孫呈國,徐勤義,王棟,陸俊杰,陸瑨,劉?。ńK省無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214187）

基底節(jié)區(qū)腦出血為腦血管系統(tǒng)中十分常見的一種病癥，高血壓是引起該疾病的一種危險性因素，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血不僅病情嚴(yán)重，而且具有發(fā)生率、致殘率、病死率均高的特征，直接影響人類健康，需及時進(jìn)行治療[1-2]。小骨窗顯微術(shù)為臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的有效措施，具有微創(chuàng)性特征，通過引流將血腫清除，緩解繼發(fā)性腦損傷程度，改善預(yù)后水平[3]。盡管小骨窗顯微術(shù)的應(yīng)用效果已獲認(rèn)可，但在手術(shù)時機方面還存在一定爭議[4]。研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病早期即會有血腫生成，血腫中有很多毒性物質(zhì)、血紅蛋白分解產(chǎn)物與細(xì)胞因子等，是導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫出現(xiàn)的重要因素，還可能引起繼發(fā)性腦損害，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，因此需有效把握手術(shù)時機[5]。本院近年來對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行治療時，于6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)，為分析其效果及對副反應(yīng)量表（TESS）評分的影響，此次收集2018年1月-2021年7月本院收治的102例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者展開研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月-2021年7月本院收治的102例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，根據(jù)電腦數(shù)字表法進(jìn)行隨機分組，各51例。對照組31例男性、20例女性；年齡38-74歲，平均（58.86±6.30）歲；出血點：27例位于左側(cè)，24例位于右側(cè)；出血量31-89ml，平均（57.11±6.83）ml；格拉斯哥昏迷評分（GCS）5-11分，平均（7.86±1.13）分。觀察組32例男性、19例女性；年齡37-75歲，平均（58.99±6.35）歲；出血點：28例位于左側(cè)，23例位于右側(cè)；出血量31-90ml，平均（57.38±6.85）ml；GCS評分5-12分，平均（7.91±1.19）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病癥狀與《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[6]及《中國腦出血診治指南（2019）》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)影像學(xué)診斷后確診；②年齡18-75歲；③基底節(jié)區(qū)的血腫量＞30ml；④GCS評分為5分及以上；⑤既往認(rèn)知水平、意識狀態(tài)、溝通能力、視力水平、聽力水平均正常；知曉研究內(nèi)容，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②腦血管畸形、腦動脈瘤等因素所致顱內(nèi)血腫；③并發(fā)感染性疾??；④并發(fā)肝、心、腎、腦等重要性臟器功能疾病；⑤合并惡性腫瘤；⑥精神障礙。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，對兩組的性別、年齡、出血點、出血量及GCS評分等一般資料進(jìn)行組間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2方法 對照組于發(fā)病后7-48h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)，觀察組則于發(fā)病后6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)，具體方法為：術(shù)前予以促腦細(xì)胞代謝類藥品、神經(jīng)營養(yǎng)類藥品治療，嚴(yán)格控制血壓，予以氣管插管復(fù)合靜脈全麻，通過頭顱CT對血腫點進(jìn)行三維立體定位，明確血腫方位，于最大血腫處制作弧形切口，定位顱骨予以鉆孔，以咬骨鉗將顱骨咬除，擴大骨窗至3cm×3cm，將硬腦膜“十”字切開，置入穿刺針至血腫腔后側(cè)，將血腫吸除，若存在活動性出血情況，以雙極電凝予以止血。通過生理鹽水進(jìn)行充分沖洗，待流出的沖洗液達(dá)到清亮狀態(tài)后停止，確定血腫腔已無出血情況后，于血腫腔壁表面放置明膠海綿，并將2mm硅膠引流管放入至血腫腔中，關(guān)顱。術(shù)后對患者進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，觀察血腫殘余情況，判斷是否需要將尿激酶注入至血腫殘腔內(nèi)，密切觀察引流狀況，及時拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo) ①近期療效。術(shù)后14d時，以格拉斯哥預(yù)后評分表（GOS）為依據(jù)，對兩組患者的近期療效進(jìn)行評估。患者日常生活恢復(fù)至正常水平，無精神障礙情況存在，或存在輕度精神障礙，即優(yōu)；日常生活基本能夠自理，但存在中度殘疾，即良；意識清醒，生活已無法自理，即中；嚴(yán)重性意識障礙，達(dá)到植物生存狀態(tài)，或者已死亡，即差[8]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）÷患者總數(shù)×100%。②炎癥因子。術(shù)前、術(shù)后14d，抽取兩組5ml空腹靜脈血樣，通過3000r/min×12min離心，離心半徑是8cm，取上層血清后，以酶聯(lián)免疫吸附試驗對超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)進(jìn)行測定。③預(yù)后水平。術(shù)后30d時，以副反應(yīng)量表系統(tǒng)（TESS）評估兩組預(yù)后水平，含行為毒性、神經(jīng)系統(tǒng)與植物神經(jīng)系統(tǒng)、化驗、心血管系統(tǒng)及其他，各項目均含3種關(guān)系，即S、R與T，其中S即嚴(yán)重程度，無計0分，減輕或可疑計1分，輕度計2分，中度計3分；R即藥物關(guān)系，無計0分，1%-9%計1分，10%-49%計2分，50%-89%計3分；T即處理，無計0分，加強觀察計1分，加用拮抗劑計2分，減量計3分，健康加拮抗劑計4分，患者預(yù)后水平與其TESS表的平均分呈負(fù)相關(guān)[9]。同時，隨訪至術(shù)后半年，以日常生活能力量表（ADL）對其遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行評估?；颊叩娜粘Ｉ钅芰σ呀?jīng)完全恢復(fù)至正常水平，即1級；日常生活能力已經(jīng)部分恢復(fù)，即2級；日常生活中，借助于扶拐能夠行走，但是其他生活行為仍需要依靠他人幫助，即3級；盡管意識處于清醒狀態(tài)，然而需要長時間保持臥床，即4級；處于植物生存狀態(tài)，即5級[10]。預(yù)后良好率=（1級例數(shù)+2級例數(shù)）÷患者總數(shù)×100%。④安全性。統(tǒng)計兩組術(shù)后泌尿系感染、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、胃腸道反應(yīng)、消化道出血及再出血的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采取SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，t檢驗；非等級計數(shù)資料以[n(%)]表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1近期療效 術(shù)后14d時，觀察組患者的優(yōu)良率是31.37%，與對照組的29.41%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組近期療效對比[n(%)]

