周大鵬，紀偉仙，王剛，胡效坤，于華龍，盛玉龍

(1 青島大學附屬醫(yī)院介入醫(yī)學科，山東 青島 266003； 2 青島市城陽人民醫(yī)院放射科； 3 青島大學附屬醫(yī)院放射科)

CT引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)是一種集微創(chuàng)診斷與治療于一體的技術(shù)，既可通過獲取部分病變組織來進行病理組織學診斷，也可經(jīng)細針穿刺獲取抽吸材料，用于細胞學檢查病變診斷[1-3]。18F-FDG PET/CT通過將病變的組織形態(tài)和代謝功能與其影像學圖像進行相互結(jié)合、補充，從而獲得CT圖像、PET圖像及其融合圖像，反映放射性核素攝取的分布特點，突出顯示病灶內(nèi)的高代謝區(qū)域，據(jù)此來確定腫瘤病變區(qū)域，輔助穿刺活檢，為穿刺活檢提供更多的組織代謝及形態(tài)學信息[4-5]。本研究納入行18F-FDG PET/CT融合顯像引導穿刺活檢的286例肺部病變的資料，旨在探討18F-FDG PET/CT圖像在CT引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)中的增益價值?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年10月—2021年10月在我院行CT及PET/CT引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)的肺部病變共286例，穿刺前依據(jù)臨床及影像資料均懷疑為惡性病變。286例均行18F-FDG PET/CT融合顯像引導，其中男性179例，女性107例；年齡為37～84歲，平均52.6歲；病變平均直徑51.6 mm。根據(jù)活檢取材點不同分為兩組，A組143例以18F-FDG PET/CT融合顯像放射性濃聚點作為穿刺取材點，B組143例以非濃聚點作為穿刺取材點。

1.2 儀器和方法

經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)前使用GE Optima CT 660功能型128層CT掃描儀進行CT平掃和增強檢查，使用GE Discovery VCT PET/CT掃描儀進行PET/CT檢查。顯像劑18F-FDG 由日本住友公司的回旋加速器生產(chǎn)，放化純度>95%，放射性濃度>0.37 kBq/L，pH值為4～8，藥物半衰期為105～115 min。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流110 mAs，層厚5 mm，螺距1.25；CT增強掃描造影劑采用碘海醇，掃描層厚和層間距均為0.625 mm，螺距為1，矩陣512×512。

檢查前病人空腹6 h以上，血糖控制在4.5～8.2 mmol/L。平靜狀態(tài)下注射18F-FDG 0.1 mCi/kg。注射后靜臥休息1 h左右，排尿后行PET/CT全身檢查，檢查中囑病人平靜呼吸以確保CT圖像和PET圖像匹配滿意，先行CT掃描后行PET發(fā)射掃描，掃描范圍從顱頂至大腿中上段，每個床位采集2 min，根據(jù)病人身高采集6～7個床位。PET數(shù)據(jù)經(jīng)衰減矯正、迭代法重建后，與CT圖像一同傳到Xeleris工作站同機融合。CT增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影劑，注射量為1.5 mL/kg，注射流量為3.0 mL/s，CT掃描范圍為自胸廓入口處至肺底層面。

經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)采用柵欄標記法結(jié)合CT掃描機定位光標標記最佳體表進針點，測量進針方向以及穿刺深度。常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉，由PET/CT中心醫(yī)師及穿刺操作醫(yī)師在PET/CT工作站上共同閱片，選擇病變實質(zhì)部分作為穿刺靶區(qū)，其中A組選擇放射性濃聚點作為穿刺靶點，B組選擇非濃聚點作為穿刺靶點。采用17G套管針穿刺，確認針尖到達靶點邊緣時，拔出針芯，插入18G活檢針進行取材，嚴格挑選組織，取出病灶組織立即置于40 g/L甲醛溶液中固定，送病理科進行蘇木精-伊紅(HE)染色組織學檢查。穿刺結(jié)束后加壓包扎傷口并再次行全肺CT檢查，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學處理

以術(shù)后病理及臨床隨訪1年結(jié)果為標準[6]，分別計算兩組的診斷準確率、靈敏度、特異度以及假陰性率。兩組上述指標的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學檢查

CT平掃：286例肺部病變中有213例呈分葉狀或不規(guī)則團片狀軟組織密度包塊影(圖1A、2A、3A)；73例表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)性病變，其中單發(fā)結(jié)節(jié)60例，多發(fā)結(jié)節(jié)13例。286例病變中，密度不均勻272例，密度均勻14例。286例病變中，伴有分葉征259例，毛刺征223例，棘突征183例，空泡征86例，支氣管充氣征40例，血管集束征169例，胸膜凹陷征193例，鈣化27例，淋巴結(jié)大203例(其中肺門淋巴結(jié)大136例，縱隔淋巴結(jié)大67例)。

