蘇芳，郁娟

(1.甘肅省平涼市崆峒區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，甘肅省平涼市 744000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學定西校區(qū)，甘肅省定西市 743000)

分級診療制度是新醫(yī)改以來推行的一項重大制度，而醫(yī)療聯合體作為實現分級診療的重要方式，也處于探索性階段[1]。醫(yī)聯體的建設對于構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，加強各級醫(yī)療機構之間的分工協作，優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，方便居民就診具有重要意義[2]。2015年國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，正式提出“探索建立醫(yī)療聯合體多種分工協作模式”。近年來，醫(yī)療聯合體迅速發(fā)展，逐步形成城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、專科醫(yī)療聯盟和遠程醫(yī)療協作網四種模式。2017年國務院辦公廳《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》提出要逐步形成城市主要組建醫(yī)療集團，縣域主要組建醫(yī)療共同體，跨區(qū)域組建專科聯盟，以及在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協作網等四種醫(yī)聯體模式[3]。2020年《醫(yī)療聯合體管理辦法(試行)》的出臺，標志著我國醫(yī)聯體建設進入規(guī)范化發(fā)展階段，對醫(yī)聯體的發(fā)展進一步規(guī)范化和精細化，同時明確提出要整合設置財務管理中心，加快推進醫(yī)聯體建設，逐步實現醫(yī)聯體網格化布局管理[4]。2020年《關于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設評判標準和監(jiān)測指標體系(試行)》提出，縣域醫(yī)共體內財務實施統一管理、分戶核算，完善預算管理，醫(yī)療收入實行統一管理、獨立核算，基本公共衛(wèi)生服務項目等補助經費依據縣域醫(yī)共體統一考核結果進行撥付。聚焦縣域醫(yī)共體建設財務管理，進一步提升縣域和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，增強人民群眾就醫(yī)可及性，為醫(yī)療聯合體財務管理趨勢研究提供借鑒[5]。2021年國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯合印發(fā)了《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》，提出醫(yī)聯體牽頭醫(yī)院負責建立醫(yī)聯體議事決策機制、工作機制、審核機制、監(jiān)督機制，建立健全醫(yī)聯體相關工作管理制度，涵蓋醫(yī)聯體診療服務與收費，資源與信息共享，績效與利益分配等內容，建立風險評估機制，確保法律法規(guī)、規(guī)章制度及醫(yī)聯體經營管理政策的貫徹執(zhí)行，促進醫(yī)聯體平穩(wěn)運行和健康發(fā)展[6]。

筆者對新醫(yī)改以來公開發(fā)表的與醫(yī)療聯合體財務管理相關的文獻進行了關鍵詞統計分析，歸納研究水平和發(fā)展現狀，探討其變化趨勢，為進一步總結研究經驗，擬定未來研究重點和方向提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從萬方、CNKI、維普數據庫檢索相關的中文文獻，檢索式為：發(fā)表時間(2009-01-01，不限)and(主題=醫(yī)療聯合體)or(主題=醫(yī)聯體)or(主題=醫(yī)療集團)or(主題=醫(yī)共體)or(主題=醫(yī)院集團)or(主題=醫(yī)療機構聯合體)or(主題=醫(yī)療協作聯合體)(精確匹配)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)醫(yī)療聯合體相關研究；(2)期刊正式發(fā)表的中文文獻。排除標準：(1)學位論文、會議論文、報紙報道等非研究論文形式的文獻；(2)新聞報道、單純醫(yī)院介紹等無關文獻；(3)重復發(fā)表的文獻；(4)發(fā)表在增刊的文獻；(5)作者不詳、作者為記者、作者單位不詳或單位為某雜志社編輯部的文獻。

