高曉華，吳雷，吳瑞陽，韓靈龍

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院麻醉科，許昌 461000

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是臨床麻醉術(shù)后較為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后患者的認知功能（包括學(xué)習(xí)、記憶、情緒、判斷力以及情感等）顯著下降［1］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示［2］，61歲以下患者發(fā)生POCD的概率為12.5%，61～70歲和71～80歲患者發(fā)生POCD的概率分別為20.5%和40.9%，而81歲及以上患者術(shù)后發(fā)生POCD的風(fēng)險接近100%［3］。POCD的發(fā)生可致患者住院時間延長、住院費用增加，給家庭以及社會帶來較為沉重的經(jīng)濟負擔(dān)［4］。隨著我國人口老齡化加深，POCD發(fā)病率呈明顯上升趨勢，已成為臨床圍術(shù)期的關(guān)注熱點之一［5］。羅哌卡因是較為常見的椎管內(nèi)麻醉藥品，其濃度、劑量以及容積的不同會給患者造成不同影響［6］。本研究探討了不同劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后意識障礙程度、運動功能及轉(zhuǎn)歸的影響，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2021年1月～2022年1月在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者作為研究對象，其中男性59例，女性61例；年齡60～75歲，平均年齡（65.23±3.11）歲；平均體重指數(shù)（24.59±2.64）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ級45例，Ⅲ級75例；合并慢性病包括高血壓51例、糖尿病33例、高脂血癥44例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組：男性28例，女性32例；平均年齡（65.34±2.61）歲。觀察組：男性31例，女性29例；平均年齡（65.17±2.11）歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20201123007），所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）治療標(biāo)準(zhǔn)［7］者。②首次THA治療者。③股骨頸骨折Garden分型為Ⅲ～Ⅳ級［6］者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響髖關(guān)節(jié)功能的內(nèi)科疾病者。②合并凝血功能障礙疾病者。③既往精神異常者。④患嚴重心腎疾病患者。

1.2 治療方法

所有患者入室后均開放靜脈，常規(guī)對患者的血壓、心率、心電圖以及血氧飽和度進行檢測，均采取健側(cè)臥位，以L3～4作為穿刺點。在確認腦脊液回流通暢后，對照組采用腦脊液與1%的鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格10ml∶100mg）混合，制成0.5%鹽酸羅哌卡因溶液，給藥容積設(shè)定為2ml，注射速度設(shè)定為20～25s/ml；觀察組則使用1%的鹽酸羅哌卡因注射液與腦脊液混合制成0.33%鹽酸羅哌卡因溶液，其余操作同對照組。注射完成后對患者的體位進行調(diào)整，調(diào)控患者的麻醉平面。麻醉完成后向頭側(cè)進行硬膜外導(dǎo)管置入，如果麻醉阻滯效果不佳，則注射0.5%鹽酸羅哌卡因溶液5～8ml。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時給予鹽酸麻黃堿注射液（通化白山藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22020730，規(guī)格1ml∶30mg）皮下或肌內(nèi)注射一次60mg；如果出現(xiàn)心動過緩則給予硫酸阿托品注射液（甘肅蘭藥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H62020560，規(guī)格2ml∶1mg）皮下或肌內(nèi)注射一次2mg。術(shù)后48h給予枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171 ，規(guī)格1ml∶50μg（按C22H30N2O2S計）］0.5～5.0μg/kg鎮(zhèn)痛，注射速度設(shè)定為 2ml/h［8］。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果。于術(shù)前及術(shù)后24、48、72h對兩組鎮(zhèn)痛效果進行分析，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估?？偡止灿?0分，0分為不存在疼痛，10分為十分疼痛、無法忍受。VAS評分中，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛［9］。

（2）圍手術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。

（3）認知功能。于術(shù)前及術(shù)后72h對兩組認知功能進行分析，采用簡易智力狀態(tài)檢查（minimum mental state examination，MMSE）［10］和長谷川癡呆量表（Hasegawa dementia scale，HDS）［11］進行評價。MMSE評分主要包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間共7個方面，總分30分，分數(shù)越高提示認知水平越高；HDS可反映患者的癡呆情況，分數(shù)越高提示患者的精神狀態(tài)越好。

