張鑫雨 林穎 徐卓 張域開 任寸寸 趙哲勱瑋 邱建華 查定軍

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安 710032）

Waardenburg綜合征(Waardenburg syndrome,WS)是一種常染色體顯性遺傳綜合征，其特征為感音神經(jīng)性耳聾和色素異常，包括虹膜色素異常、皮膚斑片狀脫色、面部雀斑、前額白發(fā)等，占先天性耳聾病因的2%-5%[1，2]。研究報道其病因可能是胚胎時期的神經(jīng)嵴衍生細胞無法正常移行分化，從而無法形成正常的生理結(jié)構(gòu)和功能。黑色素細胞、聽覺神經(jīng)細胞及結(jié)腸神經(jīng)結(jié)細胞均源自神經(jīng)嵴細胞，因此WS的臨床表型也較多樣化[3]。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，WS可分為四種類型。Ⅰ型主要表現(xiàn)為內(nèi)眥異位、虹膜色素異常、前額白發(fā)、皮膚白斑，Ⅱ型除無內(nèi)眥異位外，其余表現(xiàn)同Ⅰ型。Ⅲ型，又稱Klein-Waardenburg綜合征，表現(xiàn)為I型表型伴骨骼肌肉的發(fā)育異常。IV型又稱為Shah-Waardenburg綜合征，除有Ⅱ型表型之外還伴先天性巨結(jié)腸病。其中，I型和III型約有60%患有感音神經(jīng)性耳聾，而Ⅱ型和Ⅳ型有90%患有感音神經(jīng)性耳聾[4]。目前，人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）仍是使WS患者重新獲得能夠正常與人交流、融入社會的重要治療方法，但關(guān)于WS患者人工耳蝸植入效果的報道較少。大部分現(xiàn)有研究表明術(shù)后效果良好，與非綜合征型耳聾無明顯差別，但仍有一些研究認為部分WS患者術(shù)后效果不佳，術(shù)后效果特別是遠期療效還有待觀察[5]。本研究通過比較2011-2019年在我科行人工耳蝸植入術(shù)的WS患兒與非綜合征性感音神經(jīng)性聾患兒術(shù)后康復(fù)效果和生活質(zhì)量差異，分析術(shù)后效果的影響因素，為Waardenburg綜合征人工耳蝸植入患兒的術(shù)后效果評價提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

以2011年1月至2019年12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行人工耳蝸植入術(shù)且符合WS診斷標準[6]的患者為研究對象，納入標準：手術(shù)順利，術(shù)中電極工作正常，無嚴重并發(fā)癥，無植入體、電極故障；手術(shù)均由主任醫(yī)師完成，未出現(xiàn)感染、電極脫出、植入體和電極故障等；耳蝸植入3年以上，術(shù)后1年內(nèi)規(guī)律調(diào)機，有完整的隨訪資料或能夠通過問卷或電話獲取相應(yīng)資料。排除合并蝸神經(jīng)發(fā)育不良、腦白質(zhì)發(fā)育異常、智力發(fā)育異常、自閉癥、精神類疾病等的患兒。

另隨機選取年齡、性別、植入年齡和術(shù)側(cè)與WS組無統(tǒng)計學(xué)差異的人工耳蝸植入后的非綜合征性感音神經(jīng)性聾患兒作為對照組。

1.2 聽覺言語康復(fù)評估

回顧WS患兒以及對照組患兒的臨床及隨訪資料。通過來院復(fù)診、發(fā)放問卷或電話隨訪獲得患兒相關(guān)信息、術(shù)后效果和生活質(zhì)量等情況。分析兩組的聽覺行為分級標準(categories of auditory performance,CAP)、言語可懂度分級標準(speech intelligibility rating,SIR)，評估WS患兒人工耳蝸植入術(shù)的效果，與非綜合征性感音神經(jīng)性聾患兒進行比較。CAP分0-7級，將CAP=7規(guī)定為康復(fù)較好組；CAP=6規(guī)定為康復(fù)一般組；CAP≤5為康復(fù)較差組。SIR分0-5級，根據(jù)患者CI患者術(shù)后自發(fā)言語是否能夠被輕易聽懂，規(guī)定SIR=5為言語康復(fù)較好組，SIR=4為康復(fù)一般組，SIR≤3為康復(fù)較差組[7]。

