郭宗科，陳 明，于 冰，王孟東，張?jiān)缓瘢R小軍

（1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院整形外科 江蘇 南京 210000；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院耳鼻喉科 江蘇 南京 210000；3.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院整形美容中心 江蘇 南京 210000）

歪鼻畸形患者大多會(huì)同時(shí)伴有鼻中隔偏曲，鼻腔通氣功能受限的情況出現(xiàn)[1]。對(duì)于此類患者，早期治療主要以糾正歪鼻、改善通氣為主。近年來，隨著人們生活水平和審美標(biāo)準(zhǔn)的提高，更多患者要求在治療過程中恢復(fù)或美化正常鼻外形[2]。然而，仍有一些鼻整形醫(yī)生在歪鼻矯正手術(shù)中，單純考慮恢復(fù)鼻部外形，而忽視了鼻部功能的恢復(fù)[3-4]。本文采用開放式鼻-鼻中隔整形術(shù)，同期矯正歪鼻外形和重建鼻功能，評(píng)價(jià)其手術(shù)療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2012年-2019年臨床上診斷為歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲并有通氣功能障礙的30例患者作為研究對(duì)象，平均年齡為25.6歲；男7例，女23例；C型歪鼻17例，側(cè)斜型歪鼻13例。排除外傷后嚴(yán)重的歪鼻畸形并出現(xiàn)嗅覺功能性障礙的患者。

1.2 方法：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括預(yù)防性的清洗鼻道、術(shù)前備皮以及術(shù)前的護(hù)理宣教等。標(biāo)記面中軸線以及鼻背的偏斜線，鼻背的最高點(diǎn)，鼻尖的表現(xiàn)點(diǎn)等，切口采用常規(guī)的開放式鼻小柱倒V切口。全麻顯效后，局部注射含1:10萬腎上腺素利多卡因浸潤(rùn)麻醉，沿設(shè)計(jì)切口線切開皮膚，剝離鼻部的軟組織，剝離的層次位于軟骨表面，剝離的范圍包括鼻小柱-鼻小柱基底，兩側(cè)的鼻翼軟骨外側(cè)腳-側(cè)鼻軟骨外側(cè)緣，向上跨過鼻礁石區(qū)鼻骨骨膜下-額鼻縫。剝離的層次在鼻部SMAS筋膜下進(jìn)行，保護(hù)鼻部的神經(jīng)和血管束。在鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳之間進(jìn)入鼻中隔膜部區(qū)域，向深部?jī)蓚?cè)剝離，可暴露出鼻中隔軟骨，后方的篩骨垂直板，下方的犁骨。

中隔軟骨的處理：根據(jù)中隔軟骨偏離的原因，采取不同的手術(shù)方式。①鼻中隔尾測(cè)端脫位，采用剝離鼻中隔尾側(cè)端剝離，切斷鼻中隔降肌，鼻中隔歸位后將中隔軟骨固定縫合與鼻嵴正常的位置，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)；②鼻中隔尾側(cè)端偏曲，偏曲的一側(cè)行田字切開或柵欄狀切開，松解偏曲的一側(cè)的張力，部分病例需行中隔軟骨和側(cè)鼻軟骨軟骨錐的切開，松解兩側(cè)側(cè)鼻軟骨對(duì)中隔軟骨的牽引力，使中隔軟骨恢復(fù)到正常的解剖正中位置；③嚴(yán)重鼻中隔軟骨的扭曲，需切除部分中隔軟骨，使得中隔軟骨在有限的空間內(nèi)舒展，注意切除軟骨時(shí)至少保留前端和尾側(cè)端軟骨寬度10 mm，保留寬度為10 mm的L型中隔軟骨支架下，在篩骨垂直板和梨骨前緣剝離，最大限度的取出足夠大的鼻中隔軟骨，用于鼻中隔軟骨移植鼻中隔的重建或加強(qiáng)；④部分偏曲較重鼻中隔軟骨較弱的病例，手術(shù)處理時(shí)需結(jié)合①+②+③。

