曹興,李建福,鄧淼,雷濤Δ（.四川省華泰奎閣醫(yī)院,四川 廣安 638000;.武警重慶市總隊醫(yī)院,重慶 40006）

開放性骨折是創(chuàng)傷骨科常見的一種骨折類型，指患者骨折處皮膚及皮下組織損傷破裂，骨折斷端和外界相通，極易發(fā)生感染[1]。開放性骨折創(chuàng)面感染是目前治療開放性骨折的難點。創(chuàng)面感染的發(fā)生易導(dǎo)致局部皮膚組織壞死，循環(huán)異常、炎癥反應(yīng)加劇，在患者術(shù)后常形成慢性難愈性創(chuàng)面，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且可能造成其他并發(fā)癥的發(fā)生，對患者預(yù)后不利[2-3]。臨床治療常采用加強局部傷口換藥，清除壞死組織，皮瓣移植等方法，但臨床效果仍不滿意，且治療周期長，患者需忍受較重的疼痛，就醫(yī)體驗感差。負壓封閉引流（VSD）是近年來在臨床應(yīng)用的一種創(chuàng)面處理技術(shù)，利用高負壓引流，清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，可有效保障患者創(chuàng)面潔凈，防止感染，促進局部組織修復(fù)，在感染創(chuàng)面的處理中有著良好的療效[4]。2017年7月中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會已提出VSD技術(shù)在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用指南[5]，馬繼龍[6]等人也提出在術(shù)后創(chuàng)面感染的應(yīng)用效果良好，但在開放性骨折術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)方面應(yīng)用尚無明確定論，因此，本研究為進一步了解其對骨折患者術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面的臨床療效，選取我院部分患者行對照觀察，探討VSD對開放性骨折術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面患者創(chuàng)面修復(fù)速率及感染率的影響，為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過，選取2018年5月-2021年5月本院收治的70例開放性骨折術(shù)后出現(xiàn)慢性難愈性創(chuàng)面患者，采用簡單隨機分組方法將患者分為觀察組和對照組，每組各35例。

納入標準：①經(jīng)影像學確診為開放性骨折且均存在慢性難愈性創(chuàng)面；②年齡≤65歲者；③創(chuàng)面均出現(xiàn)膿性分泌物，經(jīng)細菌培養(yǎng)均為陽性；④臨床均有不同程度的體溫升高，血象異常等表現(xiàn)；④患者及家屬了解本研究目的并同意入組。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②有嚴重基礎(chǔ)疾病者：如高血壓、糖尿病等；③合并嚴重多發(fā)復(fù)合型開放性骨折者；④合并嚴重顱腦外傷者；⑤VSD禁忌者；⑥不愿意入組者。

1.2治療方法 兩組患者均按時行創(chuàng)面清潔處理，對感染創(chuàng)面壞死組織、水腫肉芽及瘢痕組織進行清除。

對照組患者定期進行換藥、傷口清創(chuàng)處理，取感染部位分泌物行病原菌檢測，給予對癥抗感染藥物治療。

觀察組患者采用VSD治療：本研究所用負壓封閉引流裝置購于寧波冠克醫(yī)療科技有限公司。敷料及生物半透性薄膜為裝置配套物料。生物半透性薄膜有12cm×25cm和15cm×20cm兩種不同型號大小，可根據(jù)患者的創(chuàng)面大小進行選擇。

封閉創(chuàng)面：骨外露及內(nèi)固定外露患者均行骨皮質(zhì)鉆孔至滲血層，以3%過氧化氫液及生理鹽水進行沖洗后，采用1%的碘伏浸洗，最后采用生理鹽水進行沖洗。調(diào)整或更換骨折處內(nèi)外固定類型及位置，將外露的內(nèi)固定取出。將敷料及生物半透膜根據(jù)患者創(chuàng)面情況修剪，使敷料及生物半透性薄膜完全覆蓋創(chuàng)面的同時范圍多出3cm。皮膚壞死及骨性竇道骨髓炎者進行周圍壞死組織、炎性肉芽及骨質(zhì)的刮除。采用小敷料進行創(chuàng)腔的填塞，需填塞完全，將敷料邊緣與創(chuàng)面邊緣進行縫合，對創(chuàng)緣皮膚進行清潔，覆蓋生物半透性薄膜。

