石凱婷 劉珊珊 郝明璐 魏群 袁亮 馬玉嬌

(江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

臨床上，針對(duì)大多數(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的患者，最常選擇的通路是經(jīng)橈動(dòng)脈路徑[1]。相關(guān)臨床RCT研究和Meta分析均證實(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈通路行PCI治療(transradial intervention,TRI)比經(jīng)股動(dòng)脈通路益處更多[2-3]，包括減少患者痛苦、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低穿刺位點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，PCI 術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫方式主要有2種，繃帶壓迫止血和止血閥壓迫止血[4]。其中，標(biāo)準(zhǔn)橈動(dòng)脈壓迫法——止血閥壓迫止血法在臨床上應(yīng)用更廣，效果更佳。但此方法也有明顯的不足，因腕部受到器械持續(xù)的壓迫，使肢體遠(yuǎn)端靜脈血運(yùn)受阻導(dǎo)致水腫，水腫會(huì)進(jìn)一步壓迫正中神經(jīng)和橈神經(jīng)，造成了手術(shù)側(cè)肢體的疼痛、腫脹等不適感，也增加了橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生的可能[5]。鑒于此，本研究提出一種改良的TR-Band壓迫法，并將其與標(biāo)準(zhǔn)TR-Band壓迫法在PCI術(shù)后患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，旨在尋找出更好的橈動(dòng)脈止血方法，為臨床提供借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年5月-2021年5月在我院心內(nèi)科住院，并選擇經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI治療的患者共計(jì)400例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲。(2)有冠脈造影指征。(3)Allen試驗(yàn)陰性的患者。(4)TRI術(shù)患者，術(shù)后選用TR-Band壓迫器壓迫止血。(5)術(shù)后病情平穩(wěn)且能配合后期隨訪者。(6)無嚴(yán)重肝、腎、腦、神經(jīng)及血液系統(tǒng)等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有肢體靜脈血運(yùn)障礙者。(2)手術(shù)側(cè)皮膚有破潰者。(3)有凝血功能異常的患者。(4)不能配合完成研究者。(5)術(shù)中發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣和手術(shù)時(shí)長過長者。按照入院時(shí)間先后順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，同時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組和標(biāo)準(zhǔn)組，各200例。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、嗜酒史、既往TRI史的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。2組患者均使用6F鞘管、手術(shù)時(shí)長控制在3 h內(nèi)、肝素用量(置管成功后注射2 000 u普通肝素，治療量為體質(zhì)重/kg×100 U)，術(shù)中未使用替羅非班、比伐盧定等強(qiáng)效抗凝藥，術(shù)后均采用TR-Band(Terumo,Japan)壓迫器壓迫止血，常規(guī)用口服藥物雙聯(lián)抗凝，手術(shù)醫(yī)生為同一人，術(shù)后由醫(yī)生統(tǒng)一進(jìn)行B超監(jiān)測橈動(dòng)脈情況。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組TRI術(shù)后患者一般資料比較

1.2方法 由研究者統(tǒng)一考核培訓(xùn)人員，每組由1名醫(yī)生、1名超聲醫(yī)師和3名護(hù)士組成，醫(yī)生負(fù)責(zé)處理術(shù)后病情變化，超聲醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)肢超聲檢查，3名護(hù)士中其中1名負(fù)責(zé)術(shù)后每組患者壓迫止血器的減壓操作，第2名負(fù)責(zé)每組觀察指標(biāo)的記錄，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)和整理。術(shù)前術(shù)后測量手掌周徑并記錄，手術(shù)當(dāng)天記錄回室時(shí)間，觀察術(shù)側(cè)肢皮膚顏色變化、皮膚溫度、傷口有無滲血。評(píng)估患者疼痛程度、舒適度和橈動(dòng)脈閉塞情況。

1.2.1儀器準(zhǔn)備 TR Band壓迫止血器(型號(hào)：XX*RF06，泰爾茂(中國)投資有限公司)；彩色多普勒超聲系統(tǒng)(型號(hào)：M9，探頭頻率1.0～5.0 MHz，邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)；血氧飽和度檢測儀(型號(hào)YX303，江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)。

