譚艷麗，楊 娟，劉夢(mèng)娜

（重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 1.口腔內(nèi)科；2.口腔修復(fù)科 重慶 404000）

恒前牙冠折是兒童及青少年常見(jiàn)的牙體外傷，若未能及時(shí)治療，可能會(huì)引起牙髓炎癥、牙冠變色、牙根吸收甚至根尖周組織的病變[1-2]。同時(shí)，嚴(yán)重的冠折損害牙齒的美觀、咬合及發(fā)音等功能，對(duì)患兒身心均造成不良影響[3-4]。然而，由于患兒年紀(jì)較小且多處于生長(zhǎng)發(fā)育期，不宜進(jìn)行永久性修復(fù)治療，因此應(yīng)選擇合適的診療方案。

隨著粘接系統(tǒng)的不斷完善，自體斷冠再接術(shù)因其耗時(shí)少、技術(shù)保守、美學(xué)效果自然等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床[5]。玻璃纖維樁與其他材料（金屬樁和陶瓷樁）相比，具有較好的美觀性、防腐蝕性，其彈性模量與牙本質(zhì)相近更宜于粘接修復(fù)。本研究通過(guò)觀察研究玻璃纖維樁聯(lián)合自體斷冠再接術(shù)治療兒童恒前牙冠折的臨床效果，以期為臨床上治療兒童恒前牙冠折提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年3月-2019年12月于筆者醫(yī)院行上前牙冠折后自體冠再接的75例（共75顆牙）患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為觀察組（37例）和對(duì)照組（38例）。觀察組中男17例，女20例，年齡10～14歲，平均為（10.13±2.38）歲；實(shí)驗(yàn)組中男18例，女20例，年齡11～14歲，平均為（11.13±2.26）歲?；颊弑O(jiān)護(hù)人已知費(fèi)用和時(shí)間并知情同意，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～14歲；②牙根發(fā)育完全；③未做過(guò)充填治療和牙髓治療；④斷冠部分保存完整；⑤X線未見(jiàn)根折和牙槽骨骨折。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①根尖未發(fā)育完成；②冠折斷端位于齦下1 mm以上；③換牙有松動(dòng)移位及無(wú)法保留者；④無(wú)法配合治療者。

1.3 治療方法：將斷冠清水洗凈,采用1%雙氧水消毒浸泡后，使用小球鉆去除髓室內(nèi)殘髓，浸泡于0.9%生理鹽水中備用。局麻后使用橡皮障隔離患牙，制備入路，使用機(jī)用Protaper鎳鈦根管銼 (Dentsply, American)對(duì)根管進(jìn)行清理和預(yù)備,予5.2%次氯酸鈉和生理鹽水交替沖洗后干燥根管。使用氫氧化鈣糊劑（Vitapex，Japan）糊劑充填根管，囑患者觀察1周。1周后，若患牙無(wú)明顯癥狀，則采用熱牙膠垂直加壓法進(jìn)行根管充填，擬行斷冠再接術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組：使用復(fù)合樹(shù)脂直接修復(fù)，即在患牙斷端唇面制備短斜面以增加粘接面積，使用35%格魯瑪酸蝕劑（Heraeus, Germany）酸蝕30 s，沖洗吹干后均勻涂抹粘接劑（Dentsply, American），予以光照10 s,逐層充填復(fù)合樹(shù)脂材料（Micerium, Italy），每層樹(shù)脂修復(fù)量不超過(guò)1 mm，進(jìn)行分次固化，最后進(jìn)行拋光和修整。

