林亭廷，侯玉霞，郭昱成，李湘琳，吉玲玲

（1.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院 陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點實驗室 陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院 陜西省牙頜疾病臨床研究中心 陜西 西安 710004）

先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見的畸形，我國的發(fā)病率約為1.62%。患兒表現(xiàn)為唇裂伴有或沒有腭部裂隙，同時往往存在外鼻畸形。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，唇部裂隙可以得到較好地恢復(fù)，而鼻部畸形如患側(cè)鼻部塌陷，鼻小柱短小偏斜，鼻頭歪斜等仍是困擾臨床醫(yī)師和患者的主要問題。另外，嚴(yán)重牙槽突裂畸形也使得唇裂修補手術(shù)效果難以令人滿意。為此，Grayson等[1]提出了新生兒期PNAM方法，其理論依據(jù)為，新生兒出生后的4～6周內(nèi)，體內(nèi)雌激素和透明質(zhì)酸維持較高水平，軟骨缺乏彈性，具有較高的可塑性，通過戴用矯治器可對錯位的牙槽骨段和鼻軟骨進(jìn)行早期矯治。隨著雌激素和透明質(zhì)酸水平的逐漸降低，軟骨的可塑性降低[2]，PNAM治療的最佳時間為患兒出生后3個月內(nèi)。自從這種治療方法被提出以來，使用PNAM進(jìn)行治療并由此減少牙槽和上腭裂寬度的手術(shù)治療多年來已在世界范圍廣泛使用[3-4]。許多臨床研究也已證實，PNAM能減少唇腭裂手術(shù)的難度，提高手術(shù)效果。但由于PNAM裝置制作復(fù)雜，操作有一定的難度和風(fēng)險，因此,不能如手術(shù)治療般廣泛開展，尤其在添加鼻撐時，先將鋼絲包埋于腭護(hù)板內(nèi)，口內(nèi)定位并彎制鋼絲的方式仍然占用了大量的臨床時間，同時增加了患兒被鋼絲劃傷的風(fēng)險，制作好的鼻撐球也很難與患兒鼻部貼合，常造成鼻部損傷。且在制作鼻撐球時，自凝樹脂凝固時間長，甲基丙烯酸甲酯的釋放可能對患兒健康造成潛在傷害都是現(xiàn)有制作方法存在的問題。為了改善這些問題，降低臨床制備矯治器的難度，縮短椅旁操作時間，改善患者的就診體驗，保障治療更安全有效，本課題組于2015年開始對PNAM鼻撐制作方法進(jìn)行改良,旨在研究改良的反向定位粘接鼻撐球的方法與傳統(tǒng)矯治器的治療效果、臨床操作時間等方面的差別，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料：選擇2015年-2019年在筆者醫(yī)院正畸科行術(shù)前鼻牙槽塑形治療的50例唇腭裂患兒為研究對象，將患兒按就診時間（周一、三、五由醫(yī)生一接診，分為一組，周二、四、六由醫(yī)生二接診）不同分為兩組，每組患者25例。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)方法制作矯治器，反向定位組則使用反向定位粘接鼻撐球的方式制作矯治器?；純撼踉\年齡8～38 d，平均18.92 d，均為非綜合征單側(cè)完全性唇腭裂患兒，否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病以及其他出生缺陷病。所有患兒家長均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療過程：鼻牙槽塑形治療均為門診治療，治療開始時間為出生后2周內(nèi)最佳。初診時，取患兒上頜印模模型制作個性化矯治器，同時進(jìn)行唇部膠布粘著。首次復(fù)診時，試戴鼻牙槽塑形器腭護(hù)板部分，通過帶有橡皮圈（3.5 oz 3/16）的面部膠布牽引腭護(hù)板的固位棒，將腭護(hù)板固定在患兒的上腭，并施加一定的力量，來引導(dǎo)牙槽突裂的生長方向，關(guān)閉縮小牙槽突裂。經(jīng)過以上治療，待第3次復(fù)診時進(jìn)行腭護(hù)板鼻撐球的制作。經(jīng)過3次診療，患兒的PNAM治療裝置完成。自此，每2周需復(fù)診，逐漸調(diào)磨腭護(hù)板，引導(dǎo)牙槽突裂隙的關(guān)閉，調(diào)整鼻撐高度和球部的大小。一般在患兒3～4個月時，經(jīng)過PNAM治療鼻、唇、牙槽突畸形都得到了積極的矯正，結(jié)合患兒的年齡和體重因素，轉(zhuǎn)外科進(jìn)行鼻唇修補手術(shù)。

