吳曉曉 槐鵬程 葉 星 朱佳明 劉藝君 趙 偉 初同勝 劉殿昌 劉 健 張福仁

1山東第一醫(yī)科大學(xué)，濟南，250021；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，病原體主要侵犯人體皮膚和外周神經(jīng)，晚期可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的畸殘，影響患者生產(chǎn)和生活能力，造成社會歧視[1-4]。早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者，及時聯(lián)合化療是避免患者出現(xiàn)畸殘的最主要措施[5]。進(jìn)入新世紀(jì)，我國麻風(fēng)進(jìn)入低流行狀態(tài)，2020年全國新發(fā)麻風(fēng)病例僅為406例。當(dāng)前的流行狀態(tài)下，開展大規(guī)模的人群主動篩查成本效益比差，傳統(tǒng)的麻風(fēng)防治策略已不再適應(yīng)新時代麻風(fēng)防治的要求[6,7]。本文探討了依托山東省皮膚病專科聯(lián)盟開展麻風(fēng)癥狀監(jiān)測的新策略，探索早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者新途徑，報道如下。

1 對象與方法

1.1 監(jiān)測單位與監(jiān)測對象 2017年，根據(jù)國家和省級相關(guān)部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的要求，山東省皮膚病?？坡?lián)盟成立。該聯(lián)盟共包括182家監(jiān)測單位，其中96家綜合醫(yī)院、32家中醫(yī)醫(yī)院和54家皮膚病防治機構(gòu)。96家綜合醫(yī)院包括三甲醫(yī)院45家、三乙醫(yī)院26家、二級及以下醫(yī)院25家；32家中醫(yī)醫(yī)院包括三甲醫(yī)院19家、三乙醫(yī)院2家、二級及以下醫(yī)院11家；54家皮膚病防治機構(gòu)包括市級皮防機構(gòu)7家，縣級皮防機構(gòu)42家。監(jiān)測單位覆蓋山東省16地市的97個縣區(qū)。

自2017年1月開始依托山東省皮膚病專科聯(lián)盟開展麻風(fēng)癥狀監(jiān)測。癥狀監(jiān)測是指長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集特定臨床癥候群或疾病相關(guān)現(xiàn)象的發(fā)生頻率，從而對某種疾病的發(fā)生或流行進(jìn)行早期探查、預(yù)警和做出快速反應(yīng)的監(jiān)測方法[8]。監(jiān)測對象包括兩類人群，一是麻風(fēng)疑似病例，二是診斷不明的疑難皮膚病病例?？梢砂Y狀包括以下8項：①持續(xù)3個月以上的皮膚損害，長期診斷不明或治療效果不佳；②面、手、足麻木或感覺異常，伴有或不伴有皮損；③醉酒樣面容，或面、手、足等部位腫脹；④手足或其他部位無痛性燙傷、潰瘍；⑤病理見上皮樣細(xì)胞肉芽腫或泡沫細(xì)胞肉芽腫，和/或查見抗酸桿菌；⑥眉毛脫落；⑦有接觸史，高度懷疑自己患麻風(fēng)；⑧組織液涂片查見抗酸桿菌陽性。凡出現(xiàn)以上8條可疑癥狀的任何1條即為本項目監(jiān)測對象。

1.2 監(jiān)測方法與病例確診 所有監(jiān)測對象均需轉(zhuǎn)診至山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院確診。轉(zhuǎn)診方式包括紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單和省皮醫(yī)生APP兩種。本項目成立由知名皮膚病學(xué)專家、皮膚病理學(xué)家和實驗室技術(shù)人員組成的會診專家團隊，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診患者的確診。麻風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①皮損伴有感覺障礙及閉汗；②外周神經(jīng)粗大；③皮膚組織液涂片抗酸染色陽性；④特異性組織病理改變；⑤PCR檢測到麻風(fēng)分枝桿菌特異性DNA片段。同時具備前四項診斷要點中的2項或2項以上，或具備第⑤條者即可確診麻風(fēng)[9]。

診斷延遲期是指從疾病的發(fā)生到確診所經(jīng)過的時間，包括患者延遲期和醫(yī)療延遲期。患者延遲期定義為從疾病的發(fā)生到第一次看醫(yī)生的時間，若>12個月則被認(rèn)定患者診斷延遲；醫(yī)療機構(gòu)診斷延遲期定義為第一次看醫(yī)生到確診麻風(fēng)的時間，若>12個月則被認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)診斷延遲；診斷延遲期若>24個月則被認(rèn)定總診斷延遲[10]。