負壓引流：在無菌操作下植入負壓引流管，連接負壓裝置，調(diào)節(jié)壓力參數(shù)為-80至-125mmHg。當薄膜下出現(xiàn)積液或癟陷的敷料恢復(fù)原樣，則提示負壓失敗，予以對癥處理。在持續(xù)負壓引流2-3d后清洗引流管，每5-7d進行創(chuàng)面檢查，若創(chuàng)面已有新鮮肉芽組織，則繼續(xù)閉合創(chuàng)面持續(xù)負壓引流，若創(chuàng)面肉芽組織生長不良，可更換敷料再行負壓引流至創(chuàng)面鮮紅。骨性竇道骨髓炎者因其采取深部引流，根據(jù)患者情況必要時行B超檢查，觀察創(chuàng)腔情況，根據(jù)觀察結(jié)果決定是否繼續(xù)負壓引流。在拆除負壓裝置后，根據(jù)患者創(chuàng)面的恢復(fù)情況行皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮片移植等修復(fù)。

1.3觀察指標 ①對兩組患者均持續(xù)隨訪3月，記錄兩組患者臨床療效，觀察兩組患者創(chuàng)面修復(fù)速率及創(chuàng)面愈合質(zhì)量。臨床療效評估[7]：創(chuàng)面已結(jié)痂脫落，皮膚膚色以恢復(fù)正常為完全愈合；創(chuàng)面范圍已縮小80%以上，創(chuàng)面周圍組織生長良好為顯效；創(chuàng)面范圍已縮小50%以上，創(chuàng)面周圍有新鮮肉芽組織，但有滲液情況為有效；創(chuàng)面范圍縮小范圍為50%及以下，創(chuàng)面組織生長不良或與治療前惡化為無效?？傆行?完全愈合+顯效+有效。創(chuàng)面質(zhì)量采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[8]進行評估，VSS量表中包含皮膚的色澤、厚度、血管分布和柔韌度，總分15分，分數(shù)越高，說明創(chuàng)面恢復(fù)越差。②于治療前、治療后3月，抽取患者的靜脈血檢測患者的相關(guān)炎性指標：白細胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CPR）、紅細胞沉降率（ESR）以及降鈣原素（PCT）水平。③觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1入組者數(shù)量分析 70例患者均完成至少3個月的隨訪，按意向性原則處理及分析數(shù)據(jù)，兩組患者均進入結(jié)果分析。

2.2試驗流程見圖1。

圖1 試驗流程

2.3兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、受傷部位、受傷原因、創(chuàng)面存在時間、遺留創(chuàng)面面積、創(chuàng)面類型等臨床基線資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%),±s]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%),±s]

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2.4兩組患者臨床療效評估情況 觀察組總有效率為94.29%，明顯高于對照組的77.14%（χ2=4.200，P=0.040）。見圖2、表2。

表2 兩組患者臨床療效評估情況[n(%)]

圖2 兩組患者臨床療效評估情況

2.5兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較 比較兩組完全愈合患者的創(chuàng)面恢復(fù)時間，觀察組創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，且創(chuàng)面愈合質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較(±s)

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2.6兩組患者治療前后炎癥指標變化情況比較 治療前，兩組患者的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎癥指標水平比較均無明顯差異（P＞0.05），治療后，兩組患者的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎癥指標水平均有下降（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥指標變化情況比較(n=35,±s)

表4 兩組患者治療前后炎癥指標變化情況比較(n=35,±s)

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2.7兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組的創(chuàng)面感染發(fā)生率為5.71%，明顯低于對照組的22.86%（P＜0.05）。見圖3、表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