1.2.2 PNAM初診印模的制?。褐迫∧Ｐ颓皯?yīng)仔細(xì)詢問患兒病史，排除患兒罹患嚴(yán)重的心臟疾病和其他重大臟器疾病。制取模型前需在患兒喂食1～1.5 h后，同時準(zhǔn)備口內(nèi)吸引裝置。模型制取前應(yīng)試好特制托盤，保證能夠完備印取患兒上頜形態(tài)，又不引起口裂的過度壓迫和牽拉。為保證安全，建議使用硅橡膠進(jìn)行模型印取。模型印取過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)，使用口鏡或醫(yī)師使用手指保持患兒呼吸道暢通。模型印取完成后需第一時間檢查患兒口內(nèi)是否有異物，材料遺漏等，清理干凈后方可檢查印模形態(tài)。

1.2.3 腭護(hù)板的初戴：通過患兒是否有咽反射來調(diào)整腭護(hù)板遠(yuǎn)中邊緣長度，腭護(hù)板在保持固位的同時最大程度地進(jìn)行系帶的緩沖以及前庭溝等處的避讓。戴入腭護(hù)板時，可以通過觀察腭黏膜是否有個別壓力區(qū)來進(jìn)行組織面緩沖。通過以上幾點，經(jīng)過嚴(yán)格的拋光，患兒戴入腭護(hù)板一般會在3～5 d適應(yīng)，并發(fā)黏膜破潰的情況也非常少見。

1.2.4 傳統(tǒng)鼻撐球制作方法：待患兒適應(yīng)腭護(hù)板后，第3次復(fù)診時取腭護(hù)板，彎制0.019×0.025英寸不銹鋼絲，固定于腭護(hù)板頂端，患者口內(nèi)試戴，同時定位所需不銹鋼絲長度及鼻撐球終末位置（注意不銹鋼絲，不要劃傷患兒），彎制鋼絲，頂端添加自凝樹脂球后調(diào)整位置，試戴、調(diào)整、拋光（見圖1）。

圖1 傳統(tǒng)鼻撐球制作方法

1.2.5 反向定位粘接鼻撐球制作方法：提前在實驗室制備完成帶有鋼絲（0.019×0.025英寸不銹鋼絲）段的自凝樹脂球，其形態(tài)大小依據(jù)患者第1次復(fù)診佩戴腭護(hù)板后患側(cè)鼻孔形態(tài)進(jìn)行制備，雙側(cè)裂患兒的鼻撐球為梭狀，單側(cè)裂患兒的鼻撐球為腎形。當(dāng)患兒第3次就診增加鼻撐時，將提前制備的形態(tài)良好、拋光完善的鼻撐球進(jìn)行鼻孔內(nèi)試戴，根據(jù)試戴的位置反向定位，連接于腭護(hù)板（見圖2）。

圖2 反向定位粘接鼻撐球制作方法

1.2.6 觀察指標(biāo)

1.2.6.1 臨床操作時間：從臨床開始操作至患兒佩戴好調(diào)磨合適的腭護(hù)板所用時間。

1.2.6.2 頜面部測量指標(biāo)：見圖3，測量指標(biāo)及定義見表1。測量時間為PNAM治療前和唇裂手術(shù)前,測量3次取平均值,由同一醫(yī)生測量，對比治療前兩組各指標(biāo)有無統(tǒng)計學(xué)差異，治療結(jié)束后，通過測量唇裂寬度變化、鼻孔高度、鼻小柱長度及牙槽裂隙寬度，觀察裂隙縮小情況及鼻部塌陷改善情況，評價治療效果，判斷結(jié)果有無統(tǒng)計學(xué)差異。