1.3 生活質(zhì)量評估

使用中文版CI兒童家長觀點調(diào)查問卷（mandarin children with cochlear implants:parental perspectives,MPP）評估患兒術(shù)后的生活質(zhì)量。MPP作為人工耳蝸兒童生活質(zhì)量的評估工具，能夠全面、真實地反映CI兒童術(shù)后效果。從交流、基本功能、自立能力、幸福感、社會關(guān)系、教育、CI植入效果和影響、對孩子的支持8個維度對CI兒童進行生活質(zhì)量的評估[8]。比較兩組患兒的MPP得分，評估WS患兒人工耳蝸術(shù)后生活質(zhì)量。

1.4 康復(fù)效果影響因素分析

分析WS患兒人工耳蝸術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的影響因素。包括年齡、性別、植入年齡、監(jiān)護人文化水平、使用耳蝸時間、術(shù)耳側(cè)別、居住地以及WS疾病分型等因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。比較基線資料時正態(tài)分布的計量資料使用單因素方差分析，非正態(tài)資料使用Mann-Whitney U檢驗。R×2資料使用卡方檢驗比較。對比兩組聽覺言語康復(fù)效果時使用Mann-Whitney U檢驗，采用單因素方差分析比較兩組患兒術(shù)后生活質(zhì)量的差異。根據(jù)資料類型選擇Mann-Whitney U檢驗、spearman秩相關(guān)或Kruskal-Wallis檢驗進行WS組人工耳蝸植入效果影響因素分析。影響因素分析時將監(jiān)護人文化水平分為小學(xué)及以下、初中及以上，統(tǒng)計學(xué)分析時賦值“0=小學(xué)及以下，1=初中及以上”。將使用耳蝸時間分為5年以上、5年以下，賦值為“0=＞5年，1=≤5年”。術(shù)耳側(cè)別分為雙耳、右耳、左耳，賦值為“0=雙耳，1=右耳，2=左耳”。居住地分為農(nóng)村和城市，賦值為“0=農(nóng)村，1=城市”。為將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素納入有序logistic回歸分析。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 聽覺言語康復(fù)效果比較

2011年至2019年我科收入植入人工耳蝸WS患兒28例，符合納入標準患兒24例，其中植入耳蝸3年以內(nèi)患兒8例，植入3-5年5例，植入5-8年5例，8年以上6例。另隨機選擇人工耳蝸植入后的非綜合征性感音神經(jīng)性聾患兒30例為對照組。收集整理兩組人口學(xué)資料如表1所示，年齡、性別、植入年齡和術(shù)側(cè)無統(tǒng)計學(xué)差異。WS組術(shù)后CAP平均得分5.87±1.04，對照組術(shù)后CAP平均得分6.27±0.69；WS組術(shù)后SIR平均得分3.83±0.87，對照組術(shù)后SIR得分4.00±0.70。各項統(tǒng)計學(xué)分析如表2，兩組CAP分級和SIR分級無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 WS組與對照組基線資料對比（n=24,n=30）Table 1 Comparison of baseline data between WS group and control group（n=24,n=30）

表2 WS組與對照組CAP、SIR得分比較（n=24,n=30）Table 2 Comparison of CAP and SIR scores between WS group and control group（n=24,n=30）

2.2 生活質(zhì)量

兩組患兒術(shù)后生活質(zhì)量得分的對比見表3，對照組患兒在交流（F=10.60,P=0.002）、幸福感（F=7.06,P=0.010）和社會關(guān)系（F=6.99,P=0.011）維度得分高于WS組。在基本功能、自立能力、教育、CI的效果和影響以及對孩子的支持維度，兩組得分無統(tǒng)計學(xué)差異。

表3 WS組與對照組術(shù)后生活質(zhì)量比較（n=24,n=30）Table 3 Comparison of postoperative quality of life between WS group and control group(n=24,n=30)

