李 璐，李從玉

（遂寧市中心醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心 四川 遂寧 629000）

前牙位于口腔前部，易發(fā)生外傷，修復(fù)時對美學(xué)效果的要求較高[1]。DSD是由巴西牙醫(yī)團(tuán)隊(duì)提出[2]，通過計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，根據(jù)患者面部微笑美學(xué)的分析進(jìn)行美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)[3]，使用3D打印以及CAD輔助性設(shè)計(jì)方案分析，最終使用計(jì)算機(jī)模擬的修復(fù)體進(jìn)行修復(fù)，實(shí)現(xiàn)前牙冠的微笑美學(xué)修復(fù)制作。DSD技術(shù)通過其強(qiáng)大的圖像處理軟件技術(shù)，以及可視化及個性化的美學(xué)修復(fù)[4-5]，將患者的牙體形態(tài)、牙齦特征以及面部比例均體現(xiàn)在修復(fù)過程中，廣泛應(yīng)用于前牙美學(xué)修復(fù)和種植中。在臨床操作中，護(hù)士需要對患者說明各種拉鉤、反光板的用法，并在患者的配合下采集完整的術(shù)前資料。在DSD技術(shù)中，術(shù)前病例的完善采集和保存是修復(fù)體制作精密和美觀的必要前提，同時有利于醫(yī)患溝通、判斷預(yù)后以及學(xué)術(shù)交流。術(shù)后相關(guān)器械的消毒、保養(yǎng)和儲存也是護(hù)士的必備技能，同時，患者術(shù)后隨訪和病歷采集有利于醫(yī)生對病情的前后對比。本研究采用DSD技術(shù)對前牙外傷患者進(jìn)行美學(xué)修復(fù)，觀察治療即刻和遠(yuǎn)期療效，為基于DSD技術(shù)的前牙外傷美學(xué)修復(fù)提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集筆者醫(yī)院2018年12月-2020年5月就診的前牙外傷患者120例作為研究對象，其中男55例，女65例；年齡22～46歲，平均年齡為（25.36±2.59）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.55±2.39）kg/m2；患牙數(shù)量1～3顆，平均為（1.09±0.39）顆。按照隨機(jī)原則將患者分為觀察組以及對照組，每組60例，兩組一般臨床資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查同意。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜前牙外傷患者；②若需進(jìn)行牙髓治療，應(yīng)行完善的牙髓治療后；③牙周健康，無附著喪失。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有上頜牙槽突骨折者；②伴有嚴(yán)重的牙髓癥狀和牙周炎；③對修復(fù)材料過敏者；④不能配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：觀察組采用DSD美學(xué)修復(fù)技術(shù)配合護(hù)理措施，對照組采用常規(guī)修復(fù)技術(shù)配合護(hù)理措施。觀察組治療前，首先對患者進(jìn)行常規(guī)口腔檢查，采集患者基本資料和DSD相關(guān)資料并錄入電腦，使用Keynote軟件對患者進(jìn)行美學(xué)指標(biāo)量化分析，并將模擬修復(fù)后效果展示給患者，雙方溝通效果滿意后，將其發(fā)送給義齒制作加工中心。修復(fù)技師根據(jù)資料進(jìn)行診斷蠟型制作同時在其上進(jìn)行診斷飾面制作，在對患者進(jìn)行常規(guī)取模后，參照DSD技術(shù)對患者進(jìn)行修復(fù)體試戴。同時對患者進(jìn)行口內(nèi)試戴以及滿意度評價，如果醫(yī)患雙方均對以上模型滿意，則制作義齒，如果對以上模型不滿意，調(diào)整后再次進(jìn)行試戴及滿意度評價，直至醫(yī)患雙方滿意為止。對照組在進(jìn)行常規(guī)口腔檢查后，直接進(jìn)行相關(guān)治療和牙體預(yù)備，取模型并送往義齒制作加工中心制作。

1.4.2 護(hù)理措施：①心理護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐汉髱Щ颊邊⒂^科室環(huán)境，了解診療設(shè)備，同時詢問患者基本情況，了解患者病情；積極回答患者關(guān)于病情的問題并進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安撫，消除患者負(fù)面情緒，緩解患者焦慮心態(tài)，增強(qiáng)患者依從性和信任度，讓患者接受自己的病情；美學(xué)修復(fù)前，在保證隱私權(quán)和肖像權(quán)的前提下，向患者展示病歷和模型，消除患者對病歷采集過程的緊張心情；密切關(guān)注患者對治療本身和療效的描述，尤其是評估患者對前牙修復(fù)的心理期望，為后續(xù)醫(yī)患溝通做好準(zhǔn)備；②病歷采集。囑患者清水漱口除去牙面污垢并在口角涂抹凡士林軟膏防止口角干裂潰瘍，并耐心向患者講解開口器、側(cè)拉鉤和反光板如何使用，說明操作過程中口角稍有不適不必?fù)?dān)心，且正確的操作不會損傷患者的黏膜。在患者配合狀態(tài)下，熟練的操作可以提高診療的效率和患者的信任；③結(jié)束后將采集的資料整理、記錄，以便下一步使用。使用過的開口器、側(cè)拉鉤和反光板沖洗后放入污物盒送往消毒室進(jìn)行高溫高壓消毒，在此過程中注意反光板使用前后要用布包裹，防止表面劃痕，相機(jī)案件接觸的部位使用一次性消毒濕巾擦拭后儲存。術(shù)后和復(fù)診時，通過對患者術(shù)區(qū)牙體的觀察和問診，采集相應(yīng)的美學(xué)修復(fù)評價資料，進(jìn)行下一步分析。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 治療效果：對兩組術(shù)后3、6、9個月的修復(fù)成功率進(jìn)行比較。修復(fù)后，患者自覺臨床癥狀全無，同時咀嚼功能正常，核樁未發(fā)現(xiàn)明顯的折斷、松動以及脫落等，牙體組織無繼發(fā)性齲齒以及折斷，根尖部位以及周邊無明顯異常則為修復(fù)成功，否則為修復(fù)失敗[6]。