（4）運動功能。分別于術(shù)前及術(shù)后7天、1個月、3個月對患者的髖關(guān)節(jié)功能進行評價。采用Harris評分評估患者的髖關(guān)節(jié)功能，主要評估活動范圍、畸形程度、行走距離、行走輔助器、步態(tài)、疼痛程度等方面的內(nèi)容，滿分為100分，優(yōu)：≥90分，良：80分 ～89 分，中：70～79分，差：＜70 分［12］。

（5）血流動力學(xué)指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后72h測定兩組心率、收縮壓以及舒張壓。

（6）術(shù)后轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥。統(tǒng)計并比較兩組的術(shù)后譫妄、術(shù)后首次下床時間、心腦血管并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以x±s表示，行獨立樣本t檢驗及配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組體重指數(shù)、合并慢性病等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較 n=60，x±s，n（%）

表1 兩組基線資料比較 n=60，x±s，n（%）

組別 體重指數(shù)（kg/m2） 高血壓 糖尿病 高脂血癥觀察組 24.51±2.03 25（41.67） 15（25.00） 20（33.33）對照組 24.73±2.11 26（43.33） 18（30.00） 24（40.00）χ2/t值 0.582 0.034 0.376 0.574 P值 0.562 0.854 0.540 0.449

2.2 鎮(zhèn)痛效果

術(shù)前兩組VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后24、48、72h兩組VAS評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較 n=60，x±s，分

表2 兩組VAS評分比較 n=60，x±s，分

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h觀察組 6.21±1.95 4.33±1.33 3.65±1.45 2.21±1.77對照組 6.40±1.96 5.37±1.57 4.21±1.33 3.26±1.55統(tǒng)計值 F組內(nèi)=12.566，P=0.000 F組間=11.632，P=0.000 F總差異=10.302，P=0.000

2.3 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 n=60，x±s

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 n=60，x±s

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時間（天）觀察組 88.77±2.47 345.64±21.46 6.99±2.25對照組 88.15±1.89 348.97±22.29 6.48±2.37 t值 1.544 0.834 1.209 P值 0.125 0.406 0.229

2.4 認知功能

術(shù)前兩組MMSE、HDS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組MMSE評分均降低、HDS評分均升高，且觀察組各指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MMSE、HDS評分比較 n=60，x±s，分

表4 兩組MMSE、HDS評分比較 n=60，x±s，分

與同組術(shù)前比較，a：P＜0.05

M M S E評分 H D S評分術(shù)前 術(shù)后7 2 h 術(shù)前 術(shù)后7 2 h觀察組 1 8.2 1±2.7 0 8.2 5±1.9 0 a 1 3.5 2±1.8 8 2 9.2 7±1.5 9 a對照組 1 8.4 5±2.6 3 2.2 3±1.0 1 a 1 3.5 8±2.3 9 2 2.9 3±2.3 3 a t值 0.4 9 3 2 1.6 7 1 0.1 5 3 1 7.4 1 0 P值 0.6 2 3 0.0 0 0 0.8 7 9 0.0 0 0組別

2.5 運動功能

術(shù)前，兩組患者的Harris評分之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天、1個月、3個月兩組患者的Harris評分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組Harris評分比較 n=60， x±s，分

表5 兩組Harris評分比較 n=60， x±s，分

與同組術(shù)前比較，a：P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月觀察組 35.75±2.05 70.83±2.81a 83.43±2.58a 90.45±1.52a對照組 35.71±2.99 63.37±2.66a 78.25±2.03a 86.46±1.51a統(tǒng)計值 F組內(nèi)=13.555，P=0.000 F組間=12.541，P=0.000 F總差異=9.265，P=0.000

2.6 血流動力學(xué)指標(biāo)

術(shù)前，兩組心率、收縮壓、舒張壓比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后72h，兩組各指標(biāo)水平均降低，且觀察組各指標(biāo)水平均低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 n=60， x±s

表6 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 n=60， x±s

心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）術(shù)前 術(shù)后72h 術(shù)前 術(shù)后72h 術(shù)前 術(shù)后72h觀察組 85.77±1.24 75.27±3.31 132.04±4.24 121.27±3.72 89.77±2.26 78.89±3.37對照組 85.27±1.94 80.77±3.27 132.88±4.17 125.27±3.73 89.03±2.27 80.02±2.69 t值 1.682 9.156 1.094 5.882 1.789 2.030 P值 0.095 0.000 0.276 0.000 0.076 0.045組別

