楊麗,何曉雷,劉艷朝,祝巾玉,聶鵬,辛麗紅,劉麗英,王立新（首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院/北京市延慶區(qū)醫(yī)院,北京 102100）

心電圖描記器自上世紀(jì)被Einthoven發(fā)明用于從體表記錄心電圖活動(dòng)以來(lái)，經(jīng)百年的發(fā)展和不斷完善，是診斷心臟疾病的無(wú)創(chuàng)檢查重要手段之一，尤其是對(duì)各類電傳導(dǎo)異常的心臟疾病，包括傳導(dǎo)障礙、心律失常、心肌梗死具更高診斷價(jià)值，在挽救心臟疾病患者的生命中發(fā)揮著極其重要的作用，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須要掌握的重要診斷技能。但因心電圖相關(guān)理論知識(shí)的難懂、晦澀性，及其學(xué)習(xí)中需掌握大量復(fù)雜參數(shù)令人望而卻步，導(dǎo)致心電圖臨床教學(xué)成為長(zhǎng)期的難點(diǎn)[1]。問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）和病例為導(dǎo)向的教學(xué)法（CBL）在教學(xué)中均將學(xué)生自主學(xué)習(xí)作為學(xué)習(xí)的主導(dǎo)，通過(guò)激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)積極參與探討、回答問(wèn)題及小組合作意識(shí)，并促進(jìn)學(xué)生積極主動(dòng)思考，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。然而，在臨床應(yīng)用過(guò)程中，PBL和CBL側(cè)重點(diǎn)存在差異，PBL應(yīng)用過(guò)程中更注重批判性、邏輯性思維和推理，CBL更看重理論與實(shí)踐結(jié)合，更高層次的滿足醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的心理。而趣味教學(xué)法是一種新型教學(xué)方法，符合現(xiàn)代教學(xué)手段的創(chuàng)新，并以認(rèn)知心理學(xué)記憶理論為基礎(chǔ)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，適合區(qū)縣級(jí)醫(yī)院帶教學(xué)生的學(xué)員素質(zhì)。

本文選取2019級(jí)、2020級(jí)在我院學(xué)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（山區(qū)定向、鄉(xiāng)村醫(yī)生）77名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，分析基于PBL和CBL混合趣味性教學(xué)在心電圖教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019級(jí)、2020級(jí)在我院學(xué)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（山區(qū)定向、鄉(xiāng)村醫(yī)生）77名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，2019級(jí)34名醫(yī)學(xué)生作為傳統(tǒng)模式教學(xué)組，2020級(jí)43名醫(yī)學(xué)生為混合模式教學(xué)組。傳統(tǒng)模式教學(xué)組，男性15名，女性19名；年齡20-31歲，平均（23.02±0.65）歲?；旌夏Ｊ浇虒W(xué)組，男性20名，女性23名；年齡21-30歲，平均（24.45±0.42）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)學(xué)生根據(jù)自愿原則簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)模式教學(xué)組的教學(xué)組織實(shí)施 采用既定分班的大班教學(xué)（采用LBL教學(xué)法），采用2020年我院心電圖教案，教學(xué)方法主要為PPT及板書教學(xué)，并結(jié)合相關(guān)病例進(jìn)行臨床教學(xué)講解。

1.2.2混合模式教學(xué)組的教學(xué)組織實(shí)施 混合模式教學(xué)組采用了PBL、CBL及趣味教學(xué)法三種方式，因此教學(xué)程序非常重要，基本教學(xué)程序針對(duì)不同教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)，主要分為兩種主要教學(xué)模式。

①PBL混合趣味性教學(xué)模式：適用于基礎(chǔ)理論知識(shí)復(fù)雜的教學(xué)內(nèi)容，包括“心電圖產(chǎn)生原理，心電圖導(dǎo)聯(lián)體系形成，心房、心室肥大，激動(dòng)起源異常心律失常”等章節(jié)教學(xué)。

②CBL混合趣味性教學(xué)模式：適用于貼近臨床實(shí)踐的教學(xué)內(nèi)容，包括“冠心病心肌缺血、心肌梗死，激動(dòng)起源傳導(dǎo)異常”等章節(jié)教學(xué)，主要依靠冠脈急診PCI手術(shù)、心臟起搏器手術(shù)、心律失常電生理檢查及射頻消融術(shù)等臨床事件形成完整案例。

整體教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)主體由學(xué)生逐步轉(zhuǎn)移到教師，最后共同完成理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的統(tǒng)一，具體實(shí)施過(guò)程如下。

