文/本刊記者 徐書賢

新的《條例》修訂稿有諸多開全國先河的亮點(diǎn)，一公布即得到業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注和好評。

近日，深圳市人大常委會通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》（以下簡稱《條例》）修訂稿，自2023年1月1日起施行。新的《條例》修訂稿有諸多開全國先河的亮點(diǎn)，一公布即得到業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注和好評。同時，這也是全國第一部地方性醫(yī)療條例。據(jù)了解，《條例》是自2017年1月1日起施行的全國首部地方性醫(yī)療法規(guī)，2021年起深圳對該法進(jìn)行修訂。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)須尊重患者的“生前預(yù)囑”

生老病死是每一個人都必須面對的自然規(guī)律。但一直以來，國人對死亡的話題比較忌諱，再者生前預(yù)囑涉及許多法律、醫(yī)學(xué)和倫理問題，因此，“尊嚴(yán)死”“生前預(yù)囑”等話題也一直備受爭議。

近年來，也有不少醫(yī)學(xué)界人士致力于推廣“生前預(yù)囑”，還有人發(fā)起成立“臨終不插管”俱樂部。雖然近年來“尊嚴(yán)死”概念在中國有所推廣，但沒有完善法律法規(guī)，試點(diǎn)也僅僅是初步探索階段。

目前，全球已有30個國家和地區(qū)允許在醫(yī)療護(hù)理過程中合法使用生前預(yù)囑以及功能相似的一系列文件。本次《條例》修訂，深圳在“臨終決定權(quán)”上作出大膽突破，成為全國第一個實現(xiàn)生前預(yù)囑立法的地區(qū)。

生前預(yù)囑是指人們事先，也就是在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件。此次《條例》在“臨終決定權(quán)”上作出規(guī)定，如病人遺囑要求“不要做無謂搶救”，醫(yī)院要尊重其意愿，讓病人平靜走完最后時光。

《條例》修訂稿第七十八條規(guī)定：收到患者或者其近親屬提供具備下列條件的患者生前預(yù)囑的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時實施醫(yī)療措施，應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的意思表示：（一）有采取或者不采取插管、心肺復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進(jìn)行或者不進(jìn)行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等的明確意思表示。

同時，《條例》修訂稿將“患者生前預(yù)囑”首次寫入地方法規(guī)，對“患者生前預(yù)囑”的適用情形、形式和內(nèi)容等作出了規(guī)定。

深圳市人大常委會法工委副主任林正茂回應(yīng)稱，有3個要點(diǎn)值得注意：第一，特別強(qiáng)調(diào)在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時?！斑@是個醫(yī)學(xué)判斷，不是自己認(rèn)為或者是別人認(rèn)為，而是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)學(xué)判斷?！钡诙欠癫扇∈裁礃拥尼t(yī)療措施，并不是不采取醫(yī)療措施?！八鼘嶋H上是限于采取或者不采取插管、心臟復(fù)蘇這種創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進(jìn)行或者不進(jìn)行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等?！钡谌?，對于患者的生前預(yù)囑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以尊重?！安坏扔谑且欢ㄒ凑丈邦A(yù)囑來執(zhí)行，首先患者他可能會對生前預(yù)囑進(jìn)行反悔，這個時候撤回原先的決定，也是尊重他的意思?！绷终瘡?qiáng)調(diào)，最終決定權(quán)還是要依法取得患者或者其近親屬意見。

關(guān)于患者生前預(yù)囑意愿的真實性，深圳衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《條例》對生前預(yù)囑的形式和方式，都作出了明確要求。內(nèi)容上，必須要有真實的意思表示；形式上，要求有公證或者經(jīng)兩名以上見證人見證，見證人不能是參與治療的醫(yī)療衛(wèi)生人員；其次，要求以書面或者錄音錄像的方式，有患者簽名以及注明時間等，來確保患者意愿的真實性。

目錄外用藥須取得患者明確同意

在治療過程中，假如用藥不公開透明，沒有取得患者同意就使用目錄外的藥品或自費(fèi)藥品等，容易引起糾紛。

為此，《條例》修訂稿增加了應(yīng)當(dāng)取得患者明確同意的情形，補(bǔ)充了采用藥品說明書未明確的用法使用藥品、開具醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄外藥品或者為醫(yī)療保險患者自費(fèi)藥品等，均應(yīng)取得患者明確同意。

臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，離不開創(chuàng)新和突破，但是要想在治療中使用，需要征得患者的“知情同意”，足夠充分“尊重”患方。同時，記者也發(fā)現(xiàn)，“尊重”“知情同意”是此次《條例》在修訂過程中考慮較多的因素。