2.7 術(shù)后轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥

兩組術(shù)后譫妄、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但觀察組術(shù)后首次下床時間短于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥比較 n=60，x±s，n（%）

表7 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥比較 n=60，x±s，n（%）

組別 術(shù)后譫妄 術(shù)后首次下床時間（天） 術(shù)后心腦血管并發(fā)癥觀察組 0（0.00） 1.95±2.78 3（5.00）對照組 1（1.67） 3.09±1.74 7（11.67）統(tǒng)計值 1.008 2.692 2.773 P值 0.315 0.000 0.096

3 討論

在老年患者的麻醉手術(shù)中，麻醉藥物選擇不合理或藥物濃度的使用不恰當(dāng)均會造成患者的體循環(huán)發(fā)生波動［13］，其中，由于老年患者血管彈性較差，發(fā)生血管僵硬、粥樣硬化的風(fēng)險較高，患者的血流動力學(xué)發(fā)生波動較為常見。因此，臨床給予患者麻醉時，選擇合適有效的麻醉手段對患者的預(yù)后和早期開展康復(fù)訓(xùn)練具有積極意義。有研究顯示，患者的年齡、性別、術(shù)前認知水平、精神性因素、手術(shù)中神經(jīng)組織損傷、術(shù)中低血壓以及術(shù)后難以忍受的疼痛均會造成患者的POCD［14］。鹽酸羅哌卡因注射液因其具有明顯的麻醉效果而成為臨床常用的麻醉藥物，且劑量不同產(chǎn)生的阻滯效果也不同，當(dāng)給予患者較小劑量時，羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯的效果較好，而運動神經(jīng)阻滯的效果較弱；當(dāng)給予患者較大劑量時，羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)阻滯的效果較好，但術(shù)后恢復(fù)較慢［15］。因此，選擇合適劑量的麻醉藥物，才能保證患者的安全性和手術(shù)的有效性。

本研究中，較低劑量羅哌卡因的麻醉效果較佳，患者術(shù)后發(fā)生POCD的風(fēng)險較低。有研究表明，鹽酸羅哌卡因腦脊液麻醉阻滯過程極易造成患者低血壓，雖然可通過給予藥物改善，但短暫的低血壓仍可造成患者認知功能的改變［16］。較低的收縮壓與患者認知功能以及癡呆呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性［17］。大腦作為機體最重要的器官之一，并沒有能量儲備，但是其能量代謝呈現(xiàn)高度活躍狀態(tài)，而較低的血壓可造成局部腦組織血液流速降低［18］，當(dāng)腦血流量降低、腦組織的血管灌注量不足時，機體腦組織的神經(jīng)元受到損傷，較為嚴重的患者可能發(fā)生POCD。本研究中，使用較高劑量的羅哌卡因雖然在短期內(nèi)可以獲得較好的麻醉效果，但極易造成血流動力學(xué)的異常，表現(xiàn)為心率、收縮壓、舒張壓均高于低劑量組；對于術(shù)后發(fā)生不良事件的風(fēng)險具有負面影響，患者術(shù)后主動下床時間晚于低劑量組，開展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的意愿也呈明顯的下降趨勢［19］。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療中，患者早期下床開展康復(fù)訓(xùn)練對局部病灶部位的炎性反應(yīng)代謝產(chǎn)物的新陳代謝具有積極意義。若下床時間呈現(xiàn)主觀性延后，則極易造成周邊組織的粘連，導(dǎo)致術(shù)后病灶部位的疼痛感加劇，使得術(shù)后下床時間再次延后，進而形成惡性循環(huán)，對患者預(yù)后具有負面影響。戴少彬等［20］在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中采用較低劑量的羅哌卡因進行治療，患者的麻醉效果以及術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況均優(yōu)于較高劑量者，與本研究結(jié)果總體一致。

綜上所述，較低劑量的羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后意識障礙程度影響較小，血流動力學(xué)平穩(wěn)，運動功能及轉(zhuǎn)歸較好，建議臨床推廣。