王越穎

摘要：社區(qū)居家養(yǎng)老作為一種新型養(yǎng)老模式，需要政府引導(dǎo)、社會(huì)參與、社區(qū)服務(wù)、家庭配合，其核心是融社區(qū)上門護(hù)理服務(wù)于居家之中，滿足老齡群體的身心需求。當(dāng)前我國社區(qū)居家養(yǎng)老上門護(hù)理服務(wù)已有相關(guān)政策支持，但其發(fā)展相對(duì)緩慢，而且在實(shí)施過程中暴露出眾多問題。文章從五個(gè)方面對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老存在的問題加以分析，在找出根源的前提下提出可行性措施以促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老模式推廣，為人口老齡化和養(yǎng)老問題提供有效解決途徑。

關(guān)鍵詞：社區(qū)居家養(yǎng)老；上門護(hù)理；服務(wù)

當(dāng)前，人口老齡化問題突出，加之廣泛的人口流動(dòng)和家庭結(jié)構(gòu)核心化，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式服務(wù)功能不斷弱化；而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老因費(fèi)用、設(shè)施和社會(huì)隔離等方面的缺陷，受眾較少，養(yǎng)老的迫切需求難以滿足。因此，以家庭為單位的社區(qū)居家“上門護(hù)理”養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生。

“上門護(hù)理”指專門的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)人員匯聚起來，以組織為單位為老年人提供起居照料、護(hù)理醫(yī)療等服務(wù)，以解決其難以出門或不愿出門的問題。中國老齡科學(xué)研究中心指出，社區(qū)居家老人急需“上門護(hù)理”這種人性化服務(wù)。這種模式可以滿足老年人不出家門并享受專業(yè)、細(xì)致的養(yǎng)老服務(wù)需求，既可以提高幸福指數(shù)，還可提高家庭與社區(qū)資源利用率，使資源得到最大化利用，從而緩解政府壓力。上門護(hù)理將“居家”、“養(yǎng)老”、“醫(yī)養(yǎng)”相結(jié)合，把一條龍服務(wù)送到家庭，精準(zhǔn)養(yǎng)老，讓社區(qū)居家高齡老人在享受高效便捷的護(hù)理服務(wù)同時(shí)，減少醫(yī)療花費(fèi)，無需出門便能解決專業(yè)護(hù)理問題。

當(dāng)前我國已有上門護(hù)理服務(wù)，但總體來看尚處于初步探索階段，未形成成熟的模式。隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，老年人對(duì)生活品質(zhì)也提出了更高的要求，社區(qū)居家“上門護(hù)理”養(yǎng)老服務(wù)供需差距日益擴(kuò)大，完善的居家養(yǎng)老服務(wù)模式亟需構(gòu)建。

一、社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)的現(xiàn)狀分析

（一）社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)水平在全世界廣泛提高，養(yǎng)老觀念也不再局限，“上門護(hù)理”這項(xiàng)服務(wù)并非起步，美國、日本、英國等一些國家已經(jīng)有了相對(duì)完備的配套政策和較為齊全的軟硬件設(shè)施。但是我國社區(qū)上門護(hù)理服務(wù)發(fā)展相對(duì)緩慢，上海、深圳、杭州等城市汲取了部分國外經(jīng)驗(yàn)，但本土化還未做到完善，其他城市還未或尚在接觸，但也需結(jié)合國情推廣。例如對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老存在認(rèn)識(shí)偏差和不信任，資金投入不足且來源不穩(wěn)定，社區(qū)獨(dú)立性與自治程度低，專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的缺失以及內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制的不健全等等都是目前需要解決的硬性問題。由此可見，我國在社區(qū)居家養(yǎng)老提供上門服務(wù)這方面存在著認(rèn)知、資金、內(nèi)容、監(jiān)督機(jī)制等缺陷，需要加以改進(jìn)，真正做到“家庭養(yǎng)老為基，社區(qū)養(yǎng)老為依，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)”，讓社區(qū)居家養(yǎng)老覆蓋到每家每戶，讓這一民生工程惠及普通百姓。