圖3 頜面部測量指標(biāo)

表1 測量指標(biāo)及定義

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,采用t檢驗，分別檢驗兩組中治療前后各測量指標(biāo)的變化情況，同時比較兩組中相同測量指標(biāo)的變化有無統(tǒng)計學(xué)差異，以判定治療效果有無差別，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組臨床操作時間（67.41±8.87）min,顯著高于反向定位組的操作時間（38.47±4.91）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），此操作方式可明顯縮短醫(yī)生臨床操作時間，可行性高。

兩組在治療開始前，唇、牙槽裂寬度，鼻小柱長，鼻孔高比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束，均見唇、牙槽突裂隙明顯縮小，鼻不對稱畸形改善，鼻小柱延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組效果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。說明反向定位制作鼻撐球的方法并不會影響臨床治療效果。

表2 兩組治療前后效果比較 （±s，mm）

表2 兩組治療前后效果比較 （±s，mm）

注：P1為傳統(tǒng)組治療前后各測量指標(biāo)對比；P2為反向定位組治療前后各測量指標(biāo)對比；P3為傳統(tǒng)組與反向定位組治療前后各項指標(biāo)差值對比。

測量指標(biāo) 傳統(tǒng)組 反向定位組 P1值 P2值 P3值 治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 牙槽裂寬 13.12±1.26 10.92±1.33 2.13±0.45 13.02±1.14 10.89±1.06 2.19±0.42 0.000 0.000 0.604唇裂寬 10.72±1.31 8.63±1.26 2.09±0.31 10.76±1.08 8.66±1.18 2.09±0.32 0.000 0.000 0.972鼻小柱長 2.53±0.15 4.12±0.01 1.57±.09 2.56±0.01 4.13±0.14 1.59±0.71 0.000 0.000 0.442鼻孔高 1.16±0.05 1.68±0.04 0.51±0.03 1.18±0.05 1.69±0.05 0.51±0.04 0.000 0.000 0.563

3 討論

唇腭裂患兒鼻部畸形的修復(fù)一直是外科手術(shù)的難點，完全性唇腭裂的患兒鼻部軟組織移位明顯，異位的上頜骨更是加重了鼻部畸形，因此單純通過外科修復(fù)，術(shù)后繼發(fā)的鼻唇畸形較為明顯。PNAM不僅可以降低手術(shù)前缺損的嚴(yán)重程度，術(shù)前鼻牙槽塑形治療是唇腭裂序列治療中的第一步，嚴(yán)重的唇腭裂畸形經(jīng)過PNAM不僅可以降低手術(shù)前缺損的嚴(yán)重程度，還能不同程度地減小鼻畸形程度，使其接近正常水平，減輕患兒術(shù)后鼻畸形程度，提高手術(shù)效果[5-8]。一般來說，單側(cè)或雙側(cè)完全性唇腭裂,伴有嚴(yán)重的唇、牙槽突裂隙和鼻部的不對稱畸形,單側(cè)或雙側(cè)不完全性唇腭裂,伴有明顯鼻部畸形,喂養(yǎng)困難,都應(yīng)進(jìn)行PNAM治療[9]。但由于PNAM裝置制作復(fù)雜，耗時較長，占用了臨床醫(yī)生大量時間，影響PNAM治療的推廣，很多患者錯過了最佳的治療時機(jī)，只能通過手術(shù)進(jìn)行修補。

