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VSD對開放性骨折術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面患者創(chuàng)面修復(fù)速率及感染率的影響

2022-11-04 06:11:46曹興李建福鄧淼雷濤四川省華泰奎閣醫(yī)院四川廣安638000武警重慶市總隊醫(yī)院重慶40006
首都食品與醫(yī)藥 2022年21期
關(guān)鍵詞:開放性負壓創(chuàng)面

曹興,李建福,鄧淼,雷濤Δ(.四川省華泰奎閣醫(yī)院,四川 廣安 638000;.武警重慶市總隊醫(yī)院,重慶 40006)

開放性骨折是創(chuàng)傷骨科常見的一種骨折類型,指患者骨折處皮膚及皮下組織損傷破裂,骨折斷端和外界相通,極易發(fā)生感染[1]。開放性骨折創(chuàng)面感染是目前治療開放性骨折的難點。創(chuàng)面感染的發(fā)生易導(dǎo)致局部皮膚組織壞死,循環(huán)異常、炎癥反應(yīng)加劇,在患者術(shù)后常形成慢性難愈性創(chuàng)面,不利于患者術(shù)后恢復(fù),且可能造成其他并發(fā)癥的發(fā)生,對患者預(yù)后不利[2-3]。臨床治療常采用加強局部傷口換藥,清除壞死組織,皮瓣移植等方法,但臨床效果仍不滿意,且治療周期長,患者需忍受較重的疼痛,就醫(yī)體驗感差。負壓封閉引流(VSD)是近年來在臨床應(yīng)用的一種創(chuàng)面處理技術(shù),利用高負壓引流,清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液,可有效保障患者創(chuàng)面潔凈,防止感染,促進局部組織修復(fù),在感染創(chuàng)面的處理中有著良好的療效[4]。2017年7月中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會已提出VSD技術(shù)在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用指南[5],馬繼龍[6]等人也提出在術(shù)后創(chuàng)面感染的應(yīng)用效果良好,但在開放性骨折術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)方面應(yīng)用尚無明確定論,因此,本研究為進一步了解其對骨折患者術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面的臨床療效,選取我院部分患者行對照觀察,探討VSD對開放性骨折術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面患者創(chuàng)面修復(fù)速率及感染率的影響,為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過,選取2018年5月-2021年5月本院收治的70例開放性骨折術(shù)后出現(xiàn)慢性難愈性創(chuàng)面患者,采用簡單隨機分組方法將患者分為觀察組和對照組,每組各35例。

納入標準:①經(jīng)影像學確診為開放性骨折且均存在慢性難愈性創(chuàng)面;②年齡≤65歲者;③創(chuàng)面均出現(xiàn)膿性分泌物,經(jīng)細菌培養(yǎng)均為陽性;④臨床均有不同程度的體溫升高,血象異常等表現(xiàn);④患者及家屬了解本研究目的并同意入組。排除標準:①合并惡性腫瘤者;②有嚴重基礎(chǔ)疾病者:如高血壓、糖尿病等;③合并嚴重多發(fā)復(fù)合型開放性骨折者;④合并嚴重顱腦外傷者;⑤VSD禁忌者;⑥不愿意入組者。

1.2治療方法 兩組患者均按時行創(chuàng)面清潔處理,對感染創(chuàng)面壞死組織、水腫肉芽及瘢痕組織進行清除。

對照組患者定期進行換藥、傷口清創(chuàng)處理,取感染部位分泌物行病原菌檢測,給予對癥抗感染藥物治療。

觀察組患者采用VSD治療:本研究所用負壓封閉引流裝置購于寧波冠克醫(yī)療科技有限公司。敷料及生物半透性薄膜為裝置配套物料。生物半透性薄膜有12cm×25cm和15cm×20cm兩種不同型號大小,可根據(jù)患者的創(chuàng)面大小進行選擇。

封閉創(chuàng)面:骨外露及內(nèi)固定外露患者均行骨皮質(zhì)鉆孔至滲血層,以3%過氧化氫液及生理鹽水進行沖洗后,采用1%的碘伏浸洗,最后采用生理鹽水進行沖洗。調(diào)整或更換骨折處內(nèi)外固定類型及位置,將外露的內(nèi)固定取出。將敷料及生物半透膜根據(jù)患者創(chuàng)面情況修剪,使敷料及生物半透性薄膜完全覆蓋創(chuàng)面的同時范圍多出3cm。皮膚壞死及骨性竇道骨髓炎者進行周圍壞死組織、炎性肉芽及骨質(zhì)的刮除。采用小敷料進行創(chuàng)腔的填塞,需填塞完全,將敷料邊緣與創(chuàng)面邊緣進行縫合,對創(chuàng)緣皮膚進行清潔,覆蓋生物半透性薄膜。

