張 蘩，原麗容，朱 龍，傅曉晴

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院)

慢性腎臟病主要是由于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟病引起慢性腎臟損傷的一種臨床綜合征，起病隱匿、進(jìn)程緩慢。隨著社會(huì)老齡化加劇，老年慢性腎臟病發(fā)病率不斷增加，且隨著病情進(jìn)展，腎功能惡化，甚至可能出現(xiàn)尿毒癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。因此，早期診斷和治療老年慢性腎臟病，積極有效地控制和阻斷病情進(jìn)展尤為關(guān)鍵。西醫(yī)治療慢性腎臟病多采用血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物，缺乏特效治療手段，效果并不十分理想[2-3]。隨著中醫(yī)藥的不斷興起及中醫(yī)腎病理論深入研究，使得中醫(yī)藥在慢性腎臟病治療地位越來越凸顯[4]。本文研究旨在探討氯沙坦鉀片聯(lián)合益腎活血清利方對老年慢性腎臟病患者療效及對微炎癥狀態(tài)和腎臟保護(hù)的影響。

1 資料與方法

1.1 診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

所選患者符合《腎臟內(nèi)科學(xué)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟功能或結(jié)構(gòu)異?！?個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，尿白蛋白/尿肌酐>30mg/g，尿白蛋白排泄率>300mg/24h；②GFR<60 mL/(min·1.73m2)，并且持續(xù)≥3個(gè)月，伴或不伴腎臟受損；③3期：GFR 30～59 mL/(min·1.73m2)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為3期；②年齡65～80歲，男女不限；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開始或已進(jìn)行透析治療者；②急性腎功能損傷者；③精神疾病者；④心、肺、肝功能嚴(yán)重異常者；⑤過敏體質(zhì)者；⑥免疫系統(tǒng)疾病者或惡性腫瘤者。

1.2 一般資料

選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、附屬第二人民醫(yī)院、國醫(yī)堂于2018年8月至2020年8月門診就診的老年慢性腎臟病患者70例，依據(jù)隨機(jī)表法分為觀察組與對照組各35例。觀察組中，男23例，女12例；年齡67～76歲，平均(71.32±3.08)歲；病程2～8年，平均(5.42±1.38)年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎19例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病7例。對照組中，男24例，女11例；年齡65～79歲，平均(71.85±3.65)歲；病程2～7年，平均(5.25±1.32)年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎20例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病7例。兩組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.3 治療方法

指導(dǎo)所有患者低嘌呤、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素和維生素等，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，調(diào)脂、降壓、控制血糖及積極控制感染等。對照組：口服氯沙坦鉀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，50mg，國藥準(zhǔn)字H20070264)50mg/次，1次/d；觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上服用健脾益腎活血清利方，基本組成包括：熟地黃18g、枸杞子9g、淮山藥10g、茯苓12g、黃芪12g、干姜6g、山茱萸10g、菟絲子12g、當(dāng)歸5g、懷牛膝12g、丹參20g、地龍干18g、金櫻子12g，芡實(shí)12g，玉米須12g，諸藥水煎，1劑/d，每劑分兩次服用，每次服用150mL。兩組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：患者血肌酐水平下降20%及以上，且主要癥狀明顯減輕；②有效：患者血肌酐水平下降10%及以上，主要癥狀有所減輕；③無效：患者血肌酐水平下降不足10%，主要癥狀無改善?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.4.2 檢驗(yàn)指標(biāo)變化

兩組患者治療前與治療12周后空腹抽血測腎功能，補(bǔ)體C3、C4，C反應(yīng)蛋白(CRP)，凝血六項(xiàng)。

兩組患者治療前與治療12周后正常飲水、飲食和正?；顒?dòng)，測24h尿蛋白、尿免疫球蛋白G(U-IgG)和尿a-1微球蛋白(a1-MG)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療總有效率為91.43%，高于對照組68.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組腎功能變化比較

兩組治療前Scr、BUN、GFR比較無明顯差異(P>0.05)；治療12周后Scr、BUN水平較治療前降低(P<0.05)，GFR水平較治療前升高(P<0.05)，且觀察組變化水平高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能變化比較

2.3 兩組CRP及補(bǔ)體C3、C4變化比較

兩組治療前血清CRP、C3、C4比較無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療12周患者血清CRP水平較治療前降低(P<0.05)、C3、C4水平較治療前增加(P<0.05)，與對照組比較也有明顯差異(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者CRP、補(bǔ)體C3、C4變化比較

2.4 兩組血液高凝狀態(tài)比較

兩組治療前患者纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(DD)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后Fib、DD水平均低于治療前(P<0.05)，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血液高凝狀態(tài)比較

2.5 兩組24h尿蛋白、U-IgG及尿a1-MG比較

兩組治療前24h尿蛋白、U-IgG及尿a1-MG水平比較無明顯差異(P>0.05)；兩組治療12周后24h尿蛋白、U-IgG及尿a1-MG水平較治療前降低(P<0.05)，觀察組各水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組24h尿蛋白、U-IgG及尿a1-MG比較