多年來為了簡化制作流程，改善治療效果，使PNAM治療利于推廣，許多醫(yī)生對PNAM裝置及制作方法進(jìn)行了改進(jìn)。Adriana C等將鼻撐的制作材料從傳統(tǒng)的自凝樹脂改為不銹鋼絲，既簡化了制作方式，同時增加了矯治器的美觀度，也更利于每次復(fù)診時鼻撐高度及調(diào)整，已被臨床廣泛應(yīng)用[10]。為了縮短復(fù)診周期，同時更好地改善鼻畸形，F(xiàn)igueroa在原有PNAM矯治的基礎(chǔ)上，早期添加鼻撐，后退前頜突、縮小牙槽突裂隙與鼻部塑形同期進(jìn)行，以期縮短療程，更好地改善患兒的鼻畸形，Liao等發(fā)現(xiàn)此方法可取得較好的鼻畸形矯治效果[11-12]，但Grayson等認(rèn)為牙槽突裂隙縮6 mm時添加鼻撐進(jìn)行鼻部塑形更為合適[1]。Yu等首次將3D技術(shù)與PNAM治療結(jié)合，使用三維激光掃描了患兒的模型，使用逆向工程軟件模擬PNAM矯治過程，3D打印模型后制作矯治器，保證了更精準(zhǔn)的前頜及牙槽突的移動[13]。Shanbhag使用口內(nèi)掃描、CAD技術(shù)3D打印腭護(hù)板，以快速獲得更精準(zhǔn)的腭護(hù)板[14]。

臨床醫(yī)生提出的多種改良方法使得PNAM的效果得到了很大保障，但在添加鼻撐的制作流程上仍然耗費大量的椅旁操作時間，使PNAM的推廣困難重重。本文提出的采用反向定位粘接鼻撐球的方法有以下幾個優(yōu)點：①保證治療效果及患兒舒適度：提前制備好多種形態(tài)的鼻撐球，待患兒就診時，可以更為方便直觀地選擇適合患兒的鼻撐，戴入患側(cè)鼻孔確定好合適的位置后，再進(jìn)行鼻撐支架（0.019×0.025英寸不銹鋼方絲）的調(diào)整，反向使用自凝樹脂連接于腭護(hù)板上。該方法制備鼻撐球時沒有連接腭護(hù)板，去除了腭護(hù)板的干擾，制作上更容易形成良好的形態(tài)和易于拋光打磨，特別是雙側(cè)裂患兒需要同時兩個鼻撐球并列制備，傳統(tǒng)方法下，鼻撐球形態(tài)制作難于控制，拋光打磨也容易互相干擾，而提前制備好的鼻撐球，由于形態(tài)完成，拋光良好，只需選擇大小形態(tài)合適的鼻撐球試戴，觀察好位置再定位至腭護(hù)板上即可；②節(jié)省椅旁操作時間：傳統(tǒng)的制作方法由于需要等待兩次自凝樹脂的固化，且需要仔細(xì)制作鼻撐球，臨床椅旁操作時間往往過長（平均時長67.41 min），而提前制備好鼻撐球后反向定位粘接技術(shù)，只需一次自凝固化等待，相較于傳統(tǒng)方法大大縮短臨床椅旁操作時間（平均時長38.47 min），且治療效果也可得到保證，椅旁時間的縮短同時減輕了患兒及家長在等待過程中的焦慮，增加了依從性；③減少甲基丙烯酸甲酯對患兒呼吸道的刺激：提前制備好的鼻撐球大大降低了甲基丙烯酸甲酯釋放量，減少刺激性氣味給患兒帶來的不適感。

本文提出的改良方法在節(jié)省時間，減少患兒就診不適的同時，保證了PNAM的治療效果，治療前后效果對比可見，改良后治療前后唇裂隙平均減少（2.09±0.32）mm，牙槽突裂隙平均減少（2.19±0.42）mm，鼻小柱平均延長（1.59±0.71）mm，鼻孔高度增加（0.51±0.04）mm，與傳統(tǒng)組（2.09±0.31）mm、（2.13±0.45）mm、（1.57±0.09）mm、（0.51±0.03）mm比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明改良后治療效果仍得到了保障。

本文通過臨床經(jīng)驗的初步總結(jié)，改良PNAM裝置中鼻撐球的制作方法，明顯縮短了該裝置的治療時間，同時保證PNAM治療的效果不被影響。研究結(jié)果表明，改良的反向定位粘接鼻撐球的制作方法確實可在大大減少操作時間的同時保證治療效果，希望能找到更為便捷易于推廣的臨床操作，造福更多唇腭裂患兒。