負壓引流:在無菌操作下植入負壓引流管,連接負壓裝置,調(diào)節(jié)壓力參數(shù)為-80至-125mmHg。當薄膜下出現(xiàn)積液或癟陷的敷料恢復(fù)原樣,則提示負壓失敗,予以對癥處理。在持續(xù)負壓引流2-3d后清洗引流管,每5-7d進行創(chuàng)面檢查,若創(chuàng)面已有新鮮肉芽組織,則繼續(xù)閉合創(chuàng)面持續(xù)負壓引流,若創(chuàng)面肉芽組織生長不良,可更換敷料再行負壓引流至創(chuàng)面鮮紅。骨性竇道骨髓炎者因其采取深部引流,根據(jù)患者情況必要時行B超檢查,觀察創(chuàng)腔情況,根據(jù)觀察結(jié)果決定是否繼續(xù)負壓引流。在拆除負壓裝置后,根據(jù)患者創(chuàng)面的恢復(fù)情況行皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮片移植等修復(fù)。

1.3觀察指標 ①對兩組患者均持續(xù)隨訪3月,記錄兩組患者臨床療效,觀察兩組患者創(chuàng)面修復(fù)速率及創(chuàng)面愈合質(zhì)量。臨床療效評估[7]:創(chuàng)面已結(jié)痂脫落,皮膚膚色以恢復(fù)正常為完全愈合;創(chuàng)面范圍已縮小80%以上,創(chuàng)面周圍組織生長良好為顯效;創(chuàng)面范圍已縮小50%以上,創(chuàng)面周圍有新鮮肉芽組織,但有滲液情況為有效;創(chuàng)面范圍縮小范圍為50%及以下,創(chuàng)面組織生長不良或與治療前惡化為無效??傆行?完全愈合+顯效+有效。創(chuàng)面質(zhì)量采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[8]進行評估,VSS量表中包含皮膚的色澤、厚度、血管分布和柔韌度,總分15分,分數(shù)越高,說明創(chuàng)面恢復(fù)越差。②于治療前、治療后3月,抽取患者的靜脈血檢測患者的相關(guān)炎性指標:白細胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CPR)、紅細胞沉降率(ESR)以及降鈣原素(PCT)水平。③觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用(±s)表示,采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異,計數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗,P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1入組者數(shù)量分析 70例患者均完成至少3個月的隨訪,按意向性原則處理及分析數(shù)據(jù),兩組患者均進入結(jié)果分析。

2.2試驗流程見圖1。

圖1 試驗流程

2.3兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、受傷部位、受傷原因、創(chuàng)面存在時間、遺留創(chuàng)面面積、創(chuàng)面類型等臨床基線資料比較無明顯差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%),±s]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%),±s]

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2.4兩組患者臨床療效評估情況 觀察組總有效率為94.29%,明顯高于對照組的77.14%(χ2=4.200,P=0.040)。見圖2、表2。

表2 兩組患者臨床療效評估情況[n(%)]

圖2 兩組患者臨床療效評估情況

2.5兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較 比較兩組完全愈合患者的創(chuàng)面恢復(fù)時間,觀察組創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組,且創(chuàng)面愈合質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較(±s)

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2.6兩組患者治療前后炎癥指標變化情況比較 治療前,兩組患者的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎癥指標水平比較均無明顯差異(P>0.05),治療后,兩組患者的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎癥指標水平均有下降(P<0.05),其中觀察組更為顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥指標變化情況比較(n=35,±s)

表4 兩組患者治療前后炎癥指標變化情況比較(n=35,±s)

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2.7兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組的創(chuàng)面感染發(fā)生率為5.71%,明顯低于對照組的22.86%(P<0.05)。見圖3、表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