1.2.2護(hù)理方法 2組橈動(dòng)脈穿刺處均予TR-Band(Terumo,Japan)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，標(biāo)準(zhǔn)組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)TR-Band壓迫，改良組進(jìn)行改良TR-Band壓迫。期間2組都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)橈動(dòng)脈護(hù)理：2組患者均保持腕關(guān)節(jié)伸直、制動(dòng)直至橈動(dòng)脈壓迫器完全放松。墊高術(shù)側(cè)肢促進(jìn)靜脈回流。指導(dǎo)患者做努力抓握的動(dòng)作，以促進(jìn)手部血液循環(huán)。

1.2.3標(biāo)準(zhǔn)組 橈動(dòng)脈穿刺處予TR-Band橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，充氣約12～18 mL。術(shù)后回室后2 h放氣1次，每次放氣2 mL直至放氣完畢，術(shù)后第2天解除壓迫器。

1.2.4改良組 橈動(dòng)脈穿刺處予TR-Band橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，充氣約12～18 mL。借助反向Barbeau試驗(yàn)來評(píng)估橈動(dòng)脈開放程度。在橈動(dòng)脈沒有血流信號(hào)的前提下，回抽2 mL空氣直到恢復(fù)血流或出現(xiàn)出血。在發(fā)生出血的患者中，推1 mL氣體直到不出血。即保證成功止血情況下使用盡量小的壓迫，保證橈動(dòng)脈血流不中段。TR-Band使用2～4 h后去除，隨即使用非封閉性敷貼覆蓋穿刺位點(diǎn)。

1.2.5橈動(dòng)脈開放程度評(píng)估方法 改良組橈動(dòng)脈穿刺處予TR-Band橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，借助反向 Barbeau 試驗(yàn)來評(píng)估橈動(dòng)脈開放程度[6]：將血氧飽和度探測器夾夾在術(shù)側(cè)肢拇指上，記錄數(shù)值和波形，如果數(shù)值較高和存在波形，則表明橈、尺動(dòng)脈間循環(huán)良好，和之前用體積描記法進(jìn)行對(duì)比。橈動(dòng)脈閉塞(radial artery occlusion，RAO)是指對(duì)尺動(dòng)脈壓迫期間出現(xiàn)橈動(dòng)脈波形的持續(xù)缺失。此外，對(duì)于體積描記信號(hào)模糊的患者，持續(xù)氧飽和度低于90% 可作為RAO 的輔助診斷。標(biāo)準(zhǔn)TR-Band壓迫法與改良TR-Band壓迫法比較，見表2。

表2 標(biāo)準(zhǔn)TR-Band壓迫法VS改良TR-Band壓迫法

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1疼痛評(píng)估 運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，用數(shù)字 0～10 表示，數(shù)字越大表示疼痛程度越高[7]。

1.3.2手掌周徑腫脹率 用皮尺測量患者TRI術(shù)前后的手掌周徑并計(jì)算腫脹率來反映術(shù)后手掌腫脹情況。測量標(biāo)準(zhǔn)：囑患者五指并攏，從拇指第二指關(guān)節(jié)起測量水平繞手掌1周的長度。手掌周徑腫脹率計(jì)算公式：(術(shù)后手掌周徑-術(shù)前)/術(shù)前×100%。

1.3.3出血程度 使用 Christenson 標(biāo)準(zhǔn)改良法[8]評(píng)估TRI術(shù)后24 h內(nèi)的出血程度。(1)明顯出血：穿刺點(diǎn)滲血直徑>2 cm 或前臂血腫直徑>2 cm 或需要再次加壓止血。(2)無明顯出血：穿刺點(diǎn)有滲血，但直徑≤2 cm，術(shù)側(cè)前臂無血腫或血腫直徑≤2 cm。(3)無出血：穿刺點(diǎn)無滲血。

1.3.4舒適狀況評(píng)分 采用Kolcaba的舒適狀況量表對(duì)術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分[9]，包括精神心理、生理、環(huán)境和社會(huì)文化4個(gè)維度，共28項(xiàng)，總分為112分，分?jǐn)?shù)越高表示舒適度越好。4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.66～0.84，內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.893。

1.3.5橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率 采用多普勒超聲在術(shù)后24 h時(shí)、術(shù)后4周、術(shù)后6個(gè)月分別進(jìn)行術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈血管血流超聲信號(hào)檢查，沒有血流信號(hào)表示是RAO。這種方法被認(rèn)為是評(píng)估動(dòng)脈血流的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，當(dāng)懷疑有RAO時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多普勒超聲來證實(shí)。