1.3.2 觀察組：使用玻璃纖維樁聯(lián)合自體斷冠再接術(shù)修復(fù),去除暫封物，保留根尖區(qū)3～5 mm的根尖封閉區(qū)，選擇合適的玻璃纖維樁（3M Relyx Fiber Post G,American），其長(zhǎng)度約為根長(zhǎng)的2/3～3/4，直徑約為根徑的1/3。使用G鉆由細(xì)到粗去除根管內(nèi)根充材料，使用P鉆擴(kuò)大根管到纖維樁所需直徑，仔細(xì)去除側(cè)壁的倒凹使其光滑。對(duì)于包含髓室的斷冠，采用3%雙氧水浸泡，以去除殘留的牙髓組織和血細(xì)胞，并按照髓室的形態(tài)預(yù)備冠部樁道。對(duì)于不包含髓室的斷冠，于斷冠的斷面進(jìn)行纖維樁道預(yù)備，使位于根管內(nèi)的纖維樁能進(jìn)入斷冠并使其準(zhǔn)確復(fù)位于根部斷面。將樹(shù)脂型水門(mén)汀注入根管并迅速將纖維樁自斷端置入根管中，同時(shí)進(jìn)行斷端加壓復(fù)位，光照固化后去除多余材料。使用金剛砂車(chē)針在冠狀面折斷線處備出約1 mm寬的凹槽。酸蝕涂抹粘接劑后，選擇顏色匹配的復(fù)合樹(shù)脂充填并進(jìn)行邊緣修整及拋光。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)患者進(jìn)行18個(gè)月隨訪，在第6、12、18個(gè)月觀察兩組患牙治療的成功率。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：⑴臨床特點(diǎn)：①患者主訴；②牙齦無(wú)瘺管；③根尖無(wú)叩痛。⑵影像學(xué)特點(diǎn)：X線未見(jiàn)根尖低密度影。⑶美學(xué)特點(diǎn)：①牙冠完整無(wú)脫落；②無(wú)繼發(fā)齲；③冠折線不明顯；④樹(shù)脂邊緣無(wú)明顯著色。否則認(rèn)定為手術(shù)失敗。

采用問(wèn)卷的形式對(duì)治療結(jié)束（隨訪18個(gè)月）的患兒家長(zhǎng)(n=70)進(jìn)行修復(fù)效果滿意度和接受度調(diào)查。評(píng)分采用改良視覺(jué)模擬量表[6]（Visual analogue scale，VAS）（見(jiàn)圖1）進(jìn)行測(cè)量，線段最左端（0 mm）表示完全不滿意/接受，線段最右端（100 mm）表示完全滿意/接受，對(duì)治療效果的滿意度、就診周期的滿意度及就診費(fèi)用的接受度三個(gè)方面分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖1 改良視覺(jué)模擬量表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)兩組手術(shù)成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例患者中，有2例由于個(gè)人原因未完成治療，3例失訪，最終完成隨訪70例（觀察組35例，對(duì)照組35例）。

2.1 兩組治療情況比較：對(duì)兩組患者自體斷冠再接術(shù)后隨訪6、12、18個(gè)月，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后成功率均隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低，比較同一時(shí)間兩組術(shù)后成功率，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后成功率比較 [例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對(duì)兩組治療后的并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，對(duì)照組樹(shù)脂冠折斷4例，樹(shù)脂邊緣染色3例，樹(shù)脂邊緣缺損不完整2例；觀察組樹(shù)脂折線處縫隙染色4例，纖維樁脫落1例，其原因可能為牙冠折斷處較靠近根方,致使纖維樁進(jìn)入根管的長(zhǎng)度過(guò)短,或是牙頸部咬合時(shí)產(chǎn)生應(yīng)力集中現(xiàn)象導(dǎo)致纖維樁脫落。

2.3 兩組患者家長(zhǎng)術(shù)后滿意度/接受度比較：兩組患者家長(zhǎng)術(shù)后滿意度/接受度統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。觀察組治療效果滿意度明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組在就診周期和就診費(fèi)用接受度上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者家長(zhǎng)術(shù)后18個(gè)月滿意度/接受度比較 (±s，分)

表2 兩組患者家長(zhǎng)術(shù)后18個(gè)月滿意度/接受度比較 (±s，分)

組別 例數(shù) 治療效果 就診周期 就診費(fèi)用觀察組 35 90.06±4.26 85.69±3.97 81.26±4.62對(duì)照組 35 82.29±4.96 84.88±3.20 83.25±4.03 t值 7.040 0.930 1.930 P值 0.000 0.360 0.060