1.3 研究方法

運用Excel表繪制文獻數量趨勢圖、統計文獻期刊來源等相關數據。將數據導入Citespace軟件，選取節(jié)點類型中的作者、機構和關鍵詞，選擇Pathfinder算法，對作者、合作機構和關鍵詞進行可視化分析，并繪制共現網絡圖，把握醫(yī)聯體財務管理研究的基本現狀；并通過Time-zone視圖，選擇10年作為一個時間區(qū)段方式顯示關鍵詞網絡節(jié)點隨時間變化的結構關系，并根據圖譜聚類算法自動聚類，使用對數似然率算法提取聚類標簽，以及前10位突現性名詞[7]，對醫(yī)聯體財務管理研究熱點及前沿進行梳理。

2 結果

2.1 文獻檢索情況

通過數據庫初檢出相關文獻10 545篇，其中CNKI檢出6 692篇，維普網檢出 588篇，萬方數據知識服務平臺檢出3 265篇；經過兩輪篩選，第一次篩選納入醫(yī)聯體合格文獻2 190篇，第二次經過主題和關鍵詞篩選，最終選出171篇與醫(yī)聯體財務管理相關的文獻。

2.2 文獻發(fā)表時間和數量分布

從總體趨勢來看，與醫(yī)聯體財務管理相關的文獻呈增長趨勢，2009—2017年，發(fā)表文獻數量呈波動狀態(tài)，2017—2019年相關研究呈“井噴式”增長，并在2019年達到最高點，由此可見，國內越來越多的學者逐漸關注到醫(yī)聯體財務管理問題的重要性，成為構建醫(yī)聯體的研究熱點之一(見圖1)。

圖1 2009—2022年我國醫(yī)聯體財務管理研究文獻分布情況

2.3 我國醫(yī)聯體財務管理研究發(fā)表期刊、合作機構與作者分布

2.3.1 我國醫(yī)聯體財務管理研究發(fā)表期刊分布。通過對檢索到的文獻分類匯總，納入分析的171篇文章發(fā)表在國內74種期刊上。其中，《財經界》刊載相關文章數量最多，為11篇，占文獻總量的 6.43%；其次是《中國衛(wèi)生經濟》和《納稅》，均為10篇，占比為5.85%；第三是《行政事業(yè)資產與財務》，共7篇，占比為4.09%(見表1)。

表1 2009—2022年我國分級診療制度相關文獻發(fā)表期刊分布(前24位)

2.3.2 我國醫(yī)聯體財務管理研究作者分布。用Citespace軟件對171篇文獻按照核心作者和作者間的合作進行分析，其中核心作者(前23位)結果詳見表2，作者間的合作情況詳見圖2。

表2 2009—2022年我國醫(yī)聯體財務管理核心作者分布

圖譜中節(jié)點越大表明作者發(fā)表論文的數量越多，反之則表明該作者發(fā)表論文的數量越少；作者字體越大表明作者出現的頻次越多，反之越少；作者之間的連線密度表明了合作程度[9]。本研究中，共有181個節(jié)點、293個連接，網絡密度為0.018(見圖2)。

圖2 2009—2022年我國研究醫(yī)聯體財務管理文獻作者的合作分布

2.3.3 我國醫(yī)聯體財務管理研究合作機構分布。用Citespace軟件對171篇文獻按照研究機構來源進行分析，研究機構字體越大表明作者署名機構出現的頻次越高，反之，則表明頻次越低。連線表示不同機構之間有合作關系，連線越粗表示機構之間合作越緊密[10]。在全國醫(yī)聯體財務管理研究機構的分布中，包括兩個機構合作群，以華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院為核心，與廣東省人民醫(yī)院、中南財經政法大學政府會計研究所、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院財務處合作群，以及以廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院為核心，與廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院的合作群(見圖3)。

圖3 2009—2022年我國醫(yī)聯體財務管理研究機構合作分布

2.3.4 醫(yī)聯體財務管理的研究熱點。通過對關鍵詞出現的頻次進行分析，得到我國醫(yī)聯體財務管理研究熱點知識圖譜，圖譜中字體越大表明該關鍵詞出現的頻次越高。