1.5.2 美學(xué)指標(biāo)：術(shù)后9個月，分別對兩組患者的牙齒形態(tài)、牙齒顏色、舒適度、齦緣形態(tài)及個性化特征進(jìn)行比較，每個指標(biāo)共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高，代表美學(xué)修復(fù)效果越好。

1.5.3 紅色美學(xué)指數(shù)[7]（Pink esthetic score，PES）：分別對兩組患者的軟組織美學(xué)效果進(jìn)行評價，包括唇側(cè)牙齦緣曲度、唇側(cè)牙齦緣高度、近中牙齦乳頭、遠(yuǎn)中牙齦乳頭、根部凸度、軟組織顏色以及質(zhì)地，按照患者的解剖學(xué)關(guān)系，根據(jù)解剖關(guān)系的完整性進(jìn)行評價，其中缺失為0分，不完整為1分，完整為2分。

1.5.4 白色美學(xué)指數(shù)[8]（White esthetic score，WES）：術(shù)后9個月，對兩組患者的白色美學(xué)指數(shù)進(jìn)行比較，包括牙冠狀態(tài)、顏色、表面質(zhì)地、透明程度及外形輪廓，每項(xiàng)評價為0～2分，分?jǐn)?shù)越高，患者的美學(xué)指標(biāo)越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較：觀察組術(shù)后3、6個月的修復(fù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后9個月修復(fù)成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組修復(fù)成功率比較 [例(%)]

2.2 兩組美學(xué)指標(biāo)比較：觀察組牙齒形態(tài)、牙齒顏色、舒適度、齦緣形態(tài)及個性化特征評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組美學(xué)指標(biāo)比較 （±s，分）

表3 兩組美學(xué)指標(biāo)比較 （±s，分）

組別 牙齒形態(tài) 牙齒顏色 舒適度 齦緣形態(tài) 個性化特征觀察組 82.03±5.22 81.66±5.37 82.77±7.24 82.27±5.31 82.04±4.24對照組 78.02±5.37 79.13±4.39 77.27±6.94 78.77±5.27 77.88±4.17 t值 4.148 2.825 4.248 3.624 5.418 P值 ＜0.001 0.006 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組PES指標(biāo)比較：術(shù)后觀察組近中牙齦乳頭、遠(yuǎn)中牙齦乳頭、唇側(cè)牙齦緣曲度、唇側(cè)牙齦緣高度、根部凸度、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地各項(xiàng)評分及總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組PES指標(biāo)比較 （±s，分）

表4 兩組PES指標(biāo)比較 （±s，分）

組別 近中牙齦乳頭 遠(yuǎn)中牙齦乳頭 唇側(cè)牙齦緣曲度 唇側(cè)牙齦緣高度 根部凸度 軟組織顏色 軟組織質(zhì)地 總分觀察組 1.89±0.42 1.87±0.34 1.90±0.30 1.91±0.24 1.88±0.09 1.92±0.09 1.89±0.12 13.42±1.23對照組 1.33±0.34 1.31±0.32 1.12±0.13 1.22±0.17 1.32±0.10 1.36±0.32 1.19±0.26 8.40±2.12 t值 8.027 9.290 18.479 18.173 32.242 13.049 18.935 15.865 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組WES指標(biāo)比較：術(shù)后觀察組牙冠狀態(tài)、牙冠外形輪廓、牙冠顏色、牙冠表面質(zhì)地、牙冠透明度各項(xiàng)評分及總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。觀察組典型病例見圖1～2。

表5 兩組WES指標(biāo)比較 （±s，分）

表5 兩組WES指標(biāo)比較 （±s，分）

組別 牙冠狀態(tài) 牙冠外形輪廓 牙冠顏色 牙冠表面質(zhì)地 牙冠透明度 總分觀察組 1.84±0.48 1.95±0.12 1.96±0.48 1.93±0.29 1.49±0.22 9.45±1.21對照組 1.49±0.35 1.74±0.17 1.52±0.43 1.23±0.15 1.15±0.17 7.33±1.03 t值 4.564 7.817 5.289 16.607 9.473 10.334 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.006 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 11、21冠折DSD技術(shù)美學(xué)修復(fù)前后