①PBL具體實(shí)施（主要應(yīng)用章節(jié)：1、2、3、6節(jié)）：首先以小組學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，每個(gè)小組由6名學(xué)生組成，小組內(nèi)學(xué)生自行分工進(jìn)行文獻(xiàn)書籍查閱，完成后進(jìn)行相關(guān)探討，得出統(tǒng)一結(jié)論后，小組組內(nèi)推選1名發(fā)言代表闡述本小組分析思路及結(jié)果。帶教老師在收集完所有小組結(jié)果后根據(jù)教學(xué)要求及大綱進(jìn)行PBL教學(xué)編寫。在編寫教學(xué)章節(jié)時(shí)，圍繞教學(xué)目標(biāo)、重點(diǎn)進(jìn)行章節(jié)設(shè)計(jì)。在教學(xué)過(guò)程中，課前為學(xué)生提供心電圖相關(guān)學(xué)習(xí)資料，教學(xué)中根據(jù)學(xué)生存在的問(wèn)題進(jìn)行啟發(fā)和引導(dǎo)。最后進(jìn)行知識(shí)梳理，針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入總結(jié)。

②CBL具體實(shí)施（主要應(yīng)用章節(jié)：4、5、6節(jié)）：教學(xué)過(guò)程中帶教老師在教學(xué)要求及大綱的指導(dǎo)下選取典型心電圖病例，病例選取必須符合病歷完整，均有完備的體征及輔助檢查資料，且病例有緊扣教學(xué)大綱要求的心電圖表現(xiàn)，難度要求循序漸進(jìn)，能與既往醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相互聯(lián)系。教學(xué)過(guò)程中老師引導(dǎo)學(xué)生將課本中的理論知識(shí)與實(shí)際臨床病例相結(jié)合，圍繞心電圖特征，對(duì)該心電圖特征的疾病診斷、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病原因進(jìn)行深入探討，闡述重要知識(shí)點(diǎn)。在課堂最后帶教老師針對(duì)難點(diǎn)及重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)補(bǔ)充。

③趣味教學(xué)法實(shí)施：PBL、CBL實(shí)施后帶教老師需將課堂知識(shí)，針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題深入分析，這一過(guò)程可通過(guò)心電圖專業(yè)帶教老師、心電圖臨床專業(yè)人士共同探討，從心電圖現(xiàn)象原理、本質(zhì)入手，與現(xiàn)實(shí)中學(xué)生感興趣的具有共同規(guī)律的事物、現(xiàn)象賦予擬人化、形象化的科學(xué)比喻。引起學(xué)生興趣的同時(shí)，幫助學(xué)生理解和記憶重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床掌握情況評(píng)估 使用理論與臨床案例相結(jié)合的方式進(jìn)行筆試考試，評(píng)估醫(yī)學(xué)生的心電圖理論、閱讀及臨床綜合技能，滿分為100分。

1.3.2主觀評(píng)估 采用調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：心電圖認(rèn)識(shí)程度，對(duì)心電圖理解、記憶程度，學(xué)習(xí)興趣，自學(xué)認(rèn)知，教學(xué)滿意度，教學(xué)語(yǔ)言表達(dá)認(rèn)可度，知識(shí)貫通度，診療促進(jìn)及減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)情況等，每個(gè)項(xiàng)目分為“能”或“否”2個(gè)等級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS21.0版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間對(duì)比分析采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組心電圖理論考核成績(jī)、綜合考核成績(jī)比較 混合模式教學(xué)組醫(yī)學(xué)生心電圖理論課考核成績(jī)高于傳統(tǒng)模式教學(xué)組（P＜0.05），但混合模式教學(xué)組醫(yī)學(xué)生心電圖綜合考核成績(jī)相較于傳統(tǒng)模式教學(xué)組未體現(xiàn)出顯著差距（P=0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組心電圖理論課考核成績(jī)、綜合考核成績(jī)比較(±s,分)

表1 兩組心電圖理論課考核成績(jī)、綜合考核成績(jī)比較(±s,分)

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2.2兩組教學(xué)法應(yīng)用效果個(gè)人主觀評(píng)價(jià) 混合模式教學(xué)組在個(gè)人主觀能力方面評(píng)分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組教學(xué)法應(yīng)用效果比較[n(%)]

3 討論

LBL是一種以教師為主導(dǎo)的講授式教學(xué)方法，教學(xué)過(guò)程中采用灌輸式的理論教課為中心，具有節(jié)約教學(xué)資源，對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)要求低等優(yōu)勢(shì)，但是也存在明顯不足，尤其是在需要較強(qiáng)理解力和記憶力的心電圖教學(xué)中，缺點(diǎn)更加明顯，表現(xiàn)在課堂及課后無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考及獨(dú)立應(yīng)用知識(shí)方面存在欠缺[2-3]。