2.2炎癥因子 術(shù)前，兩組患者的炎癥因子表達(dá)進(jìn)行組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后14d時，兩組的炎癥因子表達(dá)均較術(shù)前下調(diào)，且觀察組hs-CRP、IL-6及TNF-α表達(dá)均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子對比(±s)

表2 兩組炎癥因子對比(±s)

注：a與本組術(shù)前比較P＜0.05。

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2.3預(yù)后水平 術(shù)后30d時，觀察組的TESS評分為（1.23±0.05）分，低于對照組的（1.66±0.11）分（t=25.414，P＜0.001），且隨訪至術(shù)后半年時，觀察組的預(yù)后良好率是70.59%，高于對照組的50.98%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后水平對比[n(%)]

2.4安全性 觀察組中并發(fā)癥發(fā)生率是7.84%（4/51），低于對照組的23.53%（12/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血屬于腦實質(zhì)內(nèi)出血性病癥，近年來發(fā)生率逐年升高，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢，已成為危害國民健康的一種常見病癥[11]。高血壓患者的血壓長時間處于較高水平，使顱內(nèi)小動脈出現(xiàn)硬化，且順應(yīng)性明顯降低，部分患者還會有微小動脈瘤出現(xiàn)，若出現(xiàn)血壓驟然升高的情況，易引起血管破裂，并且進(jìn)入至腦實質(zhì)中，導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)腦出血癥狀發(fā)生[12]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與完善，小骨窗顯微術(shù)逐漸用于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床治療中，通過控制出血情況，清除血腫，防止疾病持續(xù)進(jìn)展，緩解神經(jīng)功能受損程度。盡管小骨窗顯微術(shù)在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中的應(yīng)用效果已獲認(rèn)可，但在手術(shù)時機選擇方面還存有爭議，研究適合患者的手術(shù)時機則成為課題研究中的重要內(nèi)容。