2.3 影響因素分析

在本研究納入WS患兒中，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)植入年齡（Z=-2.123，P=0.034）、監(jiān)護人文化水平（Z=-2.106，P=0.035）、使用耳蝸時間（Z=-3.184，P=0.001）是WS患兒人工耳蝸術(shù)后CAP分級的影響因素。植入年齡越小CAP評級越高；監(jiān)護人文化水平越高CAP評級越高；使用耳蝸時間越長CAP評級越高。植入年齡（Z=-2.273,P=0.023）、監(jiān)護人文化水平（Z=-2.026,P=0.039）、使用耳蝸時間（Z=-2.922,P=0.003）是影響WS患兒人工耳蝸術(shù)后SIR分級的影響因素。植入年齡越小、監(jiān)護人文化水平越高或使用耳蝸時間越長，SIR評級越高。性別、術(shù)耳側(cè)別、居住地等變量變化對于術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果引起的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入有序logistic多因素分析，結(jié)果顯示使用耳蝸時間（OR=42.624,P=0.006）是影響WS患兒人工耳蝸術(shù)后CAP分級的因素，植入年齡（OR=13.144，P=0.046）、使用耳蝸時間（OR=38.264,P=0.015）影響WS患兒人工耳蝸術(shù)后SIR分級，統(tǒng)計分析見表4、表5。

表4 影響WS患兒人工耳蝸植入術(shù)后CAP、SIR得分的單因素分析Table 4 Single factor analysis of CAP and SIR scores in WS children after cochlear implantation

表5 影響WS患兒人工耳蝸植入術(shù)后CAP、SIR得分的多因素分析Table 5 Multi-factor analysis of CAP and SIR scores of WS children after cochlear implantation

3 討論

感音神經(jīng)性耳聾是Waardenburg綜合征的常見特征，各型WS患者有60%-90%會合并感音神經(jīng)性耳聾。國內(nèi)外有關(guān)WS人工耳蝸術(shù)后效果的報道較少，盡管有部分研究認為術(shù)后效果不佳，但大部分報道表明術(shù)后效果良好。褚玉會[9]等比較了8例重度或極重度感音性耳聾的WS患兒和30例非綜合征性感音神經(jīng)性聾患兒人工耳蝸術(shù)后的療效，兩組之間CAP與SIR差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李果[10]通過比較WS患兒與中國人群常見致聾基因（SLC26A4、GJB2）致病患兒的人工耳蝸植入術(shù)（CI）術(shù)后聽覺與言語康復(fù)效果,發(fā)現(xiàn)WS組與SLC26A4致聾組和GJB2致聾組的助聽聽閾、言語識別率、IT-MAIS/MAIS得分率、CAP、SIR分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Amirsalari[11]評估WS組和正常組的術(shù)后一年療效時，聽力結(jié)果CAP無明顯差異，但言語結(jié)果SIR有顯著性差異，提示W(wǎng)S患者的言語能力更差。Kontorinis[12]對比了WS組與對照組安靜條件下語句和單音節(jié)測試結(jié)果，顯示兩組之間沒有顯著性差異，認為大多數(shù)WS患兒人工耳蝸術(shù)后的康復(fù)效果良好。

本研究Waardenburg綜合征患兒與非綜合征性感音神經(jīng)性聾患兒術(shù)后的言語知覺和發(fā)音能力對比，兩組之間CAP、SIR分級無統(tǒng)計學(xué)差異，表明WS患兒人工耳蝸術(shù)后聽覺言語能力與對照組基本相當。據(jù)文獻報道，部分WS患兒存在顳骨結(jié)構(gòu)異常，其中半規(guī)管畸形是最常見的表現(xiàn)。這引起了人們對WS患兒人工耳蝸術(shù)后效果的關(guān)注[13]。本研究納入的患兒90%都存在半規(guī)管畸形，但人工耳蝸植入順利，術(shù)后康復(fù)效果與非綜合征患兒相似，能夠和普通耳蝸植入群體一樣獲得語音感知和語言表達能力。