3 討論

恒前牙外傷后通常伴隨牙冠折、根折等問(wèn)題，甚至出現(xiàn)松動(dòng)和脫落。相較于成年人，兒童由于受年齡較小和牙根發(fā)育未成熟等影響，治療方案更為復(fù)雜，應(yīng)多方面考慮制訂綜合的治療方案[7]。復(fù)合樹(shù)脂直接修復(fù)法可用于恢復(fù)牙體形態(tài)，其因價(jià)格較低，操作方法簡(jiǎn)單，技術(shù)敏感性較低在臨床上廣泛應(yīng)用[8]。然而，大量臨床研究證明，直接樹(shù)脂修復(fù)法不能提供良好的抗力，尤其對(duì)于牙體缺損較多的患牙，其失敗率較高[9]。

對(duì)于前牙外傷冠折的修復(fù)，獲得良好長(zhǎng)期的美學(xué)性能和機(jī)械性能是非常重要的[10]。使用玻璃纖維樁，可以很好地增加斷冠的機(jī)械抗力。體外內(nèi)研究結(jié)果均表明，當(dāng)冠內(nèi)有牙本質(zhì)殘存且斷端牙體結(jié)構(gòu)支撐良好時(shí)，可以使用玻璃纖維樁代替?zhèn)鹘y(tǒng)金屬樁[5]。玻璃纖維樁是一種與牙體顏色接近的半透明性材料，不具有腐蝕性[11]，不會(huì)使牙齦染色造成齦緣黑線。玻璃纖維樁的彈性模量為12～20 GPa，與正常牙本質(zhì)的彈性模量18 GPa較為接近[12]，當(dāng)修復(fù)體在承擔(dān)咬合力時(shí)，應(yīng)力可沿牙根表面?zhèn)鲗?dǎo)，降低了牙根內(nèi)部應(yīng)力，避免發(fā)生應(yīng)力集中。當(dāng)承受咬合力過(guò)大時(shí)，玻璃纖維樁比牙體組織優(yōu)先折斷，因此，降低了根折的風(fēng)險(xiǎn)[13]。同時(shí)，玻璃纖維樁發(fā)生折斷后，斷端多位于牙根頸1/3，更易于進(jìn)行二次修復(fù)治療[14]。玻璃樁粘接系統(tǒng)依靠樹(shù)脂突與脫礦牙本質(zhì)之間的機(jī)械嵌合產(chǎn)生固位力，同時(shí)玻璃纖維樁表面呈多孔性樣，增大與樹(shù)脂粘接劑之間的接觸面積，提高了粘接強(qiáng)度。為了獲得更好的美學(xué)效果，同時(shí)在粘接前和粘接后均進(jìn)行牙體預(yù)備。研究顯示[15]，在斷冠和余留牙齒內(nèi)部形成淺凹槽并制備斜面有利于提高粘接強(qiáng)度。然而，使用斷冠再粘接形成了牙體-樹(shù)脂-牙體的粘接模式，會(huì)形成兩個(gè)樹(shù)脂與牙體的粘接界面，這也是造成觀察組樹(shù)脂折線處縫隙染色較多的原因。因此，對(duì)于斷冠粘接后使用復(fù)合樹(shù)脂修整來(lái)掩飾斷痕，從而提高前牙的美觀性，顯得至關(guān)重要。兩組患者家長(zhǎng)術(shù)后滿意度/接受度比較結(jié)果也顯示，使用玻璃纖維樁聯(lián)合自體斷冠再接術(shù)治療后家長(zhǎng)隨訪滿意度更高。

綜上所述，玻璃纖維樁聯(lián)合自體斷冠再接術(shù)作為一種較為保守的技術(shù)，在治療兒童恒前牙冠折中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠減少并發(fā)癥的產(chǎn)生、增加患牙的整體強(qiáng)度，獲得較高的滿意度和接受度。