6h內(nèi)小骨窗顯微術(shù)即超早期手術(shù)，研究表明，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病后6h內(nèi)展開小骨窗顯微術(shù)進(jìn)行治療，通過及時解除血腫占位效應(yīng)，可緩解應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)神經(jīng)功能改善，提升預(yù)后水平[13]。本次研究中，予以高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后14d時，觀察組患者的優(yōu)良率與對照組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)的近期療效與7-48h內(nèi)展開手術(shù)者相當(dāng)。既往研究認(rèn)為，發(fā)病后7-48h內(nèi)展開小骨窗顯微術(shù)，此時活動性出血癥狀已停止，患者病情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，有充足時間準(zhǔn)備展開手術(shù)，能促進(jìn)手術(shù)成功率有效提升[14]。而6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)，則可在最短時間內(nèi)對腦血腫進(jìn)行充分清除，迅速控制顱內(nèi)壓，防止疾病進(jìn)展，促進(jìn)患者殘余神經(jīng)功能得以有效保護，從而達(dá)到治療目標(biāo)。

hs-CRP、IL-6及TNF-α均為臨床常見的炎癥因子類型，腦出血發(fā)生后，腦組織受損嚴(yán)重，易引起炎癥反應(yīng)，致使血管的通透性增強，并對炎癥因子浸潤產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，導(dǎo)致組織受損程度加劇[15]。本研究中，術(shù)后14d時，觀察組的hs-CRP、IL-6及TNF-α表達(dá)均低于對照組（P＜0.05），表明高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)能夠下調(diào)炎癥因子表達(dá)。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病后，約30min內(nèi)即會有血腫生成，且在1-2h左右就會處于出血高峰狀態(tài)，6h內(nèi)會出現(xiàn)水腫癥狀，因此于6h內(nèi)展開小骨窗顯微術(shù)，于腦實質(zhì)出現(xiàn)可逆性受損前進(jìn)行手術(shù)，及時清除血腫，促進(jìn)腦灌注迅速恢復(fù)，抑制大腦血液內(nèi)的有毒分子大量合成與分泌，使腦實質(zhì)的損傷范圍得以縮小，下調(diào)炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)hs-CRP、IL-6及TNF-α水平降低。

本研究中，術(shù)后30d時，觀察組的TESS評分低于對照組，且隨訪至術(shù)后半年時，觀察組的預(yù)后良好率高于對照組（P＜0.05），提示高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)能改善預(yù)后水平。此外，觀察組中并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對照組（P＜0.05），表明高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)還可提升手術(shù)安全性。于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)，該階段腦出血尚未對腦組織帶來不可逆性受損，通過手術(shù)對腦血腫進(jìn)行及時、有效清除，解除腦受損癥狀，促進(jìn)近期預(yù)后水平改善，降低TESS評分。不僅如此，通過予以超早期手術(shù)治療，使血腫壓迫效應(yīng)得到盡快解除，緩解腦組織不可逆受損程度，防止腦出血病情進(jìn)一步發(fā)展，降低呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，在提高手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上，促進(jìn)預(yù)后水平有效提升。

綜上所述，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)的效果顯著，不僅能取得較高近期療效，下調(diào)炎癥因子表達(dá)，而且還能改善預(yù)后水平，提升手術(shù)安全性。本研究尚存在不足之處，例如病例數(shù)量、觀察指標(biāo)較少，存在選擇性偏倚，隨訪時間短等，后期需展開多中心研究，從而對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6h內(nèi)行小骨窗顯微術(shù)的臨床價值作客觀評估。