1.3 質(zhì)量控制與患者隨訪 為保障癥狀監(jiān)測工作的實施，主要采取了以下幾點措施：一是衛(wèi)生行政主管部門的高度重視，山東省衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《山東省麻風(fēng)病癥狀監(jiān)測工作實施方案》，明確工作內(nèi)容和轉(zhuǎn)診指標(biāo)。二是本項目有專項經(jīng)費支持，監(jiān)測單位醫(yī)師完成有效病例轉(zhuǎn)診后可獲得相應(yīng)工作經(jīng)費，此外，如轉(zhuǎn)診的疑似病例被確診為麻風(fēng)，項目還會向首先懷疑患者為麻風(fēng)的醫(yī)師發(fā)放麻風(fēng)報病獎勵。三是為確保癥狀監(jiān)測工作質(zhì)量，只有臨床診斷不確定，需行病理檢查方可確診的患者才計為有效監(jiān)測病例。四是有高水平的皮膚病專家團隊為患者提供高質(zhì)量診療服務(wù)，本項目有全省乃至全國知名的皮膚病專家接診患者，同時有權(quán)威的皮膚病理學(xué)醫(yī)師和實驗室人員的技術(shù)支撐，充分保障診斷的準(zhǔn)確性和治療的規(guī)范性。五是有定期的項目質(zhì)控培訓(xùn)做保障，本項目每年依托全省麻風(fēng)性病防治工作會和每年四期的皮膚科醫(yī)師大講堂，由項目工作人員面向全省監(jiān)測單位皮膚科醫(yī)師及時總結(jié)項目取得的經(jīng)驗和存在問題，確保監(jiān)測工作持續(xù)改進(jìn)。六是癥狀監(jiān)測項目所有疑難皮膚病患者的診斷結(jié)果都將及時反饋給監(jiān)測單位的轉(zhuǎn)診醫(yī)師，在一定程度上促進(jìn)了轉(zhuǎn)診醫(yī)師診斷水平的提高，形成良性互動，有利于項目的順利開展。

如患者被確診為麻風(fēng)，由本院直接對患者進(jìn)行治療管理。如患者被確診為其他皮膚病，則根據(jù)其意愿在本院或轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，同時抽取一定比例的患者進(jìn)行愈后隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究對2017年1月至2021年1月的麻風(fēng)癥狀監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，同時以2013-2016年山東省麻風(fēng)監(jiān)測數(shù)據(jù)為對照，進(jìn)行防治效果分析。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，數(shù)值變量采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，分類變量采用率、構(gòu)成比描述。單因素分析中，數(shù)值變量的比較采用t檢驗，分類變量的比較采用χ2卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素logistic回歸進(jìn)行畸殘比(Grade 2 Disability, G2D)的影響因素分析。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗為雙側(cè)檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測病例概況 2017年1月至2021年1月，本院共接診疑難皮膚病病例3043例，其中行病理檢查的有效轉(zhuǎn)診病例為3013例，確診2920例，確診率為95.96%。按照確診結(jié)果分類，自身免疫性皮膚病501例，占17.16%；腫瘤性皮膚病435例，占14.90%，其中良性腫瘤212例(48.74%)，惡性腫瘤223例(51.26%)；肉芽腫性皮膚病333例，占11.40%，其中感染性肉芽腫226例(67.87%)，非感染性肉芽腫107例(32.13%)；其他類型的皮膚病1651例，占56.54%。

按照單病種例數(shù)排序，前十位的病種分別為濕疹(227/7.71%)、大皰性類天皰瘡(131/4.42%)、銀屑病(96/3.22%)、硬皮病(89/3.01%)、紅斑狼瘡(86/2.91%)、感染性肉芽腫(85/2.64%)、濕疹樣皮炎(78/2.67%)、扁平苔蘚(62/2.12%)、天皰瘡(59/1.98%)、環(huán)狀肉芽腫(41/1.40%)。項目累計確診麻風(fēng)病例39例，占1.27%，其中新發(fā)病例33例，復(fù)發(fā)病例6例。

2.2 麻風(fēng)病例分析

2.2.1 本項目確診麻風(fēng)病例分析 本項目確診的39例麻風(fēng)病例中，男25例(64.10%)，女14例(35.90%)，男女比例1.79∶1。發(fā)病年齡22～90歲，平均年齡(53.31±17.74)歲，男性患者平均年齡(48.64±15.83)歲低于女性患者(61.64±18.47歲，P=0.03)?；颊呗殬I(yè)以農(nóng)民為主(33/39，84.62%)，文化程度以小學(xué)、初中為主(29/39，74.36%)，高中以上僅有2例(5.13%)，另有文盲8例(20.51%)。39例病例中戶籍為外省的患者共11例，且外省患者的平均年齡(41.00±14.42)歲顯著低于本省患者平均年齡(58.14±16.74歲，P=0.01)。地區(qū)分布來看，濰坊市確診患者最多(6例，21.43%)，其次為臨沂市(4例，14.29%)，青島市、棗莊市、泰安市、日照市、濱州市近4年無新發(fā)麻風(fēng)病例。