鼻骨的處理：①對(duì)于輕度的鼻骨兩側(cè)不對(duì)稱，筆者認(rèn)為通過假體的修飾可以達(dá)到糾正鼻骨偏曲的目的；②部分因?yàn)楣切员清F一側(cè)鼻骨異常的增厚，筆者認(rèn)為通過異常鼻骨的磨削術(shù)可達(dá)到兩側(cè)的基本對(duì)稱；③嚴(yán)重的鼻骨不對(duì)稱，通過結(jié)合鼻骨內(nèi)外截骨，恢復(fù)鼻骨相對(duì)正常的解剖位置，達(dá)到兩側(cè)基本對(duì)稱。

移植物：對(duì)于偏曲的中隔軟骨，單純中隔軟骨的處理并不能起到穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)，需要做適當(dāng)?shù)囊浦参镏危P者認(rèn)為目前較好的支撐移植物材料還是鼻中隔軟骨和自體肋軟骨，耳軟骨主要用來做輔助支撐和鼻尖修飾性移植，其他的人工材料我們沒有使用，這里不做介紹。支撐移植物的搭建方式如下：①撐開移植物：這是我們最常用的支撐移植物，它的作用是主要是修復(fù)和支持內(nèi)鼻閥、矯正背側(cè)鼻中隔偏曲、改善鼻背美學(xué)線和修復(fù)鼻拱頂各式畸形；②支撐移植物：主要放置的位置在鼻中隔的尾側(cè)端以及鼻小柱，與鼻中隔軟骨固定在一起，主要作用是延伸鼻中隔，支撐鼻尖；③將軟骨錐縫合，封閉中隔頂和鼻背。

封閉中隔頂和鼻背后，如果需要鼻背的抬高，再植入雕刻好的假體或者肋軟骨塊，固定鼻背植入體，再進(jìn)行鼻翼區(qū)移植物及鼻尖修飾性移植物的搭建，起鼻翼的支撐和到對(duì)鼻尖突出度、形狀和旋轉(zhuǎn)度的修飾。測(cè)試效果滿意后縫合切口，放置引流管。

1.3 鼻背偏離值測(cè)量：定位面中軸線（眉間中點(diǎn)和中切牙中縫之間的連線），油標(biāo)卡尺測(cè)量歪鼻最外側(cè)的點(diǎn)距離中軸線的垂直距離（cm）。分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月收集該數(shù)據(jù)，并拍照留取影像學(xué)資料。

鼻阻力值測(cè)量：使用德國(guó)鼻阻力計(jì)(A t m o s rhinomanometer)對(duì)30例鼻中隔偏曲患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月分別按鼻阻力計(jì)操作步驟進(jìn)行鼻阻力計(jì)檢查，記錄150pa時(shí)雙側(cè)鼻腔總阻力值。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)查，復(fù)查前均進(jìn)行鼻腔沖洗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：測(cè)量數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 10.0分析，統(tǒng)計(jì)方法為配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 鼻背偏離值分析：30例患者術(shù)前偏離值為（0.67±0.20）cm，術(shù)后3個(gè)月偏離值為(0.07±0.08)cm。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月偏離度數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，配對(duì)t檢驗(yàn)，t值1 9.5 5 3，P=0.0 0 0＜0.0 0 5，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前偏離值有臨床意義。術(shù)后3個(gè)月偏離值4例患者超過0.2 cm，手術(shù)有效率為86.7%(26/30)。

2.2 鼻阻力值分析：術(shù)前鼻阻力值為（0.77±0.26），術(shù)后1個(gè)月鼻阻力值為（0.68±0.12）；術(shù)后3個(gè)月鼻阻力值為（0.5±0.17）。術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月配對(duì)t檢驗(yàn)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.863,P=0.073＞0.05），分析原因可能術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鼻腔黏膜仍處在恢復(fù)期；術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月配對(duì)t檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.282,P=0.003＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月～3個(gè)月配對(duì)t檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.700,P=0.011＜0.05）。

3 典型病例

某男，26歲，診斷：先天性歪鼻畸形（伴有鼻通氣功能障礙）合并有面部不對(duì)稱畸形。術(shù)式：開放式入路下，鼻骨截骨術(shù)鼻骨偏斜矯正+鼻中隔偏斜矯正+中隔軟骨切取移植+鼻尖軟骨復(fù)位縫合，取一側(cè)耳軟骨和耳后筋膜做鼻尖修飾和鼻尖鼻背過渡銜接的填充物，未用其他任何材料。鼻背偏離值分析：術(shù)前偏離值為0.82 cm，術(shù)后3個(gè)月偏離值0.11 cm。鼻阻力計(jì)檢查鼻腔通氣功能指標(biāo)分析：術(shù)前0.95、術(shù)后1個(gè)月0.72、術(shù)后3個(gè)月0.56。見圖1。