（二）社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)相關(guān)政策梳理

2008 年全國老齡辦、發(fā)改委等十個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》中指出，居家養(yǎng)老服務(wù)是指政府和社會(huì)力量以社區(qū)為依托，以家庭為單位載體，通過提供起居照料和精神安慰等綜合專業(yè)的上門服務(wù)，滿足當(dāng)下老年人的養(yǎng)老需求。傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老各有優(yōu)勢與不足，針對(duì)性地加以整合，有助于取長補(bǔ)短。《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（2013）對(duì)加快探索社區(qū)居家養(yǎng)老新模式十分重視?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）中明確指出推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，雖然具體政策不夠明確，但不失為一個(gè)良好的開端。但由于部分醫(yī)院資源不足，不滿足護(hù)士外出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件，而且目前國內(nèi)并沒有專門專業(yè)從事上門護(hù)理服務(wù)的工作人員，人才極度緊缺。與此同時(shí)，上門護(hù)理服務(wù)并未形成規(guī)范化制度化的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)質(zhì)量和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明，政府的監(jiān)管難度不小。種種細(xì)節(jié)問題使得該項(xiàng)服務(wù)進(jìn)展緩慢甚至停滯不前。

二、社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)存在問題的原因

（一）對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老存在認(rèn)知偏差和不信任

雖然政府出臺(tái)了許多有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老政策，但是由于宣傳不到位等原因，社區(qū)老人認(rèn)知欠缺，政策了解模糊，警惕戒備心較重，老人、家屬和社區(qū)配合度低，居家養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)展緩慢艱難。另外，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要提供生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等護(hù)理服務(wù)。但當(dāng)前的形勢已經(jīng)出現(xiàn)了變化，居家養(yǎng)老人數(shù)增加，老人需求更加多樣化，基礎(chǔ)護(hù)理難以滿足當(dāng)下需求，心理護(hù)理、用藥護(hù)理及危急重癥等?？谱o(hù)理需求量劇增。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以提供完備服務(wù)，設(shè)備不足、專業(yè)人員緊缺、專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)較少，老年人對(duì)此感到不信任，不愿投入資金到自己認(rèn)為不夠完善的養(yǎng)老服務(wù)中，即使養(yǎng)老問題迫在眉睫，也寧愿遵循傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)認(rèn)可度和接受率較低。

（二）資金投入不足且來源不穩(wěn)定

居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)想要在社區(qū)開展，必須有充足的經(jīng)費(fèi)支持。這部分經(jīng)費(fèi)主要來自個(gè)人收費(fèi)、政府劃撥以及社會(huì)捐贈(zèng)三種渠道。當(dāng)前，政府劃撥數(shù)額遠(yuǎn)不及人口老齡化增長速度，社會(huì)捐贈(zèng)也只是杯水車薪，無法從根源上解決資金短缺困境，個(gè)人收費(fèi)還是占據(jù)主力。資金短缺一方面導(dǎo)致資源及設(shè)備的不完善，硬件設(shè)施不達(dá)標(biāo)；另一方面導(dǎo)致居家養(yǎng)老服務(wù)“上門護(hù)理”服務(wù)團(tuán)隊(duì)工資水平低下，服務(wù)團(tuán)隊(duì)積極性降低；并且導(dǎo)致老年人購買“上門護(hù)理”服務(wù)所需投入增加，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差或一般的家庭來講確實(shí)是一筆不小的開銷。個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比重過大，致使很多家庭望而卻步?！吧祥T護(hù)理”服務(wù)的對(duì)象只能限于部分經(jīng)濟(jì)條件不錯(cuò)的老人，無法滿足絕大部分老人的需要，大多數(shù)普通人家想要享受這項(xiàng)服務(wù)難度較大，僅限于“上層服務(wù)”的情況比較普遍，費(fèi)用成了最大的絆腳石，這嚴(yán)重制約社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)發(fā)展。

