許祝愉，楊 澤，馬 旸，梁沛楓，楊淑宏，馬曉東

本研究以實施按單病種付費政策的107個病種[1]為研究對象，開展單病種成本核算和多維度的成本效益分析，總結單病種付費實施后對醫(yī)院帶來的影響及存在的問題，并提出相關建議，為醫(yī)院運營管理、醫(yī)保支付制度改革提供一定的數據支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源：本研究基礎數據主要來源于醫(yī)院2020年病案管理系統、DRGs績效管理系統、醫(yī)保結算系統中病種有關業(yè)務、費用、結算等信息，以及成本核算系統中科室全成本核算有關報表數據。

1.2 方法：通過研究國內外病種成本核算相關文獻，使用Excel統計軟件對數據進行收集、處理，并通過支付標準、次均費用、實際成本的多維度對比研究開展病種成本效益分析。其中，支付標準指醫(yī)保經辦機構通過調查研究、綜合考量并與定點醫(yī)療機構協商談判后所確定的病種付費標準；次均費用，是患者實際發(fā)生的按醫(yī)療服務項目價格計算的醫(yī)療費用;實際成本，指按照一定流程和方法歸集的病種消耗的成本，具體采用“成本收入比法”，即通過計算為患者提供的各服務單元的成本收入比值，將患者的收入轉換為成本的成本核算方法。本研究采用單病種成本效益分析，其盈虧額計算公式為單病種支付標準減去實際成本。

2 結果

2.1 病種分布情況：根據單病種收付費實施范圍，以住院患者主要診斷和主要手術操作名稱及編碼為篩選條件，2020年醫(yī)院共開展病種77個，病例4 427例，病種覆蓋率為71.96%。按單病種支付標準較實際成本口徑核算，開展的4 427例病例中，盈余病例2 417例，占比55%，盈余金額640萬元；虧損病例2 010例，占比45%，虧損金額903萬元；醫(yī)院總體虧損金額263萬元，例均虧損595元，見表1。

表1 單病種成本效益情況分析

2.2 醫(yī)保結算情況：2020年醫(yī)保實際按病種結算的病種44個，病例數1 963例，剔除生育保險按人頭包干付費病種和基本醫(yī)療保險不予支付的病種外，病種退出率為37.06%，高于15%的醫(yī)保考核標準。按單病種支付標準較次均費用口徑分析，24個病種次均費用低于支付標準，20個病種次均費用高于支付標準，醫(yī)院按單病種結算較按醫(yī)療服務項目結算增加醫(yī)療收入194萬元。

2.3 按病種分析：醫(yī)院開展覆蓋的77個病種中，按單病種支付標準較實際成本口徑核算，盈余病種26個，占比34%，盈余金額364萬元；虧損病種51個，占比66%，虧損金額627萬元；總體虧損金額263萬元。按單病種次均費用較實際成本口徑核算，盈余病種62個，占比81%，盈余金額479萬元；虧損病種15個，占比19%，虧損金額107萬元；總體盈余金額372萬元。按單病種付費改革后，相對于按醫(yī)療服務項目付費，預計醫(yī)院減少醫(yī)療收入635萬元。

2.4 按學科分析：按單病種付費病種共涉及31個臨床學科，其中12個學科有盈余，盈余總額前三位的學科為呼吸內科、胸外科、皮膚科，總盈余分別為94萬元、56萬元、43萬元，累計盈余占盈余學科的86%；19個學科虧損，虧損總額前三位的學科為眼科、骨科、兒科，虧損總額分別為89萬元、88萬元、83萬元，累計虧損占虧損學科的53%。從例均盈虧上看，病例數>40例的學科中，胸外科例均盈余最高，盈余為10 141元；骨科例均虧損最高，虧損為20 895元。

2.5 按診療組分析：按單病種付費病種共涉及301個診療組，其中127個診療組有盈余，盈余總額前三位的為胸外科、心臟大血管外科、腫瘤科相關診療組，累計盈余占盈余診療組的29%；174個診療組虧損，虧損總額前四位的為骨科、眼科、心臟大血管外科、兒科相關診療組，累計虧損占虧損診療組的25%。從例均盈虧上看，病例數>10例的診療組中，腫瘤科某診療組例均盈余最高，盈余為10 814元；骨科某診療組例均虧損最高，虧損為44 793元。

2.6 專病成本效益分析

2.6.1 總盈余最高病種：病種“肺部腫瘤化學治療(內科治療)”盈余水平最高，例均盈余8 849元，總盈余188萬元。該病種醫(yī)保支付標準為20 000元，實際患者發(fā)生的次均費用為11 267元，實際成本為11 151元，病種支付標準明顯高于次均費用和實際成本。

2.6.2 例均虧損萬元以上病種：9個病種支付標準明顯低于實際成本，虧損額達萬元以上，見表2。以腰椎間盤突出癥(腰椎間盤切除伴椎管減壓術)為例，該病種醫(yī)保支付標準為10 000元，實際成本為57 312元，其中藥耗成本較高為46 422元，病種支付標準只能補償17%的成本，見表2。

表2 例均虧損萬元以上病種成本效益情況分析(元)