圖2 21冠折DSD技術(shù)美學(xué)修復(fù)前后

3 討論

口腔醫(yī)師對患者進(jìn)行牙冠修復(fù)過程中，為達(dá)到較好的美學(xué)修復(fù)效果以及空間比例，往往會造成患者牙齒的黑三角情況發(fā)生，對于前牙冠的修復(fù)具有顯著的負(fù)面影響[9]。近年來，隨著數(shù)字技術(shù)不斷發(fā)展，數(shù)字化微笑修復(fù)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，同時在患者中得到廣泛認(rèn)可[10]。牙體修復(fù)的重點(diǎn)在Mock-up標(biāo)準(zhǔn)化操作，通過對牙體的微創(chuàng)預(yù)備，降低患者多余的磨除量，最大限度保留患者的健康牙齒，在最少的組織損傷的前提下，達(dá)到最好的美學(xué)效果[11]。而在對患者的治療過程中，采用數(shù)字化的DSD技術(shù)進(jìn)行牙冠修復(fù)體的設(shè)計(jì)，滿足患者美學(xué)要求的基礎(chǔ)上，同時降低了患者的牙體組織損傷情況，臨床療效更好。DSD技術(shù)是在美容牙科的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，主要依賴于Keynote以及Photoshop等軟件對患者的修復(fù)體進(jìn)行模擬，最終為患者獲得較為直觀以及數(shù)字化的修復(fù)效果展示。在對患者的修復(fù)過程主要包括對數(shù)字面弓以及設(shè)計(jì)口內(nèi)的牙齒形態(tài)，通過對牙齒與牙列、牙齒和上頜、牙齒長寬比例以及牙齦位置關(guān)系分析，進(jìn)一步達(dá)到患者美學(xué)的要求。而在對患者的以上模擬過程中，主要依賴拍攝正面照以及口內(nèi)照片的精度。通過對術(shù)前美學(xué)參數(shù)的模擬，對于術(shù)后效果以及患者滿意度的提升均具有積極的意義。

本研究在牙冠修復(fù)過程中，采用DSD技術(shù)對患者的牙冠進(jìn)行修復(fù)體設(shè)計(jì)，通過可視化的美學(xué)分析，并讓患者的面部特征參與到修復(fù)體的設(shè)計(jì)中，設(shè)計(jì)過程中，可對患者的美學(xué)效果進(jìn)行預(yù)測并及時調(diào)整，進(jìn)而達(dá)到良好的術(shù)前溝通以及術(shù)前美學(xué)分析。同時，醫(yī)師的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)操作，也是保證患者修復(fù)效果的重要因素[12]。目前對于患者的前牙區(qū)域的修復(fù)仍然局限于2D模式，2D模式向3D模式的轉(zhuǎn)變過程中，會造成不同程度的誤差，本研究中通過精確的拍照技術(shù)，采用診斷蠟型Wax-up技術(shù)進(jìn)一步提高精確度，同時采用Mock-up模式對患者的牙弓牙列牙體進(jìn)行匹配，最后可將患者的面容面型以及嘴唇形狀進(jìn)行三維設(shè)計(jì)。DSD技術(shù)不僅可以獲得個體化設(shè)計(jì)，同時患者的舒適度以及滿意度顯著提升，且遠(yuǎn)期療效好，美學(xué)效果穩(wěn)定。陳侃沛等[13]采用DSD技術(shù)修復(fù)前牙牙體缺損，使患者的滿意度以及舒適度顯著提升。馬藝菡等[14]在口腔科的種植修復(fù)過程中采用DSD技術(shù)，患者的美學(xué)效果得到顯著提升。田國兵等[15]通過對前牙美學(xué)修復(fù)中采用DSD技術(shù)，提高了醫(yī)患溝通效率，且患者的預(yù)后較好，與本研究結(jié)果一致。

在DSD美學(xué)設(shè)計(jì)修復(fù)過程中，正確的護(hù)理配合可大大提高醫(yī)患溝通和醫(yī)技溝通效率，心理護(hù)理干預(yù)可緩解患者對未知操作的緊張心態(tài)，精細(xì)的病歷采集為醫(yī)師提供準(zhǔn)確原始數(shù)據(jù)，術(shù)后器械的規(guī)范消毒可有效防止交叉感染。在醫(yī)患交流、醫(yī)技交流、醫(yī)醫(yī)交流中，護(hù)士的熟練操作尤為重要。沈鴿蘭等[16]對前牙美學(xué)修復(fù)患者進(jìn)行滿意度分析，在采取合理的護(hù)理措施干預(yù)下，進(jìn)行DSD修復(fù)的患者對臨床美學(xué)修復(fù)效果感到滿意。該方法方便快捷，大大節(jié)約了醫(yī)患雙方的時間成本和溝通成本，護(hù)理人員在病歷采集、器械保養(yǎng)和醫(yī)護(hù)配合等方面的細(xì)心操作使得DSD技術(shù)高效、高質(zhì)量地開展。但是本研究還存在一定的局限性，由于樣本量較少，在臨床的推廣還存在一定的局限性，有待在日后的大樣本研究中進(jìn)行驗(yàn)證。