CT增強掃描：286例肺部病變均可見強化(圖1B、2B、3B)。病變直徑>30 mm者呈明顯的不均勻強化，其內(nèi)可見片狀的不強化區(qū)；呈結(jié)節(jié)狀、小結(jié)節(jié)狀的肺部病灶亦呈明顯不均勻強化，其內(nèi)可見斑點狀的不強化影。

PET/CT檢查：286例行18F-FDG PET/CT檢查者均表現(xiàn)為18F-FDG高代謝病灶，最大密度投影(MIP)成像可大體直觀地顯示出肺部病灶(圖1C、2C、3C)，PET/CT融合圖像斷層顯像可更為形象地顯示出濃聚病灶的準確分布(圖1D、2D、3D)。最大標準攝取值(SUVmax)為9.4±5.4。203例病變可同時觀察到淋巴結(jié)高代謝病灶。

2.2 經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)

本文286例病變均以CT圖像上病灶中心所在位置為穿刺初選目標，其中A組同時結(jié)合18F-FDG PET/CT圖像高攝取區(qū)域，修正穿刺靶點(圖1E、2E、3E)，B組則以非濃聚點作為穿刺取材點。286例病人均一次穿刺成功，并取材送病理檢查。病人行穿刺活檢體位分別為仰臥位146例、側(cè)臥位47例以及俯臥位93例；經(jīng)皮肺穿刺深度為距胸壁6～95 mm，平均42 mm；穿刺時間為2～20 min，平均6 min。所有病人均未損傷心臟大血管或支氣管，均無咯血發(fā)生；23例病人因較重的肺氣腫和肺大泡導致穿刺后少量氣胸，29例病人肺內(nèi)有少量斑片狀出血灶。

2.3 病理檢查及隨訪

本文286例肺部病變，穿刺組織病理學檢查顯示惡性242例，其中腺癌137例、鱗癌80例、小細胞癌16例、轉(zhuǎn)移瘤9例(圖1F、2F、3F)；良性44例，其中肺結(jié)核32例、真菌感染9例、重度慢性炎癥3例。286例病人中，11例接受開胸手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查示腺癌10例、鱗癌1例，均與穿刺結(jié)果相同；其余275例診斷經(jīng)臨床隨訪證實。

2.4 兩組穿刺診斷指標的比較

以術(shù)后病理及臨床隨訪1年結(jié)果為標準，A組的穿刺診斷準確率為97.9%(140/143)、靈敏度為97.5% (118/121)、特異度為100.0%(22/22)， B組的穿刺診斷準確率為92.3%(132/143)、靈敏度為90.9%(110/121)、特異度為100.0%(22/22)。兩組診斷準確率和靈敏度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.125、3.372，P<0.05)，特異度比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1～4。

病人，女，49歲。A：CT平掃顯示右肺上、中葉不規(guī)則分葉狀包塊影，密度不均勻，可見胸膜牽拉；B：CT增強顯示不均勻強化，其內(nèi)見斑片狀不強化壞死區(qū)；C、D：18F-FDG PET/CT圖像顯示病變高攝取，并見縱隔內(nèi)一枚高攝取淋巴結(jié)；E：仰臥位穿刺活檢取材部位；F：病理檢查顯示鱗癌(HE染色，100倍)。

病人，男，54歲。A：CT平掃顯示左肺下葉肺門區(qū)不規(guī)則分葉狀包塊影伴肺不張，密度不均勻，可見胸膜牽拉、胸腔積液；B：CT增強顯示明顯不均勻強化；C、D：18F-FDG PET/CT圖像顯示病變高攝取，并見縱隔內(nèi)一枚高攝取淋巴結(jié)；E：仰臥位穿刺活檢取材部位；F：病理檢查顯示鱗癌(HE染色，100倍)。

病人，男，61歲。A：CT平掃顯示左肺下葉結(jié)節(jié)影，密度不均勻，可見少許毛刺征；B：CT增強顯示不均勻強化；C、D：18F-FDG PET/CT圖像顯示病變高攝取，并見縱隔內(nèi)多枚高攝取淋巴結(jié)；E：仰臥位穿刺活檢取材部位；F：病理檢查顯示腺癌(HE染色，100倍)。

表1 A組穿刺活檢和術(shù)后病理及臨床隨訪的結(jié)果對照(例)

表2 B組穿刺活檢和術(shù)后病理及臨床隨訪的結(jié)果對照(例)

表3 兩組穿刺診斷靈敏度的比較(例)

表4 兩組穿刺診斷準確率的比較(例)