（三）社區(qū)獨(dú)立性與自治程度低

在居家養(yǎng)老服務(wù)體系中，政府應(yīng)該扮演一個(gè)“守夜人”的角色，服務(wù)而不是“掌舵”，主要發(fā)揮引導(dǎo)、協(xié)助作用，為社區(qū)獨(dú)立自主開展服務(wù)提供政策支持，掃平道路阻礙，保障正向透明。但據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，政府現(xiàn)如今對(duì)該領(lǐng)域插手較多，管理“度”尚未達(dá)到最優(yōu)和平衡，出現(xiàn)大包大攬趨勢，致使社區(qū)獨(dú)立性較低，無法自主自治，以完成政府要求任務(wù)為準(zhǔn)，將自己放在次要位置，責(zé)任感不足，出現(xiàn)懶、怠、倦現(xiàn)象，社區(qū)內(nèi)提供的服務(wù)設(shè)施也不能充分良好利用，造成資源浪費(fèi)。在和部分工作人員交談后，他們表示，政府對(duì)此規(guī)定了硬性指標(biāo)，社區(qū)必須要在規(guī)定時(shí)間完成規(guī)定的任務(wù)量，政績效應(yīng)廣泛存在于社區(qū)，他們無暇顧及更為細(xì)致的規(guī)劃與考量，只能以完成任務(wù)為首要目標(biāo)，再考慮質(zhì)量，但往往完成首要目標(biāo)已經(jīng)占據(jù)了大部分時(shí)間和精力，留給細(xì)化精化的時(shí)間空間少之又少。在這種情況下，“上門護(hù)理”服務(wù)的開展遇到的阻力相對(duì)較大，政府的干預(yù)使得社區(qū)在資金方面就難以保證。而“上門護(hù)理”所需投入大，要求高，專業(yè)度高，社區(qū)沒有足夠的獨(dú)立性和自治性，很難在政府宏觀大包大攬的情況下提升微觀“上門護(hù)理”服務(wù)的質(zhì)量，從而使“上門護(hù)理”服務(wù)推廣遭遇瓶頸。

（四）專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)缺失

縱觀社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)人員，其構(gòu)成可以歸納為三個(gè)層面：一是居委會(huì)工作人員；二是專職服務(wù)人員；三是大學(xué)生志愿者。對(duì)于專職服務(wù)人員來說，一般為公開招聘，招聘人員多為女性，全職工資在2000元上下浮動(dòng)，非正式員工無社保，且需隨叫隨到。由此我們可以看出，從事居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)并非優(yōu)選：工資水平低、承擔(dān)責(zé)任大，還需保持崇高的服務(wù)奉獻(xiàn)精神，這對(duì)于為生計(jì)奔波的普通人來說條件太過苛刻，致使該行業(yè)流動(dòng)性高，吸引力不大。對(duì)于志愿者來說，絕大多數(shù)未接受過正式的崗前培訓(xùn)，在專業(yè)知識(shí)和技能方面較為缺乏，工作效果不佳?！稄V州市社區(qū)衛(wèi)生家庭病床服務(wù)管理規(guī)范（試行）》對(duì)執(zhí)業(yè)范圍有明文規(guī)定：提供家庭病床服務(wù)需取得法定執(zhí)業(yè)資格，并且擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)5年以上工作經(jīng)歷。滿足條件者不僅要醫(yī)學(xué)理論和實(shí)操能力兼?zhèn)?，還需要有極強(qiáng)的心理素質(zhì)和應(yīng)變能力。只有專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐能力和職業(yè)素養(yǎng)同時(shí)滿足，才能達(dá)標(biāo)。顯然，當(dāng)前絕大多數(shù)社區(qū)所提供的“上門護(hù)理”服務(wù)是不達(dá)標(biāo)的。這對(duì)于社區(qū)居家“上門護(hù)理”服務(wù)的推廣無疑是不利的。

