張亮，李平，林增平，王達(dá)成，邊濤，郭紹逸，周一新

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）治療終末期膝關(guān)節(jié)病變?cè)诰徑馓弁?、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）和畸形方面療效確切，TKA 的成功與正確的假體類(lèi)型、大小選擇和位置安放密切相關(guān)[1,2]。假體號(hào)碼選擇不當(dāng)或放置失誤導(dǎo)致的假體懸出將不可避免地影響TKA 重建后膝關(guān)節(jié)的整體力線和軟組織平衡，并最終導(dǎo)致局部疼痛和ROM 下降，從而降低患者的滿意度[3,4]。既往文獻(xiàn)有較多基于尸體解剖、影像學(xué)和術(shù)中實(shí)際測(cè)量的人體測(cè)量學(xué)研究來(lái)分析膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)與股骨和脛骨的實(shí)際匹配程度[5-7]。本研究旨在通過(guò)回顧性分析來(lái)自單中心的大樣本TKA 的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)，了解TKA 股骨側(cè)和脛骨側(cè)最小號(hào)假體的使用情況，同時(shí)探討使用最小號(hào)假體的保護(hù)性因素和危險(xiǎn)因素，為關(guān)節(jié)外科醫(yī)師進(jìn)行TKA 術(shù)前規(guī)劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期膝關(guān)節(jié)病，診斷明確且具備TKA 指征；②術(shù)前臨床和影像學(xué)資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TKA 翻修患者；②使用高限制或鉸鏈?zhǔn)郊袤w者；③所用假體例數(shù)不足100例者。

回顧性連續(xù)收集2006 年1 月至2019 年12 月北京積水潭醫(yī)院矯形骨科收治的接受TKA 重建的27 584例患者。依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最后共有15 693例患者納入本研究。

本研究已通過(guò)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：積倫科審字第202107-04 號(hào)），并豁免患者知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 人口學(xué)參數(shù)

收集患者性別、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index,BMI）和置換側(cè)別。

1.2.2 臨床參數(shù)

①術(shù)前診斷，包括骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）和其他診斷；②術(shù)中參數(shù)，包括假體廠家及型號(hào)、最小號(hào)假體前后和內(nèi)外徑參數(shù)、墊片類(lèi)型［包括后交叉韌帶保留（cruciate retaining,CR）型、后穩(wěn)定（posterior stabilized,PS）型或深盤(pán)型］及墊片厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以表示，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較。采用多因素Logistic回歸分析TKA使用最小號(hào)假體的相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TKA最小號(hào)假體使用情況

在納入的15 693 例TKA 中，共有261 例（1.7%）在股骨側(cè)使用最小號(hào)假體，453例（2.9%）在脛骨側(cè)使用最小號(hào)假體，140例（0.9%）在股骨側(cè)和脛骨側(cè)雙側(cè)使用最小號(hào)假體。來(lái)自4 個(gè)廠家的5 套全膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)入選（表1）。其中Biomet 公司的Vanguard 假體在股骨側(cè)、脛骨側(cè)及股骨側(cè)和脛骨側(cè)雙側(cè)使用最小號(hào)假體的比例最高，分別為4.5%、8.9%和2.6%。

表1 不同廠家最小號(hào)假體前后徑和內(nèi)外徑及占比

股骨側(cè)、脛骨側(cè)最小號(hào)假體組與非最小號(hào)假體組患者性別、身高、體重、BMI、左側(cè)置換占比、術(shù)前診斷、墊片類(lèi)型、墊片厚度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2、3）。脛骨側(cè)和股骨側(cè)雙側(cè)最小號(hào)假體組與非最小號(hào)假體組患者性別、身高、體重、BMI、左側(cè)置換占比、墊片類(lèi)型、墊片厚度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表2 股骨側(cè)最小號(hào)假體組與非最小號(hào)假體組各觀察指標(biāo)比較

表3 脛骨側(cè)最小號(hào)假體組與非最小號(hào)假體組各臨床指標(biāo)比較

表4 脛骨側(cè)和股骨側(cè)雙側(cè)最小號(hào)假體組與非最小號(hào)假體組各觀察指標(biāo)比較

2.2 TKA使用最小號(hào)假體的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

分別以股骨側(cè)使用最小號(hào)假體、脛骨側(cè)使用最小號(hào)假體及脛骨側(cè)和股骨側(cè)雙側(cè)使用最小號(hào)假體作為結(jié)局事件，多因素Logistic回歸分析結(jié)果（表5）顯示，在股骨側(cè)使用最小號(hào)假體的保護(hù)性因素為BMI［比值比（odds ratio，OR）=0.902，P＜0.001）］，危險(xiǎn)因素為右側(cè)置換（OR=1.338，P=0.022）、CR 型墊片（OR=1.938，P＜0.001）、深盤(pán)型墊片（OR=3.798，P=0.005）及墊片厚度（OR=1.187，P＜0.001）；在脛骨側(cè)使用最小號(hào)假體的保護(hù)性因素為BMI（OR=0.916，P＜0.001），危險(xiǎn)因素為CR型墊片（OR=2.835，P＜0.001）、深盤(pán)型墊片（OR=2.850，P=0.016）及墊片厚度（OR=1.093，P=0.009）；脛骨側(cè)和股骨側(cè)雙側(cè)使用最小號(hào)假體的保護(hù)性因素為BMI（OR=0.903，P＜0.001），危險(xiǎn)因素為右側(cè)置換（OR=1.489，P=0.023）、CR型墊片（OR=2.928，P＜0.001）及深盤(pán)型襯墊（OR=9.606，P＜0.001）。

表5 TKA使用最小號(hào)假體的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 最小號(hào)假體的使用率