結果顯示，出現頻次排名前七的關鍵詞依次為：財務管理(47次)、醫(yī)療集團(18次)、醫(yī)療聯合體(18次)、醫(yī)院集團(13次)、醫(yī)聯體(12次)、醫(yī)共體(12 次)、會計核算(10次)。從中心性值看，排名前六的依次為：“財務管理”(0.56)、“醫(yī)療集團”(0.31)、“醫(yī)療聯合體”(0.3)、“醫(yī)聯體”(0.23)、“醫(yī)院集團”(0.17)、“醫(yī)共體”(0.12)，除此之外，中心性值排名靠前的有：財務管理模式(0.07)，信息化、會計核算、財務集中管理、縣域醫(yī)共體，均為0.06。結果表明，通過關鍵詞順位和中心性順位可以發(fā)現，有一部分詞頻順位不高但中心性順位較高，主要包括“財務管理模式”“信息化”“內部控制”“產權”，說明了醫(yī)聯體財務管理的改革是未來發(fā)展和研究的方向(見圖4)。

圖4 2009—2022年醫(yī)聯體財務管理研究熱點知識圖譜

2.3.5 我國醫(yī)聯體財務管理研究演化歷程。通過Citespace軟件中的Time-zone視圖對171條文獻記錄進行分析，從總體上分析我國醫(yī)聯體財務管理研究領域的知識基礎結構及演化歷程。結果顯示，2009—2022年出現了“醫(yī)療聯合體”“醫(yī)療集團”“縣域醫(yī)共體”“資金管理”“基層醫(yī)療機構”“財務風險控制”等聚類標簽。2009—2013年出現了“醫(yī)院集團”“醫(yī)院集團化”“醫(yī)療集團”“財務集中管理”“集中管理”關鍵詞；2014—2022年出現了“醫(yī)院”“財務管理”“集團化”“財務狀況”“醫(yī)療衛(wèi)生機構”關鍵詞(見圖5)。

圖5 我國醫(yī)聯體財務管理研究突現性名詞

3 討論

3.1 強化合作交流，統一醫(yī)聯體財務管理制度

2009—2022年，我國醫(yī)聯體財務管理研究領域的文獻數量總體呈現上升趨勢， 在2019年達到頂峰， 隨著《醫(yī)療聯合體管理辦法》的提出，醫(yī)聯體逐漸成為未來醫(yī)療改革方向的重點。但是從發(fā)表期刊來看，大多數研究仍然以普刊收錄為主，核心期刊收錄數量較少，一定程度上反映了我國醫(yī)聯體財務管理研究成果在權威性和影響力方面需進一步加強和提高。目前，在四種醫(yī)聯體模式中，緊密型城市醫(yī)療集團和緊密型縣域共同體對財務管理的影響很大，也提出了較高的要求，破除不同機構間的競爭關系，發(fā)揮核心醫(yī)院的技術、人才和設備優(yōu)勢，設立檢驗、影像診斷、財務管理等中心，形成規(guī)模效應，統一管理人、財、物等資源；松散型城市醫(yī)療集團對財務管理影響較大，彼此財務獨立，財政撥款渠道不變，不涉及資產融合，這種模式對促進醫(yī)療聯合體內人力資源共享、降低運營成本的作用不顯著，但是在擴大參與主體社會影響力、形成規(guī)模優(yōu)勢上效果顯著；?？坡撁撕瓦h程醫(yī)療協作網對財務管理的影響較小，但仍缺乏系統的醫(yī)聯體財務管理制度和運行機制。因此，建立財務管理集中制度，借助現代網絡通訊技術實現數據和信息共享，細化管理規(guī)范以降低醫(yī)聯體的財務風險已迫在眉睫[11]。再者，醫(yī)聯體科研通常是一種團隊合作活動，多數文章通過合作者間協作完成，學者們通過各自優(yōu)勢取長補短，從而提高研究深度與廣度[12]，但根據醫(yī)聯體財務管理文獻分析發(fā)現，我國醫(yī)聯體財務管理研究形成的合作機構群較少，研究主體以醫(yī)院為核心，僅武漢、廣西兩地形成機構合作群，其他地區(qū)各機構間均獨立研究，缺少交流合作。這種情況可能與研究者切入點不同、研究熱點不集中有關，不利于醫(yī)聯體財務管理研究的進步與發(fā)展。