討論性醫(yī)學(xué)文書可不向患方公開

《條例》修訂稿中提出“討論性醫(yī)學(xué)文書可不向患方公開”也引起了業(yè)內(nèi)關(guān)注。醫(yī)生在開展疑難病例討論、手術(shù)前討論、多科室會診等病例討論時，很可能出現(xiàn)不同甚至完全相反的觀點(diǎn)與意見，還可能會基于專業(yè)的角度，出現(xiàn)不少“直言”。由于醫(yī)患之間存在信息不對稱，如果公開討論性醫(yī)學(xué)文書，很可能加劇醫(yī)患矛盾，并導(dǎo)致出現(xiàn)糾紛。

醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗科學(xué)，在對患者病情的討論中，應(yīng)該鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人員敢于發(fā)表意見，“大膽假設(shè)，小心求證”，再通過討論、分析、研究，最終得出最適合患者的診療方案。假如將討論過程向患方公開，可能會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生人員有思想顧慮，不敢發(fā)表意見，從而不利于對患者的治療。

《條例》修訂稿在充分保障患者的知情權(quán)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定復(fù)印、復(fù)制病歷的總體要求下，對《病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定予以變通，明確疑難病例討論、手術(shù)前討論、死亡病例討論等結(jié)論性意見應(yīng)當(dāng)在病程記錄中予以記錄，討論記錄等討論性醫(yī)學(xué)文書作為病歷資料的附件保存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不向患方公開。

不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，此舉目的是讓醫(yī)護(hù)人員在開會討論過程中“敢說話”，但從本質(zhì)上來說也是為了患者的救治。

賦予?？谱o(hù)士“處方權(quán)”

近日，深圳市人大常委會通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿，自2023年1月1日起施行。

隨著?？谱o(hù)士的逐漸興起和發(fā)展，賦予護(hù)士一定的處方權(quán)成為現(xiàn)實需求。中國衛(wèi)生法學(xué)會醫(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)專業(yè)委員會主任委員、同濟(jì)大學(xué)上海國際知識產(chǎn)權(quán)學(xué)院教授宋曉亭在接受媒體采訪時表示，隨著?？茖２〗ㄔO(shè)的發(fā)展，與之相應(yīng)的具有深厚理論知識、豐富臨床經(jīng)驗和精湛臨床技能的?？谱o(hù)理隊伍亟待建立和加強(qiáng)，以適應(yīng)為患者直接提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的需要。?？谱o(hù)士在一定程度上獲得相應(yīng)的處方權(quán)成為必要。

《條例》規(guī)定，建立?？谱o(hù)士制度。鼓勵護(hù)士根據(jù)學(xué)科發(fā)展需要參加?？谱o(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，取得?？谱o(hù)士證書。同時，新修訂的《條例》借鑒歐美發(fā)達(dá)國家的做法，在全國率先賦予護(hù)士一定的處方權(quán)。

《條例》第六十四條規(guī)定，取得?？谱o(hù)士證書的護(hù)士，可以在護(hù)理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開展下列執(zhí)業(yè)活動：開具檢查申請單、治療申請單等；開具外用類藥品。專科護(hù)士的具體管理辦法由市衛(wèi)生健康部門會同市醫(yī)療保障部門另行制定。

值得注意的是，此次深圳立法雖然規(guī)定擁有處方權(quán)護(hù)士的主體、資質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍及執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，但并未對專科護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)及?？谱o(hù)士具體管理辦法進(jìn)行規(guī)定，而是交由深圳市衛(wèi)生健康管理部門、深圳市醫(yī)療保障部門另行規(guī)定。另外，《條例》并沒有規(guī)定護(hù)士處方權(quán)的具體內(nèi)容。

中國衛(wèi)生法學(xué)會副會長、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會名譽(yù)主任委員鄭雪倩表示，深圳立法確立的?？谱o(hù)士資質(zhì)符合客觀實際，對于護(hù)士處方權(quán)的認(rèn)識比較準(zhǔn)確。《條例》強(qiáng)調(diào)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是護(hù)理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時還應(yīng)制定具體管理辦法和實施細(xì)則。護(hù)士開具處方也不能盲目和隨意，處方范圍應(yīng)限制在社區(qū)和專科護(hù)理的患者，在開具處方過程中，要將開具處方的依據(jù)等內(nèi)容向患者充分告知，尊重患者的知情權(quán)。

允許中西醫(yī)“跨界”注冊

在我國“中西醫(yī)并重”的基本方針下，有不少醫(yī)生開始跨界，走“中西醫(yī)結(jié)合”路線。目前，有一些臨床類別醫(yī)師，雖然已經(jīng)通過了中醫(yī)類別醫(yī)師資格考試，但是鑒于國家不允許臨床類別醫(yī)師同時注冊中醫(yī)類別，導(dǎo)致他們?nèi)绻霃氖轮嗅t(yī)執(zhí)業(yè)活動，必須放棄原執(zhí)業(yè)注冊類別，重新注冊中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。也就是在注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書時，他們只能“二選一”。