以往研究發(fā)現(xiàn)的非綜合征性感音神經(jīng)性聾患者CI術(shù)后聽力言語康復(fù)的影響因素包括植入年齡、術(shù)后康復(fù)時間、聽力言語康復(fù)訓(xùn)練以及家庭訓(xùn)練、監(jiān)護人文化程度等。Waltzman等[14]報道，植入年齡越小，耳聾時間越短的患兒術(shù)后康復(fù)效果越好。李琳等[15]分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)植入時年齡、術(shù)前是否佩戴助聽器、CI電極類型、監(jiān)護人等因素對CAP、SIR分級影響顯著。本研究對WS患兒CI術(shù)后康復(fù)效果的影響因素初步分析發(fā)現(xiàn)，植入年齡、監(jiān)護人文化水平、使用耳蝸時間對術(shù)后CAP、SIR分級影響顯著，與以往研究結(jié)果一致。受樣本量限制，多因素分析結(jié)果只顯示植入年齡和使用耳蝸時間是術(shù)后聽力言語康復(fù)的影響因素，更多可能的因素還需要更大樣本量的研究證實。

人工耳蝸植入的目的不僅僅是提高患兒聽力與言語能力，更重要的是使耳聾兒童融入主流社會。除了聽力和言語能力，溝通交流能力、適應(yīng)環(huán)境能力、社會適應(yīng)能力以及幸福感同樣值得關(guān)注。世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量調(diào)查組定義生活質(zhì)量為不同的文化、價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準及與關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的綜合滿意程度及對個人健康的一般感覺。生活質(zhì)量評估能多方面評估CI的功效，更全面真實地反映包括語言學(xué)習、生理健康、心理健康、社會適應(yīng)能力等方面的效果[16]。國際上對CI兒童生活質(zhì)量評估的特異性量表有兩種，分別是聽力相關(guān)生活質(zhì)量(hearing environments and reflection on quality of life,HEARQL)[17]和人工耳蝸植入兒童家長觀點調(diào)查問卷(children with cochlear implants:parental perspectives,PP)[18]。北京兒童醫(yī)院的團隊采用跨文化翻譯的方法將PP問卷翻譯成漢語版，即中文版人工耳蝸植入兒童家長觀點調(diào)查問卷MPP，并證明了該問卷具有良好的信度和效度[8]。本文對納入研究的WS患兒進行了生活質(zhì)量評估，結(jié)果顯示對照組患兒在交流、幸福感和社會關(guān)系維度得分高于WS組。然而，術(shù)后生活質(zhì)量同樣還受到多種混雜因素的影響，關(guān)于人工耳蝸植入后生活質(zhì)量的影響因素研究，國外已有許多報道。植入年齡、性別、CI使用時長、父母受教育水平、聽覺感知能力同樣影響生活質(zhì)量得分[19，20]，所以具體引起兩組生活質(zhì)量差異的原因還需要進一步的研究和探索。我們推測主要因素可能是WS患兒有一些突出的外表特點例如單眼或雙眼藍色虹膜、面部雀斑、前額白發(fā)等，會產(chǎn)生較為敏感的心理狀態(tài)。在人際交往中的不自在感可能會使患兒在社會交往中多處于被動狀態(tài)，不愿意主動與陌生人交流，從而影響生活質(zhì)量和幸福感。

本研究納入患者年齡從4歲到17歲，年齡跨度較大，觀察了術(shù)后較遠期的聽力言語康復(fù)效果。對生活質(zhì)量的分析比較，使術(shù)后效果描述更加全面、更加真實。但研究局限性在于①屬于單中心回顧性研究，可能存在選擇偏倚和回憶偏倚；②樣本量偏小，能夠分析的影響因素有限；③部分資料缺失，未納入影響因素研究。今后，期待有多中心的更大樣本量、影響因素更全面的研究，為疾病研究提供新成果。

4 結(jié)論

人工耳蝸植入術(shù)是治療WS患兒重度至極重度耳聾的一種有效方法。對WS患兒早期診斷、行人工耳蝸植入干預(yù)治療，可改善患兒的聽覺言語能力和生活質(zhì)量，提升個人生活幸福感。