本研究共納入15 693例初次TKA，包括5套全膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)（分別為6957、3175、2689、1920和952例）。股骨側(cè)、脛骨側(cè)、脛骨側(cè)和股骨側(cè)雙側(cè)使用最小號(hào)假體的比例分別為1.7%、2.9%和0.9%。Garceau 等[8]評(píng)價(jià)了864 例患者（主要為美國(guó)白種人群，女性占61.3%），均接受Zimmer 公司PS 型假體的TKA 重建。結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性和女性患者使用最小的C 號(hào)脛骨平臺(tái)的比例分別為0.3%和30.8%，而整體上C號(hào)脛骨平臺(tái)假體懸出的比例高達(dá)16.6%。Padmanabha 等[9]調(diào)查了553例非洲裔美國(guó)患者接受TKA重建脛骨側(cè)假體懸出的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)在內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前方和后方懸出的發(fā)生率分別為14.28%、15.24%、6.29%和29.90%，且女性和肥胖患者的懸出趨勢(shì)更為顯著。因此，外科醫(yī)師在術(shù)中為避免假體懸出就不得不選擇小號(hào)假體，同時(shí)可以考慮采用解剖型設(shè)計(jì)的脛骨平臺(tái)假體，以避免假體出現(xiàn)過(guò)度內(nèi)旋。事實(shí)上脛骨平臺(tái)假體的旋轉(zhuǎn)也是影響假體號(hào)碼選擇的重要因素之一[10-12]。在股骨側(cè)，Bonnin 等[13]報(bào)道假體懸出的發(fā)生率為66%，且與臨床結(jié)果呈顯著負(fù)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，股骨假體懸出超過(guò)3 mm，膝前痛的發(fā)生率會(huì)升高2倍以上[3]。

3.2 TKA使用最小號(hào)假體的影響因素

既往研究主要依賴尸體解剖、TKA 中實(shí)際測(cè)量及CT和MRI等影像學(xué)方法來(lái)判斷股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的解剖學(xué)特征和膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)與宿主骨的匹配程度[5-7,14-17]，并且主要集中于性別、種族和診斷等因素造成的解剖差異。本研究中股骨側(cè)和脛骨側(cè)雙側(cè)使用最小號(hào)假體組的140例患者全部為女性，且多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，股骨側(cè)和脛骨側(cè)雙側(cè)使用最小號(hào)假體的保護(hù)性因素為BMI（OR=0.903，95%CI：0.861～0.946，P＜0.001）。低BMI 是TKA 圍手術(shù)期常見(jiàn)的人口學(xué)因素，主要與患者的年齡、地域（南方高于北方）和基礎(chǔ)診斷（常見(jiàn)于RA、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、先天發(fā)育畸形和遺傳性疾病等）密切相關(guān)。因此在臨床上對(duì)于BMI過(guò)低的女性患者，特別是合并膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形或者RA等疾病的患者，需要特別小心假體懸出的可能，完善術(shù)前規(guī)劃，準(zhǔn)備最小號(hào)假體。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，股骨側(cè)和脛骨側(cè)雙側(cè)使用最小號(hào)假體的危險(xiǎn)因素包括右側(cè)置換（OR=1.489，95%CI：1.057～2.098，P=0.023）、CR型墊片（OR=2.928，95%CI：2.041～4.201，P＜0.001）和深盤(pán)型墊片（OR=9.606，95%CI：3.753～24.591，P＜0.001）的使用。對(duì)于上述兩種類(lèi)型的墊片是TKA使用最小號(hào)假體的危險(xiǎn)因素，本研究認(rèn)為：①深盤(pán)型墊片具有最高的OR 與其使用的對(duì)象有密切關(guān)系。深盤(pán)型墊片主要通過(guò)增加前后唇的厚度來(lái)提高假體間的形合度，同時(shí)避免髁間截骨，以最大程度保留骨結(jié)構(gòu)和骨量，尤其適用于高齡、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、炎性關(guān)節(jié)病及體型偏小的患者[18,19]。因此，TKA術(shù)中對(duì)合并上述高危因素的患者選擇最小號(hào)假體，術(shù)者常傾向選擇深盤(pán)型墊片。②CR型墊片在脛骨側(cè)的假體植入會(huì)受到后交叉韌帶前束骨島的阻礙，尤其見(jiàn)于非解剖型平臺(tái)和平臺(tái)后方對(duì)后交叉韌帶預(yù)留空間較小的設(shè)計(jì)類(lèi)型[20]。因此在選擇CR型墊片時(shí)要充分考慮到使用最小號(hào)假體的可能。

3.3 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：①本研究屬于回顧性研究，且時(shí)間跨度較大；②TKA手術(shù)由多名高年資術(shù)者完成，受到外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人偏好影響，在假體選擇方面存在偏倚；③本研究共納入5套全膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)，假體幾何外觀和前后、內(nèi)外徑線參數(shù)存在差異，因此在最小號(hào)假體的定義方面難以統(tǒng)一；④受到數(shù)據(jù)庫(kù)信息量的制約，未能將可能影響假體號(hào)碼選擇的諸多因素全部納入本研究，如患者年齡和病程、籍貫和長(zhǎng)期居住地、膝關(guān)節(jié)力線和解剖測(cè)量參數(shù)、局部骨缺損程度和軟組織張力等。

4 結(jié)論

TKA術(shù)中存在一定比例病例在股骨側(cè)和（或）脛骨側(cè)使用最小號(hào)假體，并與其部分人口學(xué)參數(shù)（如BMI）和假體設(shè)計(jì)等因素相關(guān)。術(shù)者應(yīng)在術(shù)前規(guī)劃中充分重視使用最小號(hào)假體的可能。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突