3 討 論

在老齡化日益進(jìn)展的今天，重視老年腎臟病的治療、有效延緩老年性腎臟病腎功能的損傷進(jìn)展，對提高療效及改善預(yù)后尤為重要。

氯沙坦鉀片是非肽類血管緊張素受體1受體拮抗劑，既有受體水平拮抗血管緊張素Ⅱ的作用，同時(shí)還可對腎小球、循環(huán)及尿中轉(zhuǎn)化生長因子-β有抑制作用，同時(shí)還可降低腎小球系膜細(xì)胞內(nèi)皮素mRNA的編導(dǎo)，降低ET合成，降低腎組織、尿及血中局部含量[6]。同時(shí)，氯沙坦鉀片還可減低血管內(nèi)皮生長因子在腎小管間質(zhì)表達(dá)，從而降低腎小管間質(zhì)受損程度[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎臟病屬“尿血”“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇，老年人因五臟虛衰而致氣血不足、津液虧損、陰陽虧虛，體質(zhì)多屬虛勞。慢性腎臟病發(fā)病屬正虛邪實(shí)之證，其邪實(shí)多為水濕、濕熱、濕毒、瘀血，正虛多為脾氣脾陽虧虛，腎精腎氣虧虛，腎陰腎陽耗損，正虛邪實(shí)夾雜，久病入絡(luò)，終成陽氣虛衰、濕毒瘀血內(nèi)滯[8-9]。因此，臨床上應(yīng)以益腎活血清利濕毒為治療法則。健脾益腎活血清利方中：熟地黃養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓；枸杞子滋補(bǔ)肝腎；淮山藥健脾固腎；黃芪補(bǔ)脾益氣；干姜溫中散寒，振奮陽氣；茯苓健脾利水滲濕；山茱萸補(bǔ)益肝腎、收斂固澀；菟絲子補(bǔ)益肝腎；當(dāng)歸養(yǎng)血活血補(bǔ)血；懷牛膝活血化瘀、補(bǔ)肝腎、引血下行；丹參活血祛瘀止痛；地龍干清熱解毒、通絡(luò)；玉米須利尿、降壓?？v觀全方可奏健脾益腎活血清利濕毒之功。

有研究[10]證實(shí)炎癥在慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，且慢性腎臟病的起病因素大部分是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。免疫復(fù)合物在腎小球沉積，造成免疫細(xì)胞被激活，并且合成多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致腎臟免疫損傷，從而形成各種腎臟疾病[11-12]。長期的慢性炎癥刺激，導(dǎo)致腎臟毛細(xì)血管數(shù)目明顯減少，組織彌漫性瘢痕形成，腎小管萎縮，腎小球硬化，腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞顯著減少。細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積，腎臟正常組織結(jié)構(gòu)消失，功能永久性喪失，臨床進(jìn)入終末期階段[13]。CRP是機(jī)體組織損傷或微生物受侵時(shí)出現(xiàn)各種急慢性炎癥時(shí)合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，而在腎臟因炎癥反應(yīng)造成機(jī)體細(xì)胞氧化而使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷，從而增加腎小球血管通透性，故而CRP與腎損傷關(guān)系緊密。近年來逐漸開展的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)臨床研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP水平在預(yù)測及評價(jià)糖尿病腎病、慢性腎臟病、代謝綜合征早期腎損傷、原發(fā)性腎病綜合征等腎臟病的病情及預(yù)后等方面發(fā)揮著重要作用，動(dòng)態(tài)監(jiān)測 hs-CRP 水平能反映病情的發(fā)展及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。補(bǔ)體是一組酶活性球蛋白，在人體免疫反應(yīng)中占據(jù)重要位置，因各種腎臟病類型及發(fā)展程度的不同，而出現(xiàn)不同的改變。當(dāng)人體內(nèi)合成循環(huán)免疫復(fù)合物，且發(fā)生沉積時(shí)，補(bǔ)體被激活，比如C3、C4，二者水平降低主要與腎炎、感染及肝病等有關(guān)。本次研究中，對照組單獨(dú)使用氯沙坦鉀片對CRP、C3、C4的影響不顯著，而觀察組治療12周C3、C4水平高于對照組(P<0.05)，提示氯沙坦鉀片聯(lián)合健脾益腎活血清利方可通過降低血清CRP水平，改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，從而減輕慢性腎臟病患者微炎癥狀態(tài)，降低患者病情向腎衰竭期發(fā)展的可能性。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]，F(xiàn)ib、DD水平與慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，CKD患者存在血液高凝狀態(tài)且隨疾病進(jìn)展而加重，監(jiān)測患者的血液高凝狀態(tài)對預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后具有重要的臨床意義。本文研究表明，觀察組治療12周慢性腎臟病患者血清CRP、Fib、DD水平顯著低于治療前，而對照組無顯著性變化，提示氯沙坦鉀片聯(lián)合健脾益腎活血清利方尚可通過緩解血液高凝狀態(tài)而保護(hù)腎臟。

本次研究中，觀察組治療12周U-IgG、尿a1-MG水平低于對照組(P<0.05)；U-IgG、尿a1-MG水平分別與腎小管功能損傷程度及腎小球?yàn)V過膜受損程度有關(guān)，二者治療后水平降低，提示腎小管功能損傷程度及腎小球?yàn)V過膜受損程度降低，腎小管及腎小球功能逐步提升，腎臟功能獲得明顯改善，這說明氯沙坦鉀片聯(lián)合健脾益腎活血清利方均能發(fā)揮腎功能改善作用，但相對于單用氯沙坦鉀片而言，氯沙坦鉀片聯(lián)合健脾益腎活血清利方在提升臨床效果、保護(hù)腎臟功能方面的臨床價(jià)值更高。

綜上所述，氯沙坦鉀片聯(lián)合健脾益腎活血清利方對慢性腎臟病患者療效明顯，且可減輕患者微炎癥與高凝狀態(tài)，從而從多方面保護(hù)患者腎臟。