患者分型以多菌型為主(36例，92.31%)，少菌型僅有3例。30例(76.92%)患者否認(rèn)麻風(fēng)家族史，9例(23.08%)患者自述有麻風(fēng)家族史。39例患者通過皮膚科門診就診的方式發(fā)現(xiàn)。從診斷延遲期來看，2017年患者延遲期的平均數(shù)為20.00個月，醫(yī)療機構(gòu)診斷延遲期的平均數(shù)為66.73個月，總診斷延遲期的平均數(shù)為86.73個月；2020年患者延遲期的平均數(shù)為15.88個月，醫(yī)療機構(gòu)診斷延遲期的平均數(shù)為4.63個月，總診斷延遲期的平均數(shù)為20.50個月。t檢驗結(jié)果表明，項目實施4年前后患者延遲期下降無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.79)，但醫(yī)療機構(gòu)診斷延遲(P<0.01)和總診斷延遲期(P<0.01)下降有統(tǒng)計學(xué)意義，分別平均下降62.10(93.06%)個月和66.23(76.36%)個月。

在33例新發(fā)病例中，出現(xiàn)G2D的患者為6例，G2D比為18.18%。G2D比由2017年的23.08%下降到2020年的14.29%，下降38.08%。此外，項目實施前后G2D比總體呈下降趨勢，見圖1(2021年1月數(shù)據(jù)合并至2020年分析)，由項目實施前(2013-2016年)的24.44%下降為項目實施后(2017-2020年)的18.18%，下降25.61%。

圖1 項目實施前后山東省新發(fā)麻風(fēng)病例G2D變化趨勢圖

2.2.2 G2D影響因素分析 單因素分析結(jié)果表明，有麻風(fēng)家族史的患者，其出現(xiàn)G2D的比例(50.00%)顯著高于無家族史的患者(13.33%，P<0.01)。出現(xiàn)G2D的麻風(fēng)病例的總診斷延遲期(P<0.01)、醫(yī)療機構(gòu)診斷延遲期(P=0.02)顯著高于無G2D組。有明確傳染源的患者出現(xiàn)G2D的比例(40.00%)顯著高于傳染源不明的患者(13.21%，P<0.01)。見表1。

表1 山東省年新發(fā)麻風(fēng)病例影響因素—單因素分析

多因素logistic回歸分析表明，男性患者出現(xiàn)G2D的風(fēng)險是女性患者的6.46倍(95%CI，1.14～36.62)。年齡>35歲的患者出現(xiàn)G2D的風(fēng)險是≤35歲患者的17.75倍(95%CI，1.54～205.11)?？傇\斷延遲期>24個月的患者出現(xiàn)G2D的風(fēng)險是≤24個月患者的13.69倍(95%CI，2.11～88.82)。有麻風(fēng)家族史的患者出現(xiàn)G2D的風(fēng)險是無家族史的患者的15.74倍(95%CI，2.72～91.10)。見表2。

表2 山東省2013-2020年新發(fā)麻風(fēng)病例G2D影響因素—多因素logistic分析

3 討論

麻風(fēng)防治的核心任務(wù)是早期發(fā)現(xiàn)患者和加強對患者的健康管理，從而預(yù)防患者出現(xiàn)畸殘，降低傳播的風(fēng)險[11,12]。通過麻風(fēng)癥狀監(jiān)測項目的實施，全省新發(fā)麻風(fēng)病例的二級畸殘比從2013-2016年的24.44%下降為2017-2020年的18.18%，下降了25.61%；患者延遲診斷期顯著縮短，總診斷延遲期從2017年的7.23年下降為2020年的1.32年，下降了81.74%，患者早期發(fā)現(xiàn)率大大提高。本研究結(jié)果表明，癥狀監(jiān)測是麻風(fēng)低流行狀態(tài)下的重要防治策略，對麻風(fēng)患者的早期發(fā)現(xiàn)和麻風(fēng)防治水平的提高發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

麻風(fēng)患者出現(xiàn)皮損癥狀后，往往會到皮膚科就診，因此首先接觸到患者的多是皮膚科醫(yī)師。如何提高皮膚科醫(yī)師對麻風(fēng)的警覺性，并第一時間將患者轉(zhuǎn)診至麻風(fēng)專病機構(gòu)確診和治療是制定麻風(fēng)防治策略需要考慮的關(guān)鍵問題[13]。當(dāng)前，隨著麻風(fēng)病例的減少，我國麻風(fēng)防治專病機構(gòu)和人員隊伍逐漸萎縮，相當(dāng)一部分單位合并到疾病預(yù)防控制中心，而疾控中心人員非門診醫(yī)生，無法第一時間接觸到患者，缺乏早期發(fā)現(xiàn)患者的機會，成為麻風(fēng)防治工作的短板。以山東省為例，目前全省16地市136個縣(市區(qū))共有1家省級皮防機構(gòu)、7家市級皮防機構(gòu)和38家縣(市區(qū))級皮防機構(gòu)。因此，必須充分依托綜合醫(yī)院皮膚科，醫(yī)療機構(gòu)和防治機構(gòu)相關(guān)配合，實施麻風(fēng)癥狀監(jiān)測，編織覆蓋全省各個縣(市區(qū))的麻風(fēng)防治網(wǎng)絡(luò)，才能有效實現(xiàn)麻風(fēng)患者的早期發(fā)現(xiàn)[14]。