圖3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

開放性骨折患者因其創(chuàng)面大,于術(shù)后發(fā)生慢性難愈性創(chuàng)面的幾率較大,為后續(xù)的治療增加難度,影響患者的術(shù)后恢復(fù),且延長患者的住院時間,對患者的經(jīng)濟也造成了一定的壓力,因而積極治療開放性骨折患者術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面對患者術(shù)后恢復(fù)有很大的幫助。既往常以加強換藥、針對性使用抗生素來進行抗感染,以加快創(chuàng)面愈合速度,但治療周期仍然較長,且患者每天面臨換藥,清除壞死組織,痛苦程度也隨之增加。VSD是將創(chuàng)面形成一個封閉的環(huán)境,置入引流管進行負壓引流,以減少創(chuàng)面與外界接觸的幾率,促進創(chuàng)面壞死組織、炎性物質(zhì)的排出,減少感染,加快創(chuàng)面修護[9]。

本研究將其應(yīng)用于開放性骨折術(shù)后發(fā)生慢性難愈性創(chuàng)面患者中,結(jié)果顯示,觀察組的總有效率高于對照組,且創(chuàng)面愈合的患者明顯多于對照組,這一結(jié)果提示VSD的臨床療效較好,可有效促進創(chuàng)面愈合。研究結(jié)果顯示,觀察組創(chuàng)面愈合者的恢復(fù)時間明顯短于對照組創(chuàng)面愈合者恢復(fù)時間,提示VSD可有效縮短患者創(chuàng)面愈合時間。張彥龍[10]等人研究也提出VSD的應(yīng)用可有效縮短創(chuàng)面愈合時間,分析其原因可能是,VSD可控制負壓壓力,有效促進創(chuàng)面血流量增長和蛋白的合成,促進肉芽生長[11],同時為創(chuàng)面自主引流提供了動力,增強創(chuàng)面微循環(huán),有效加快創(chuàng)面愈合。研究顯示,觀察組創(chuàng)面愈合者的愈合質(zhì)量優(yōu)于對照組,分析其原因可能是,VSD可改善創(chuàng)緣組織的血供,促進其血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞的增殖,減輕創(chuàng)面周圍血腫,進而使其創(chuàng)面愈合時的瘢痕減少。

臨床檢驗患者創(chuàng)面是否發(fā)生感染采用創(chuàng)面細菌培養(yǎng)技術(shù),結(jié)果較為準確,但其檢查時間過長,在結(jié)果出來時可能與患者現(xiàn)存情況存在差異。本研究采用了幾項特異性較高的血清學指標,操作方便且檢測速度較快,可對患者進行動態(tài)觀察,且可減輕患者經(jīng)濟壓力。研究顯示,觀察組的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎癥指標水平在治療3月后明顯低于對照組,炎癥因子與創(chuàng)面感染的發(fā)生和發(fā)展有著密切關(guān)系,IL-6水平變化是反映機體炎癥程度的重要指標;CRP為急相反應(yīng)蛋白,在機體發(fā)生感染時水平升高,為臨床檢測炎癥發(fā)生的常規(guī)指標;ESR指紅細胞沉積速度,在發(fā)生創(chuàng)傷、感染時,其水平升高;PCT在細菌感染性疾病中具有較高的特異性,研究顯示[12]聯(lián)合檢測可預(yù)測創(chuàng)面感染的風險,且觀察組的創(chuàng)面感染率低于對照組,提示觀察組患者創(chuàng)面感染的風險可能低于對照組。王翔[13]等人研究中也指出,VSD的應(yīng)用可有效降低創(chuàng)面感染壞死率,本研究與其部分相似。分析其原因可能是,在VSD操作中的敷料為泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料,抗張力性強,有較好的可塑性和透水性,可有效預(yù)防殘余膿腫和死腔的形成[14],生物半透膜在上層封閉,有效隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境接觸,降低感染機會。且高負壓封閉可持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細菌等有害物質(zhì),使創(chuàng)面區(qū)內(nèi)保持清潔的環(huán)境,抑制創(chuàng)面感染。

綜上所述,VSD可有效促進開放性骨折術(shù)后發(fā)生慢性難愈性創(chuàng)面患者的創(chuàng)面愈合,可縮短其創(chuàng)面愈合時間,提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量,降低創(chuàng)面感染幾率。本研究局限:僅隨訪3月,創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合質(zhì)量僅統(tǒng)計在此期間創(chuàng)面愈合患者的時間,結(jié)果呈現(xiàn)可能存在偏倚,今后應(yīng)延長隨訪時間,進行更深一步的觀察。

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