PBL與CBL教學(xué)法相對(duì)于LBL的優(yōu)勢(shì)[4-5]：最重要的是可根據(jù)不同心電圖教學(xué)內(nèi)容分別使用兩種方式，側(cè)重理論的章節(jié)應(yīng)用PBL教學(xué)法，側(cè)重臨床實(shí)踐的應(yīng)用CBL教學(xué)法。與LBL教學(xué)法以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)“填鴨式”接受知識(shí)不同，PBL和CBL兩種教學(xué)方法在教學(xué)中均強(qiáng)調(diào)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)過(guò)程的主導(dǎo)地位，在教學(xué)過(guò)程中能有效激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，能顯著提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能動(dòng)性，利于學(xué)生獨(dú)立思考和獨(dú)立運(yùn)用知識(shí)的能力，提高教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)PBL側(cè)重批判性思維和邏輯思維的培養(yǎng)，CBL更注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，滿足醫(yī)學(xué)生從教學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)跨越至臨床實(shí)踐應(yīng)用能力的心理渴求。

但是PBL與CBL教學(xué)法在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院教學(xué)中尚有一定欠缺[6]：①學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)，PBL教學(xué)法改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，在應(yīng)用過(guò)程中通過(guò)臨床問(wèn)題引導(dǎo)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，其課程在內(nèi)容含量上明顯少于傳統(tǒng)理論式教學(xué)課程，將更多的學(xué)生注意力轉(zhuǎn)移至如何解決問(wèn)題上，忽略對(duì)所學(xué)相關(guān)知識(shí)的掌握和融合，導(dǎo)致所學(xué)的知識(shí)無(wú)連貫性、系統(tǒng)性。②加重了部分學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，可能降低了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和欲望，PBL教學(xué)在教授知識(shí)的過(guò)程中需醫(yī)學(xué)生主動(dòng)積極配合，從前期學(xué)習(xí)資料準(zhǔn)備起，學(xué)生需要結(jié)合實(shí)際病例去查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)，該過(guò)程需消耗大量時(shí)間和精力。③對(duì)學(xué)生能力要求高，部分超出基層醫(yī)院帶教學(xué)生能力。而針對(duì)這一不足，趣味教學(xué)法是一種新型教學(xué)方法，符合現(xiàn)代教學(xué)手段的創(chuàng)新，并以認(rèn)知心理學(xué)記憶理論為基礎(chǔ)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7-8]，適合區(qū)縣級(jí)醫(yī)院帶教學(xué)生的學(xué)員素質(zhì)，具體體現(xiàn)在：①其生動(dòng)、具體形象、通俗的特點(diǎn)，可使抽象、枯燥乏味的心電圖理論知識(shí)感性化，便于理解和掌握[9]。②趣味教學(xué)法在教學(xué)過(guò)程中通過(guò)整合教學(xué)內(nèi)容，突出所學(xué)知識(shí)的重點(diǎn)，并采用多元的學(xué)習(xí)方式將所學(xué)知識(shí)形成更佳合理的立體化結(jié)構(gòu)，不但滿足了對(duì)教學(xué)形式及教學(xué)觀念的改革要求，也實(shí)現(xiàn)了課堂教授、資源整合多元化及學(xué)習(xí)主動(dòng)化等現(xiàn)代社會(huì)形勢(shì)對(duì)新型教學(xué)模式的要求[10-11]。提升了創(chuàng)新能力，活躍了課堂氣氛，激發(fā)了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及自主性。

本文研究結(jié)果顯示，混合模式教學(xué)組在理解記憶、學(xué)習(xí)興趣提高、自學(xué)認(rèn)知度及臨床思維能力提高程度等能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)組，該教學(xué)實(shí)踐顯著而生動(dòng)地體現(xiàn)了PBL和CBL混合趣味性教學(xué)在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院心電圖教學(xué)中的積極意義，且教學(xué)實(shí)踐表明混合模式教學(xué)模式相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式顯著提高醫(yī)學(xué)生心電圖理論課教學(xué)成績(jī)。此外，本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)混合模式教學(xué)組醫(yī)學(xué)生心電圖綜合考核成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)模式組，分析可能與對(duì)照組參加臨床實(shí)踐時(shí)間長(zhǎng)部分彌足了學(xué)生的心電圖綜合運(yùn)用能力[12]。

綜上所述，PBL和CBL混合趣味性教學(xué)在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院心電圖教學(xué)中應(yīng)用效果確切，可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)心電圖理解記憶程度，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)心電圖的積極性，促進(jìn)心電圖理論和綜合應(yīng)用能力的提升，利于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的發(fā)展，具有顯著的應(yīng)用有效性。