3 討 論

胸部病變的常規(guī)影像學檢查方法是X線胸片、CT和MRI，其中以X線和CT檢查的應用最為廣泛[7-9]。但常規(guī)影像學檢查方法存在一定的局限性，在本文病例的常規(guī)CT檢查中，當病變位于肺門區(qū)而又同時合并鄰近肺組織實變或不張時，肺門病變的具體邊界和特征會被遮掩，病變與實變或不張之間的空間分布難以準確界定。而PET/CT依靠其反映細胞分子變化的功能代謝顯像，使得僅肺門處病變的放射性攝取增加，而外周實變或肺不張的放射性攝取無明顯增加。本研究對兩組診斷指標的比較結(jié)果和相關文獻表明，以PET/CT圖像中放射性濃聚點作為穿刺靶區(qū)，可以提高病理診斷結(jié)果的準確性[10-12]。另外，較大的病變組織常發(fā)生液化壞死，累及支氣管后容易形成不均勻厚壁空洞，在PET/CT圖像上，壞死空洞的周圍病變組織常顯示出放射性攝取增加，空洞處及其不均勻厚壁的放射性攝取未見明顯增加，如果單獨依靠常規(guī)CT檢查去判定穿刺點，所取得的組織可能為空洞壞死組織，而依靠PET/CT圖像的引導，以放射性濃聚點作為穿刺靶區(qū)，則會進一步提高診斷的準確性[13-16]。本文部分病例于CT上并未見明顯的分葉征、毛刺征等惡性病變征象，若臨床癥狀不明顯，極易發(fā)生誤診和漏診，但于PET/CT上可表現(xiàn)出放射性高攝取的特征，通過對兩組進行比較發(fā)現(xiàn)，以放射性濃聚點作為活檢取材點可以有效避免此類錯誤的發(fā)生。同時，PET/CT可以顯示縱隔內(nèi)容易被疏漏的增大或略增大的淋巴結(jié)，且這些淋巴結(jié)表現(xiàn)出高攝取特征，能夠進一步協(xié)助診斷。

除病變的形態(tài)學特征之外，CT平掃和增強檢查均主要依靠組織、病變之間的密度差異來提供信息[13,17-19]。但在本文病例中，許多病變?yōu)榉伍T部病變，且合并肺不張亦或存在空洞壞死區(qū)，這些病變在CT平掃甚或增強圖像上表現(xiàn)出的密度差異往往較小，對指導穿刺準確定位存在一定難度。PET/CT融合圖像可準確顯示出放射性濃聚和非濃聚的區(qū)域，本研究結(jié)果證實，根據(jù)PET/CT融合圖像選擇高代謝病變區(qū)域作為穿刺靶區(qū)，可以準確地避開影響病理診斷的低代謝壞死區(qū)，極大地降低假陰性結(jié)果的產(chǎn)生。SCHAARSCHMIDT等[20]研究結(jié)果表明，18F-FDG PET/CT顯像對肺部惡性病變縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度及特異度均較高，對伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤有更高的診斷特異性，其高攝取區(qū)的圖像特征有助于腫瘤的良惡性判定。RICE等[21]研究發(fā)現(xiàn)，有時諸如慢性炎癥、肺結(jié)核等肺內(nèi)病變在18F-FDG PET/CT圖像上也會有放射性核素高濃聚的表現(xiàn)，其炎性細胞亦可像惡性腫瘤細胞一樣表現(xiàn)出高攝取能力，可見18F-FDG PET/CT圖像高攝取區(qū)對肺內(nèi)良性病變穿刺靶區(qū)的選擇也具有一定實用意義[22-25]。

有研究表明，經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)獲取正確病理結(jié)果的關鍵在于對穿刺靶區(qū)的選擇，18F-FDG依靠其放射性核素的標記功能，能夠反映組織細胞葡萄糖利用的情況[26-30]。關于18F-FDG PET/CT在經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)中的增益價值，以往文獻多研究不同檢查方法之間的比較，這會帶來許多影響研究結(jié)果的混雜因素，如病灶的位置、大小、密度、空洞及病人的配合程度等都是影響研究的不利因素，而本研究比較的是一種檢查方法即PET/CT的不同代謝區(qū)，可較為有效地解決此問題。結(jié)合常規(guī)CT的病變形態(tài)學表現(xiàn)以及PET/CT的放射性核素攝取分布，能夠準確地得到病變的空間分布，并能夠準確地得知放射性核素在全身以及病變組織中的攝取情況[31-36]。惡性腫瘤的細胞代謝較為活躍，葡萄糖利用率增高，因此病變組織內(nèi)18F-FDG放射性核素易發(fā)生濃聚，所以18F-FDG高濃聚區(qū)可以作為穿刺活檢的靶區(qū)，從而提高經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)取得陽性病理結(jié)果的成功率[37-40]。