圖1 行開放式鼻-鼻中隔整形術(shù)前后

4 討論

歪鼻畸形是臨床上常見的一種疾病，這部分的患者通常有明確就醫(yī)目的就是糾正歪鼻、改善通氣，因此對(duì)于歪鼻的病人而言常常會(huì)去耳鼻喉科或者整形外科就診。耳鼻喉科的醫(yī)生通常是解決功能問題為主，通過鼻中隔偏曲的中隔切除來矯正中隔的偏曲，解決了阻塞引起的通氣性的功能問題，但是外觀并沒有得到充分糾正，有時(shí)嚴(yán)重偏斜矯正中偏曲的中隔過多的切除，可能遺留后期繼發(fā)鼻背塌陷畸形[3-5]。然而整形科的醫(yī)生進(jìn)行治療的時(shí)候，往往多考慮到外形，不能徹底解決深部的解剖異常造成的鼻腔通氣功能問題，亦會(huì)出現(xiàn)由中隔歪斜的解剖因素未予矯正或者矯正不全出現(xiàn)的后期鼻部再次偏斜的問題[4-5]。

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，歪鼻畸形患者的美學(xué)要求增強(qiáng)，越來越多的患者選擇整形外科就診，這也對(duì)歪鼻矯正手術(shù)在糾正偏斜的同時(shí)要達(dá)到美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)增加了難度[6-7]。筆者結(jié)合近幾年的文獻(xiàn)回顧以及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，整理了一些關(guān)于歪鼻畸形矯正的要點(diǎn)：①歪鼻的糾正：首先明確患者歪鼻的原因，術(shù)前的影像學(xué)檢查以及體格檢查，術(shù)中的探查均可以輔助，歪鼻糾正需在病因及基礎(chǔ)上進(jìn)行糾正[7-8]。筆者認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜的鼻畸形，聯(lián)合耳鼻喉科醫(yī)生的同臺(tái)手術(shù)是有必要的；②輔助移植物：堅(jiān)強(qiáng)有力的輔助移植物可保持偏斜結(jié)構(gòu)糾正后的穩(wěn)定，推薦的材料是肋軟骨[7]，當(dāng)然對(duì)于鼻中隔軟骨發(fā)育良好的患者，中隔軟骨材料也可以達(dá)到支撐[8-9]；③歪鼻美學(xué)的重塑：筆者認(rèn)為美學(xué)的重塑是在良好穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的重塑，因此對(duì)于歪鼻本身而言，如果僅僅考慮的美而不重視骨-軟骨結(jié)構(gòu)的概念，那么歪鼻的糾正是不可能完成的，歪鼻的術(shù)后效果亦不佳[10-11]；④注重術(shù)后護(hù)理和塑形效果的維持，術(shù)畢引流管的放置和精細(xì)的傷口護(hù)理對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)效果顯著，術(shù)后鼻內(nèi)、外塑形硅膠支撐管和塑形夾板的佩戴對(duì)保持穩(wěn)定的效果亦有積極的意義[11-12]。

總之，歪鼻畸形一般都同時(shí)存在鼻中隔的偏曲，并發(fā)有鼻腔通氣功能的受限，所以歪鼻整形術(shù)幾乎都需做鼻中隔的矯正，因?yàn)椴患m正鼻中隔的扭曲，就不可能整直鼻梁，鼻腔通氣功能就難以恢復(fù)[13-14]。術(shù)中需針對(duì)鼻中隔偏曲的程度、位置，以及是否伴有鼻中隔的骨折、脫位、缺失而采取不同的鼻中隔整復(fù)技術(shù)[14]；同時(shí)，對(duì)歪鼻畸形的整復(fù)而言，整直鼻梁就必須觸及鼻中隔和外鼻的各個(gè)亞單位，與此同時(shí)矯正鼻的其它畸形就比較容易。

綜上，采用鼻-鼻中隔同期整復(fù)術(shù)治療歪鼻畸形，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)手段對(duì)比分析手術(shù)前后臨床療效，證實(shí)此手術(shù)方式確實(shí)在糾正歪鼻外形的同時(shí)改善了鼻腔的通氣功能[15]。