2 結(jié)果

2組患者TRI術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛得分、手掌周徑腫脹率、舒適狀況評(píng)分、出血程度及橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率情況比較,見表3～表7。

表3 2組患者TRI術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛得分比較

表4 2組患者TRI術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)手掌周徑腫脹率比較

表5 2組患者TRI術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)舒適狀況比較

表6 2組患者TRI術(shù)后24 h內(nèi)出血情況比較

表7 2組患者TRI術(shù)后24 h、4周、6個(gè)月后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率比較[例(構(gòu)成比，%)]

3 討論

3.1改良TR-Band壓迫法對(duì)PCI術(shù)后患者術(shù)肢疼痛和舒適度的影響 本研究結(jié)果顯示：改良組患者疼痛感和舒適度明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)。分析原因可能與TR-Band的壓力大小有關(guān)，對(duì)TR-Band進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)以達(dá)到橈動(dòng)脈壓迫止血的目的，能緩解術(shù)肢疼痛感、腫脹，增加患者舒適度。標(biāo)準(zhǔn)組初始?jí)毫χ递^高，對(duì)腕部壓迫過強(qiáng)，會(huì)減緩血液和淋巴回流，加重了穿刺部位疼痛不適感，但隨著壓力減小，疼痛不適感也逐步減輕；而改良組初始?jí)毫νㄟ^ Barbeau 試驗(yàn)已調(diào)節(jié)合適的水平，對(duì)腕部壓迫較低，疼痛不適感下降的更為明顯，這也與楊平等[11]研究結(jié)果一致。

3.2改良TR-Band壓迫法對(duì)PCI術(shù)后患者術(shù)肢腫脹的影響 本研究結(jié)果顯示：改良組在手掌腫脹率方面的改善效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)，2組腫脹率高峰期均發(fā)生在術(shù)后2 h，這可能與TR-Band持續(xù)時(shí)間的壓迫有關(guān)。本研究2組患者均是術(shù)后2h開始減小壓力，其中標(biāo)準(zhǔn)組每2 h腫脹呈進(jìn)行性下降，而改良TR-Band壓迫法組TR帶通過 Barbeau 試驗(yàn)調(diào)節(jié)到合適的壓力，腫脹隨著時(shí)間延長較標(biāo)準(zhǔn)組消散的更快，有研究[12]也證實(shí)了這一點(diǎn)。另外，傳統(tǒng)測量手掌周徑的辦法，只反映了腫脹改善了多少，但不能反映腫脹的改善程度，本研究使用腫脹率的概念更能真實(shí)地反映腫脹變化情況，通過腫脹率的換算，以術(shù)前自身的手掌周徑為參考，可以較好地反映患者自身腫脹程度的變化，同時(shí)較好地避免個(gè)體差異造成的影響。

3.3改良TR-Band壓迫法對(duì)PCI術(shù)后患者橈動(dòng)脈閉塞的影響 橈動(dòng)脈閉塞是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后常見并發(fā)癥，而術(shù)后壓迫時(shí)間長短和壓迫力度多少是發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的主要原因[13]，雖然臨床癥狀輕，但一旦出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，就失去了再次介入治療的機(jī)會(huì)[14]。本研究探究了不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后漸進(jìn)性減壓的標(biāo)準(zhǔn)壓迫法和利用Barbeau 試驗(yàn)改良?jí)浩确▽?duì)橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后24h評(píng)估和4周、6個(gè)月的回診評(píng)估，改良組RAO發(fā)生率均低于標(biāo)準(zhǔn)組；根據(jù)臨床觀察，改良?jí)浩确ǜ軠p少橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生，但仍需更大樣本量的比較來證實(shí)這一結(jié)論。

綜上所述，改良TR-Band壓迫法與標(biāo)準(zhǔn)橈動(dòng)脈壓迫法都能達(dá)到有效的止血，2種方式在PCI術(shù)后患者出血發(fā)生率方面差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改良止血法能明顯降低患者的疼痛感，加快術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)，減輕腫脹，患者更易耐受，增加了患者舒適度；同時(shí)還能降低PCI術(shù)后患者橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，具有重要的臨床意義，建議推廣應(yīng)用。