圖3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

開放性骨折患者因其創(chuàng)面大，于術(shù)后發(fā)生慢性難愈性創(chuàng)面的幾率較大，為后續(xù)的治療增加難度，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，且延長患者的住院時間，對患者的經(jīng)濟也造成了一定的壓力，因而積極治療開放性骨折患者術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面對患者術(shù)后恢復(fù)有很大的幫助。既往常以加強換藥、針對性使用抗生素來進行抗感染，以加快創(chuàng)面愈合速度，但治療周期仍然較長，且患者每天面臨換藥，清除壞死組織，痛苦程度也隨之增加。VSD是將創(chuàng)面形成一個封閉的環(huán)境，置入引流管進行負壓引流，以減少創(chuàng)面與外界接觸的幾率，促進創(chuàng)面壞死組織、炎性物質(zhì)的排出，減少感染，加快創(chuàng)面修護[9]。

本研究將其應(yīng)用于開放性骨折術(shù)后發(fā)生慢性難愈性創(chuàng)面患者中，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對照組，且創(chuàng)面愈合的患者明顯多于對照組，這一結(jié)果提示VSD的臨床療效較好，可有效促進創(chuàng)面愈合。研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合者的恢復(fù)時間明顯短于對照組創(chuàng)面愈合者恢復(fù)時間，提示VSD可有效縮短患者創(chuàng)面愈合時間。張彥龍[10]等人研究也提出VSD的應(yīng)用可有效縮短創(chuàng)面愈合時間，分析其原因可能是，VSD可控制負壓壓力，有效促進創(chuàng)面血流量增長和蛋白的合成，促進肉芽生長[11]，同時為創(chuàng)面自主引流提供了動力，增強創(chuàng)面微循環(huán)，有效加快創(chuàng)面愈合。研究顯示，觀察組創(chuàng)面愈合者的愈合質(zhì)量優(yōu)于對照組，分析其原因可能是，VSD可改善創(chuàng)緣組織的血供，促進其血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞的增殖，減輕創(chuàng)面周圍血腫，進而使其創(chuàng)面愈合時的瘢痕減少。

臨床檢驗患者創(chuàng)面是否發(fā)生感染采用創(chuàng)面細菌培養(yǎng)技術(shù)，結(jié)果較為準確，但其檢查時間過長，在結(jié)果出來時可能與患者現(xiàn)存情況存在差異。本研究采用了幾項特異性較高的血清學指標，操作方便且檢測速度較快，可對患者進行動態(tài)觀察，且可減輕患者經(jīng)濟壓力。研究顯示，觀察組的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎癥指標水平在治療3月后明顯低于對照組，炎癥因子與創(chuàng)面感染的發(fā)生和發(fā)展有著密切關(guān)系，IL-6水平變化是反映機體炎癥程度的重要指標；CRP為急相反應(yīng)蛋白，在機體發(fā)生感染時水平升高，為臨床檢測炎癥發(fā)生的常規(guī)指標；ESR指紅細胞沉積速度，在發(fā)生創(chuàng)傷、感染時，其水平升高；PCT在細菌感染性疾病中具有較高的特異性，研究顯示[12]聯(lián)合檢測可預(yù)測創(chuàng)面感染的風險，且觀察組的創(chuàng)面感染率低于對照組，提示觀察組患者創(chuàng)面感染的風險可能低于對照組。王翔[13]等人研究中也指出，VSD的應(yīng)用可有效降低創(chuàng)面感染壞死率，本研究與其部分相似。分析其原因可能是，在VSD操作中的敷料為泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，抗張力性強，有較好的可塑性和透水性，可有效預(yù)防殘余膿腫和死腔的形成[14]，生物半透膜在上層封閉，有效隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境接觸，降低感染機會。且高負壓封閉可持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細菌等有害物質(zhì)，使創(chuàng)面區(qū)內(nèi)保持清潔的環(huán)境，抑制創(chuàng)面感染。

綜上所述，VSD可有效促進開放性骨折術(shù)后發(fā)生慢性難愈性創(chuàng)面患者的創(chuàng)面愈合，可縮短其創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，降低創(chuàng)面感染幾率。本研究局限：僅隨訪3月，創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合質(zhì)量僅統(tǒng)計在此期間創(chuàng)面愈合患者的時間，結(jié)果呈現(xiàn)可能存在偏倚，今后應(yīng)延長隨訪時間，進行更深一步的觀察。