3.2 實證研究有待進一步完善

我國醫(yī)聯體財務管理研究主要以某醫(yī)療機構為例，對醫(yī)聯體模式下財務管理的財務現狀開展定性研究，比較關注形成醫(yī)院集團化財務管理模式和對不同地區(qū)醫(yī)聯體財務管理的優(yōu)勢和劣勢進行比較，闡述存在的問題并提出建議，較少開展實證研究，以探討醫(yī)聯體財務管理的實際運行狀況[13]。以鄭大喜為典型代表，通過梳理、歸納、比較不同地區(qū)醫(yī)聯體財務管理的進展，認為北京、福建、安徽、青海等典型地區(qū)醫(yī)聯體較少關注財務管理，僅有北京、廣東、深圳等城市涉及到了醫(yī)聯體內醫(yī)療衛(wèi)生機構會計科目、會計核算、會計報表等主題[14]。醫(yī)聯體是多家醫(yī)療機構之間的聯合，必然會面臨財務預算、成本和收入、內部控制和醫(yī)保核算等各種各樣的財務問題，要考慮醫(yī)聯體的整體利益，更要合理分配醫(yī)聯體內各成員之間的利益以激勵其積極性，促進醫(yī)聯體財務管理的規(guī)范化和一體化。今后，應采用理論研究和實證研究相結合的方式，整體全面地考慮醫(yī)療機構發(fā)展的實際情況，有針對性地建立科學合理的、與醫(yī)療機構相適應的財務預算、財務成本、內部控制等管理模式。

3.3 提高衛(wèi)生健康領域對財務管理研究的重視

研究結果顯示，171篇醫(yī)聯體財務管理相關研究共發(fā)表在74種期刊上，其中有37篇發(fā)表在醫(yī)學類期刊，僅占21.64%，其余均發(fā)表在經濟學類期刊上，說明衛(wèi)生健康領域期刊對醫(yī)療聯合體財務管理方向的研究還不夠關注。然而，醫(yī)療機構作為醫(yī)聯體建設的主體，其經濟活動不只是核算醫(yī)療服務相關的專業(yè)工作，更要兼顧科學研究、臨床實驗等共同創(chuàng)新發(fā)展。筆者建議緊密型和半緊密型醫(yī)聯體內應設置獨立部門，專門負責醫(yī)聯體財務管理、成本管理、預算管理、會計核算、價格管理、資產管理、會計監(jiān)督和內部控制工作，升華醫(yī)聯體財務管理相關研究，逐步實現醫(yī)聯體內財務統一管理、集中核算、統籌運營。

3.4 展望

近年來我國醫(yī)聯體財務管理研究角度逐漸新穎，研究焦點更加聚焦，研究熱點演化歷程與國家衛(wèi)生政策有較強的關聯性。在研究成果方面，大多數研究者建議實行財務集中管理制度應對財務整合難題，提出與松散型、半緊密型和緊密型醫(yī)聯體相適應的財務管理和會計核算的規(guī)范性操作，以及對財務收入、預算管理、收益分配等的影響。同時，需進一步細化研究關注點，深入研究“產權”“內部控制”“信息化”等中心性高的關鍵主題，明晰權責關系，強化信息化建設實現數據共享，提高資金使用效益和效率，促進醫(yī)聯體財務管理同質化、規(guī)范化和精細化[15]，進一步構建健康可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療聯合體。