況：患兒體重無明顯減低，追問病史，其一姐上大學期間發(fā)現(xiàn)結核感染（具體不詳），未予正規(guī)治療，未定期監(jiān)測?；純鹤≡浩陂g其姥爺于北京一家醫(yī)院行腫瘤手術，胸部CT提示既往結核感染（未發(fā)現(xiàn)）。查體一般情況可，卡痕（-），右肺叩診濁音，右肺呼吸音減低，心腹（-）。

1.2方法 轉入我科后完善胸腔積液穿刺及檢查：轉入當天行胸腔B超示：右側胸腔積液，最大液深67mm。第二天行胸腔B超示：右側胸腔積液，最大液深94mm。行胸腔穿刺：黃色渾濁液體400ml。第三天行胸腔B超示：右側胸腔積液，其內可見強回聲分隔，最大液深105mm。行胸腔穿刺：黃色渾濁液體480ml。第五天行胸腔B超示：右側胸腔積液，其內可見強回聲分隔，最大液深94mm。行胸腔穿刺：黃色渾濁液體1ml。第七天行胸腔B超示：右側胸腔積液，其內可見強回聲分隔，最大液深56mm。行胸腔穿刺：未穿刺出液體。第一次胸腔積液常規(guī)：外觀黃色渾濁，比重1.023，蛋白定性3+，總細胞數(shù)8180/mm3，紅細胞3540/mm3，白細胞4640/mm3，多核540/mm3，單核4100/mm3。生化：LDH 973U/L，CL 101.7mmol/L，GLU 3.29mmol/L，LA 5.82mmol/L，TP 43452mg/L，PH 7.28，ADA 71.1U/L，TB-DNA 1.0×103，TB-RNA、X-pert（-），mNGS提示結核分枝桿菌感染；液基：較多量淋巴細胞及紅細胞，其間散在間皮細胞及中性粒細胞。血IgG10.75g/L，IgA2.34g/L，IgM0.47g/L，IgE518IU/mL，CD3+CD8+445.57個/ul↓，CD3+CD4+288.85個/ul↓，CD16+CD56+63.65個/ul↓，CD19+186.65個/ul↓。行骨髓穿刺除外血液系統(tǒng)疾患。診斷結核性胸膜炎，嚴密監(jiān)測生命體征，給予頭孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺抗感染治療，利福平、異煙肼、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結核治療，輔以保護肝臟，口服激素減少滲出及減輕粘連的作用?；純后w溫逐漸正常，一般情況好轉，復查胸部B超仍有大量胸腔積液，可見大量分隔粘連，無法穿刺抽液（見圖1）。好轉出院。

圖1 上圖系本患兒的胸片、胸部CT縱隔窗和胸部B超均提示大量胸腔積液

2 結果

鼻息肉手術引起了潛伏結核感染進展為活動性結核病（本例為結核性胸膜炎，大量胸腔積液）。

3 討論

活動性結核病可在新的感染或潛伏性結核感染（LTBI）激活后發(fā)生。LTBI是一種細菌持續(xù)生存的狀態(tài)，宿主保持無癥狀，沒有臨床活動性結核病的證據(jù)[2-3]。因此，治療所有LTBI被認為是控制結核病的途徑之一。目前，還沒有診斷性檢測方法能夠識別出將發(fā)展為活動性結核病或保持無癥狀的LTBI患者。在目前的情況下，LTBI的治療僅限于高風險人群，包括5歲以下接觸成人肺結核的人群。需要研究確定LTBI進展為活動性結核病的危險因素[4]。本患兒轉入我科后詳細追問病史，其一姐上大學期間發(fā)現(xiàn)結核?。ň唧w不詳），患兒住院期間其姥爺于北京一家醫(yī)院行腫瘤手術，胸部CT提示既往結核感染，本患兒為青春期男孩，卡介苗接種史不詳，卡痕（-），推測本患兒既往存在潛伏結核感染。

結核分枝桿菌在人體細胞內存活時，巨噬細胞是其主要宿主細胞[5-6]。病原體在巨噬細胞的惡劣環(huán)境中有顯著的生存能力。大多數(shù)人患潛伏結核感染時，細菌被宿主免疫反應所抑制，原發(fā)性感染并不會導致活動性結核病。然而，這些人在免疫功能降低后可能發(fā)展為活動性結核病[7]。有報道稱，一位患多動脈炎的男童突然患中風，免疫功能遭受打擊，既往的潛伏結核感染進展成為了活動性肺結核[8]。本患兒于耳鼻喉科行鼻息肉手術后，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、右側胸腔積液，咳嗽，PPD72h（+），血T-SPOT（+）；ESR88mm/h，胸腔積液常規(guī)中以單核細胞為主，ADA水平明顯升高，TB-DNA 1.0×103，TB-RNA、X-pert（-），結合mNGS提示結核分枝桿菌感染，支持結核性胸膜炎診斷。結合既往存在潛伏結核感染，我科行免疫功能檢測示細胞免疫功能（T細胞、B細胞及NK細胞數(shù)量均減少）低下，說明手術創(chuàng)傷激活了潛伏結核感染，進而出現(xiàn)了活動性結核?。ńY核性胸膜炎、大量胸腔積液）。

近些年來，兒童結核有上升趨勢，起病形式多種各樣，臨床醫(yī)生應提高警惕。本次鼻息肉術前應詳細詢問病史，發(fā)現(xiàn)潛伏結核感染給予相應治療，盡量避免進展為活動性結核病。