（五）內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制不健全

社區(qū)在開展社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)，曾提出過將“志愿者非無償”理念貫穿于志愿者招募中來，這樣有助于提高服務(wù)人員的積極性，有利于志愿服務(wù)人員流動(dòng)的有序性，為社區(qū)注入活水，進(jìn)而提升該行業(yè)的社會(huì)吸引力。但實(shí)踐中，該理念并未很好地貫徹實(shí)行，原因在于策劃運(yùn)行非專業(yè)非正式、監(jiān)督制度不夠嚴(yán)謹(jǐn)健全。此外，服務(wù)人員在做上門護(hù)理服務(wù)時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。從招聘要求和應(yīng)聘情況統(tǒng)計(jì)來看，從事護(hù)理工作絕大部分是女性，而女性在上門護(hù)理時(shí)，因所處區(qū)域較為私密封閉，工作存在著不確定性和不安全性因素，處于弱勢的女性群體通常面臨著難以預(yù)知的安全風(fēng)險(xiǎn)。而且在護(hù)理途中，有極大的概率會(huì)遇到需要進(jìn)行急救護(hù)理操作的情況。如遇到緊急的過敏反應(yīng)、休克反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等一系列突發(fā)狀況，不能冷靜正確及時(shí)處理可能會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而當(dāng)前我國對(duì)這一類型風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)督機(jī)制還不夠健全，對(duì)于責(zé)任認(rèn)定還存在一定的模糊性，一旦發(fā)生此類事件，可能出現(xiàn)家屬鬧事、負(fù)責(zé)人推諉扯皮等現(xiàn)象，不利于養(yǎng)老問題的妥善解決，社會(huì)穩(wěn)定存在風(fēng)險(xiǎn)。

三、針對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)存在問題的對(duì)策建議

（一）加大宣傳力度

一項(xiàng)政策是否有效且被接受，宣傳工作是必不可少的，除了要加強(qiáng)宣傳意識(shí)之外，還要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式。老年人具有行動(dòng)不便、部分文化程度低、新觀念新服務(wù)接受難度大等特點(diǎn)，所以在方式方法上需要仔細(xì)斟酌。比如將傳統(tǒng)櫥窗宣傳和上門宣傳相結(jié)合，做到政策先于行動(dòng)，為行動(dòng)的貫徹落實(shí)鋪平道路，奠定根基；上門宣傳宜采用一對(duì)一交流懇談的形式進(jìn)行，曉之以情、動(dòng)之以理，以真誠換信任，切不可為完成任務(wù)簡單粗暴，更不可命令式要求。同時(shí)，應(yīng)從老年人主體入手，增強(qiáng)其對(duì)于居家養(yǎng)老模式的需求感，讓更多老年人看到社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)越性，彌補(bǔ)其獨(dú)自在家孤獨(dú)的缺陷，解決其子女顧忌不暇的困境，鼓勵(lì)其主動(dòng)融入社區(qū)大家庭。這樣一來，老年人對(duì)這一養(yǎng)老模式的信任度增加了，顧慮減少了，認(rèn)同感也就提升了。

（二）擴(kuò)寬資金來源

社區(qū)居家養(yǎng)老涉及我國民生，不僅關(guān)系到社區(qū)，更關(guān)系到政府與全社會(huì)的發(fā)展進(jìn)程。首先，政府作為主導(dǎo)作用的發(fā)揮者，完善健全的經(jīng)費(fèi)資助機(jī)制必不可少，財(cái)政預(yù)算要做精做細(xì)，保證財(cái)政支持穩(wěn)定；另外，服務(wù)購買也可納入考慮范圍之內(nèi)。其次，商業(yè)手段整合社會(huì)資源也是有效的措施，民間組織與社會(huì)力量作為民生工程的極大助力者參與其中，比如投資建立居家養(yǎng)老服務(wù)中心，加強(qiáng)多領(lǐng)域合作，旅游業(yè)、食品業(yè)、房地產(chǎn)、保險(xiǎn)公司等均可作為合作對(duì)象，優(yōu)化社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)同時(shí)，提高社會(huì)效益，實(shí)現(xiàn)多贏。社會(huì)力量的參與將會(huì)大大緩解社區(qū)資金不足的困境，從而提高“上門護(hù)理”服務(wù)的軟硬件設(shè)施條件，讓其更具備專業(yè)性和可信度。