癥狀監(jiān)測項目實施以來，我省全部病例均通過皮膚科就診的方式發(fā)現(xiàn)，說明項目的實施充分調(diào)動了廣大皮膚科醫(yī)師轉(zhuǎn)診工作的積極性，提高了皮膚科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者的警覺性，通過主動監(jiān)測麻風(fēng)疑似病例，充分發(fā)揮了皮膚科醫(yī)師作為麻風(fēng)防治吹哨人的關(guān)鍵作用，體現(xiàn)出麻風(fēng)防治關(guān)口前移的優(yōu)勢。本研究通過G2D影響因素分析發(fā)現(xiàn)，有家族史的病例出現(xiàn)G2D的風(fēng)險顯著高于無家族史的患者，這可能與麻風(fēng)帶來的社會歧視有關(guān)，出現(xiàn)癥狀的親屬擔(dān)心確診后給家庭帶來更嚴(yán)重的社會歧視而不愿就醫(yī)，致使就診延遲，畸殘出現(xiàn)。因此，防治機構(gòu)應(yīng)重點關(guān)注麻風(fēng)患者家系的患病情況，一是通過健康教育使他們認(rèn)識到早期發(fā)現(xiàn)是消除畸殘和社會歧視的根本措施；二是及時對新確診麻風(fēng)病例的密切接觸者特別是親屬進(jìn)行重點篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時轉(zhuǎn)診或報告。本研究發(fā)現(xiàn)診斷延遲期較長與患者出現(xiàn)G2D顯著相關(guān)，主要因為麻風(fēng)是皮膚病中的萬能模仿者[15]，早期皮損不典型、難診斷，導(dǎo)致診斷延遲期隨之增長，畸殘隨之出現(xiàn)。而癥狀監(jiān)測項目的實施，使得醫(yī)療機構(gòu)診斷延遲期與總診斷延遲期顯著縮短，有利于早期發(fā)現(xiàn)患者。因此該項目是適合在麻風(fēng)低流行狀態(tài)下推廣實施的防治措施。本項目發(fā)現(xiàn)的39例患者中，有11例戶籍為外省在本省居住，占患病人數(shù)的25.81%，且發(fā)病年齡顯著低于本省，提示流動人口麻風(fēng)發(fā)病風(fēng)險高于常住人口，這與國外的研究結(jié)果相似。2015年，馬來西亞確診的麻風(fēng)病例中，外國出生的病例數(shù)所占比例超過40%，在泰國這一比例接近25%[16]。因此，對于流動人口的發(fā)病情況應(yīng)重點關(guān)注，特別是來自云貴川高發(fā)地區(qū)的患者，更應(yīng)提高警覺性，凡出現(xiàn)診斷不明的皮損應(yīng)行病理檢查或及時轉(zhuǎn)診，確保疑似病例麻風(fēng)得到早期發(fā)現(xiàn)[17,18]。

當(dāng)然，麻風(fēng)癥狀監(jiān)測項目也存在一定的不足之處。比如，少數(shù)監(jiān)測單位轉(zhuǎn)診病例教少，參與度不高，不能按時完成轉(zhuǎn)診指標(biāo)，或者某些監(jiān)測單位只有皮膚科部分醫(yī)師參與轉(zhuǎn)診，沒有廣泛調(diào)動所有皮膚科醫(yī)師參與監(jiān)測。少數(shù)監(jiān)測單位醫(yī)師轉(zhuǎn)診已確診的常見皮膚病，使得轉(zhuǎn)診失去了意義。這些問題需要在以后的項目實施中加以改進(jìn)，不斷優(yōu)化。

總之，癥狀監(jiān)測項目在麻風(fēng)低流行狀態(tài)下對麻風(fēng)患者的早期發(fā)現(xiàn)發(fā)揮了關(guān)鍵作用，有效縮短了醫(yī)療機構(gòu)診斷延遲期和總診斷延遲期，在降低麻風(fēng)患者的畸殘比，消除麻風(fēng)危害方面彰顯出巨大作用。同時，項目的實施對于提高監(jiān)測單位醫(yī)師的診療水平，發(fā)現(xiàn)少見皮膚病的流行趨勢發(fā)揮了較好的作用，值得在其他麻風(fēng)低流行區(qū)探索和推廣。