2.6.3 總虧損10萬元以上病種：12個病種總虧損金額達10萬元以上，累計虧損額占虧損病種的81%，是醫(yī)院重點管控病種。其中，病種“白內障(白內障超聲乳化抽吸術+眼內人工晶狀體植入伴白內障摘除術，一期)”總虧損金額最高，例均虧損1 679元，總虧損102萬元。該病種醫(yī)保支付標準為5 500元，實際成本為7 179元，其中人工晶體耗材成本4 714元，見表3。

表3 總虧損10萬元以上病種成本效益情況分析(元)

3 討論

3.1 醫(yī)保單病種付費制度改革給醫(yī)院管理提出了新的要求：單病種付費是按照醫(yī)保制定的支付標準對每例符合診斷及治療方式的患者實施打包付費，不與患者實際發(fā)生的醫(yī)療服務項目費用及成本掛鉤，即按醫(yī)保支付標準結算，超支不補，結余留用[2]。本研究結果顯示，2020年按單病種付費改革后，相對于按醫(yī)療服務項目付費，預計醫(yī)院減少醫(yī)療收入635萬元；相對于病種實際成本，預計醫(yī)院總體虧損金額263萬元，這給醫(yī)院精細化運營管理提出了新的要求。

3.2 強化臨床路徑管理是應對病種付費制度改革的重要抓手：通過數據分析發(fā)現，同一單病種不同患者、不同學科、不同診療組間的費用結構、成本效益均存在較大的差異，剔除患者病情差異外，這與患者診療方案存在很大關系[3]?？茖W研究制訂單病種診療臨床路徑，規(guī)范診療行為，縮短平均住院日，同時充分利用信息管理系統，加強對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控，是有利于積極應對單病種醫(yī)療服務質量及成本費用管控中的突出問題。

3.3 藥品、衛(wèi)生材料費用管控是病種成本控制的有效手段：目前醫(yī)院藥品(中草藥除外)、能計費的衛(wèi)生材料均實行“零加成”價格政策，藥品、衛(wèi)生材料收入即是藥品、耗材成本，屬于醫(yī)院無效收入、成本中心。從例均虧損萬元以上及總虧損10萬元以上病種數據可以看出，病種普遍存在藥品、衛(wèi)生材料費用占比偏高問題。針對以上虧損的重點病種，藥品、耗材成本管控是關鍵[4]，醫(yī)院應逐一盤點梳理藥品、耗材使用目錄，嚴格臨床路徑管理，并強抓藥耗采購環(huán)節(jié)。

3.4 加強病案首頁質控是應對病種付費制度改革的核心環(huán)節(jié)：病案首頁填寫的主要診斷編碼在單病種付費中起著重要作用，是單病種付費的基礎和依據[5]，編碼的準確性直接關系到醫(yī)保與醫(yī)院結算的醫(yī)保金額大小。2020年醫(yī)院醫(yī)保結算單病種退出率達37.06%，一定程度與臨床醫(yī)師書寫主要診斷名稱不規(guī)范、主要診斷選擇不準確有關。醫(yī)院應加強臨床醫(yī)師對病案首頁填寫的培訓及信息質量的監(jiān)控，及時發(fā)現和分析病案管理存在的問題，有效確保病案首頁填寫的準確性、完整性和規(guī)范性。

3.5 健全病種績效考核指標體系是控制病種成本的有力保障：通過按學科、診療組進行單病種成本效益分析，發(fā)現病種盈虧情況差異性較大。為了充分調動臨床醫(yī)師單病種成本管控的主動性和積極性，醫(yī)院應通過多維度客觀分析各學科、診療組單病種成本管控現狀，以績效考核為重要工具，科學制訂各學科及診療組單病種績效考核綜合目標，積極引導臨床重視對病種成本的管控，減少過度醫(yī)療，控制不合理用藥、檢查，以形成良性競爭，不斷提高醫(yī)院競爭能力。

3.6 建立價格動態(tài)調整機制是病種付費制度可持續(xù)的前提：自2018年4月1日對107個病種實行單病種付費政策，截至目前單病種目錄范圍及支付標準尚未進行過調整。通過以上分析可以看出，目前單病種支付標準、限價規(guī)則等還存在不合理性，如病種“肺部腫瘤化學治療(內科治療)”存在定價過高，例均虧損萬元以上的9個病種存在定價過低，人工晶體不同品規(guī)價格差異較大，人工晶體的選擇直接決定病種的盈虧[6]，而這與患者多層次的就醫(yī)需求存在突出的矛盾。病種“白內障(白內障超聲乳化抽吸術+眼內人工晶狀體植入伴白內障摘除術，一期)”將耗材納入支付標準就欠合理。建議醫(yī)保部門應統籌考慮單病種的實際成本、臨床診療實際及患者的需求，建立健全價格動態(tài)調整機制。

3.7 開展DRG/DIP成本核算是醫(yī)保支付制度改革的必然趨勢：實施單病種付費的病種覆蓋面較窄，數量有限[7]，只能在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確且無并發(fā)癥的常見病和多發(fā)病領域開展。成本核算結果對醫(yī)院管理決策的指導能力有限，同時，數據顯示醫(yī)保實際按病種結算病例明顯低于病種開展例數，對于存在嚴重合并癥及并發(fā)癥的患者，需退出按單病種付費，這為醫(yī)保基金監(jiān)管帶來了不可控性[8]。結合按DRG/DIP支付制度改革的最新要求，開展全方位的DRG/DIP病組成本核算成為必然趨勢。