（三）發(fā)揮社區(qū)能動(dòng)性

起居照料、緊急救護(hù)是居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)的基礎(chǔ)，但也要重視精神疏導(dǎo)等方面。社區(qū)應(yīng)對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)策劃，因地制宜，讓老年人擺脫孤獨(dú)年老的憂郁，積極快樂地融入社區(qū)大家庭。如社區(qū)內(nèi)組建黃梅戲隊(duì)、老年健身隊(duì)、棋類培訓(xùn)、唱歌培訓(xùn)、舞蹈培訓(xùn)、心理疏導(dǎo)培訓(xùn)等專業(yè)培訓(xùn)，提升上門護(hù)理服務(wù)人員的特長和專業(yè)能力，以便在提供服務(wù)時(shí)，與老人進(jìn)行心靈的溝通、生活的娛樂放松等等，從而緩解老年人內(nèi)心的孤寂，滿足其精神需求。此外，提升組織能力和自主性是社區(qū)在投資建設(shè)方面應(yīng)考慮的內(nèi)容，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任，自主獨(dú)立籌劃系列工作和活動(dòng)，科學(xué)良好地進(jìn)行組織，及時(shí)為老年人配置基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施，摒棄“面子工程”和“應(yīng)付觀念”，遵循老年人意愿，優(yōu)化娛樂休閑場所，切不可踏入“政績效應(yīng)”丟掉社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的初心。

（四）建設(shè)專業(yè)隊(duì)伍

居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)專業(yè)性與老年人晚年生活質(zhì)量成正比。提高工作人員的工作效率，要合理調(diào)整人員的配置，并且拓寬其服務(wù)面，最大限度地滿足老年人的養(yǎng)老需求。促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展，專業(yè)化隊(duì)伍的建設(shè)必不可少。首先要從競聘選拔制度入手，嚴(yán)格準(zhǔn)入條件，細(xì)化招聘要求，把好“入口”關(guān)，使社區(qū)崗位、人員職級(jí)等管理體制化。其次需要通過宣傳，增加崗位吸引力，如提高工資待遇、完善社會(huì)保障、發(fā)放補(bǔ)貼等。另外需要高校與政府合作，高校提供專業(yè)化培養(yǎng)，政府把關(guān)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)部門，二者共建對(duì)接，使養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)化水平再上新臺(tái)階。

（五）完善監(jiān)管體系

居家養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)發(fā)展需要有健全的監(jiān)管體系加持。沒有監(jiān)管，容易滋生腐敗。因此，政府部門要完善居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督機(jī)制。監(jiān)督需要與時(shí)俱進(jìn)，緊跟時(shí)代步伐，利用科學(xué)技術(shù)優(yōu)勢，提升效率。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，互聯(lián)網(wǎng)+上門護(hù)理服務(wù)成為平臺(tái)新寵，監(jiān)管依靠大數(shù)據(jù)分析，真實(shí)可靠，方便快捷，同時(shí)要公開平臺(tái)流程、條款及相應(yīng)的法律規(guī)范，做到公正透明。通過大數(shù)據(jù)分析，對(duì)服務(wù)人員的任職資質(zhì)和護(hù)理對(duì)象的基本信息有把控，同時(shí)出臺(tái)相應(yīng)法律條款對(duì)醫(yī)療隱患和糾紛加以說明，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上門護(hù)理服務(wù)者以及享受服務(wù)的居家老人三方的權(quán)利義務(wù)。這樣一來，權(quán)利有保障，過程很透明，真正做到陽光服務(wù)、法治服務(wù)、人性化服務(wù)。

四、結(jié)語

社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)模式除了以上方向外，還可以從多角度進(jìn)行拓展，在專業(yè)招聘手段以外，閑置醫(yī)療資源也可充分利用，給帶病老人看病治病。近些年來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展迅猛，很多省市先行試點(diǎn)，取得了不錯(cuò)的成績，各方反饋良好，政府也出臺(tái)了相關(guān)政策鼓勵(lì)其長期發(fā)展。社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)模式也可借鑒醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)理念，將生活照料、疾病治療、康復(fù)護(hù)理、疾病治療、精神慰藉等集于一體，幫助老人正常生活、自立生活、健康生活、快樂生活，真正提高其幸福指數(shù)。由此可見，社區(qū)居家養(yǎng)老“上門護(hù)理”服務(wù)模式無論從實(shí)用性還是前景性，都是值得關(guān)注重視的，需進(jìn)一步擴(kuò)展推進(jìn)，在相關(guān)政策制度、人員水平、監(jiān)管控制、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)能動(dòng)性和自治性建設(shè)、宣傳覆蓋、資金投入等各個(gè)方面加以完善。

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【作者單位：燕山大學(xué)文法學(xué)院（公共管理學(xué)院）】