據(jù)了解，修訂后的《條例》在全國首開先河，通過變通《醫(yī)師法》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》相關(guān)規(guī)定，適當(dāng)擴(kuò)大了醫(yī)師注冊的執(zhí)業(yè)范圍，允許取得中醫(yī)類醫(yī)師資格證書的臨床醫(yī)師申請增加注冊中醫(yī)類別專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍；允許取得臨床類醫(yī)師資格證書的中醫(yī)醫(yī)師申請增加注冊臨床類別專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍。

同時，對《醫(yī)師法》規(guī)定的關(guān)于醫(yī)師增加執(zhí)業(yè)范圍的內(nèi)容予以細(xì)化，明確參加專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)市級以上衛(wèi)生健康管理部門考核合格的，可以申請增加注冊同類別的相應(yīng)專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍。

符合互認(rèn)條件 不得重復(fù)檢查檢驗

為維護(hù)患者合法權(quán)利，《條例》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過市衛(wèi)生健康信息化平臺共享醫(yī)學(xué)檢驗檢查結(jié)果，對屬于互認(rèn)范圍的醫(yī)學(xué)檢驗檢查結(jié)果，且能提供規(guī)范完整的檢驗檢查報告和相應(yīng)影像資料的，在疾病周期性變化規(guī)律時間范圍內(nèi)，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師評估應(yīng)當(dāng)予以互認(rèn)，不得重復(fù)檢驗檢查。

自2022年3月1日起，由國家衛(wèi)生健康委等四部門聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)管理辦法》開始實施?！掇k法》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)原則，開展檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)工作。

此次《條例》修訂意味著，深圳落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，有了立法的護(hù)航保障。以往每換一家醫(yī)院就要重復(fù)再做一次檢查，這種極大困擾患者的問題，將得到更有力的解決。

加強(qiáng)對醫(yī)衛(wèi)人員“掛證”管理

目前，除醫(yī)師和護(hù)士外，從事藥學(xué)、檢驗、檢查、康復(fù)治療等工作的醫(yī)療衛(wèi)生人員不需要明確其執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致存在一個醫(yī)療衛(wèi)生人員可能在多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛證”，但實際上未在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象，這不利于醫(yī)療監(jiān)督和管理。

如何加強(qiáng)這些醫(yī)療衛(wèi)生人員管理？修訂后的《條例》對此作了規(guī)定，明確從事藥學(xué)、檢驗、檢查、康復(fù)治療等工作的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時，應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格或者職稱證書，并通過市衛(wèi)生健康信息化平臺辦理執(zhí)業(yè)備案，明確其主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。

港澳醫(yī)師可在深圳“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”

為更好推進(jìn)深港醫(yī)療合作，鼓勵和引導(dǎo)高水平境外醫(yī)師來深圳執(zhí)業(yè)，《條例》規(guī)定，經(jīng)依法注冊的香港和澳門特別行政區(qū)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，向市衛(wèi)生健康管理部門備案后，可以在其主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以外的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)的執(zhí)業(yè)活動。屬于短期執(zhí)業(yè)的，還應(yīng)當(dāng)取得其主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)同意。

這突破了《香港和澳門特別行政區(qū)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員在內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)管理暫行規(guī)定》中“港澳醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員不得同時受聘于兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的規(guī)定，允許港澳醫(yī)師在深圳“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。

目前，我國香港、澳門、臺灣地區(qū)的醫(yī)生在深圳執(zhí)業(yè)，都要接受定期考核，但外國醫(yī)生尚未有此要求。就此情況，《條例》要求境外醫(yī)師在本市執(zhí)業(yè)累計超過3年的，應(yīng)當(dāng)在其注冊的主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)參加醫(yī)師定期考核，以引導(dǎo)和鼓勵高水平境外醫(yī)師來深執(zhí)業(yè)。

杜絕違規(guī)機(jī)構(gòu)和人員“換馬甲”繼續(xù)營業(yè)

剛被吊證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，換個“馬甲”重新執(zhí)業(yè)，繼續(xù)非法行醫(yī)?！按蛞粯寭Q一個地方”，這種現(xiàn)象屢見不鮮，現(xiàn)有法規(guī)對于違規(guī)機(jī)構(gòu)和人員并沒有在職業(yè)生涯作出限制。

為了杜絕這種亂象，《條例》修訂稿增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)經(jīng)營負(fù)責(zé)人和投資者的禁業(yè)限制等規(guī)定，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的，5年內(nèi)不得再次申請執(zhí)業(yè)登記，其負(fù)責(zé)人以及出資者、舉辦者5年內(nèi)不得出資、舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際控制人，醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人5年內(nèi)不得擔(dān)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人。

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)項目須備案

不少民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢遭投訴，自行設(shè)立五花八門的服務(wù)項目，運(yùn)用新名詞“搞噱頭”“割韭菜”，等等。

為此，《條例》對醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行了規(guī)范，通過變通國家關(guān)于“營利性非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)項目”的規(guī)定，明確要求營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本市醫(yī)療服務(wù)項目以外自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)項目的，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，并報市衛(wèi)生健康主管部門備案。