徐倩 朱愛 郭巖松 王明麗 張慧玲 張愛榮

腎腫瘤是泌尿科常見的腫瘤，手術(shù)是局限性腎腫瘤的主要治療手段。但由于長時(shí)間氣腹、手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)疼痛，仍可引起圍術(shù)期強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［1］。全身麻醉需在術(shù)中應(yīng)用大劑量的阿片類藥物，可能會造成術(shù)后痛覺過敏和免疫功能障礙，影響患者預(yù)后。有研究表明，椎旁神經(jīng)阻滯（Paravertebral blockade，PVB）聯(lián)合全身麻醉用于胸腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果更佳，有利于降低患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者康復(fù)［2］。因此，本研究分析90 例腎腫瘤手術(shù)患者的臨床資料，探討其血清β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽水平與腎腫瘤椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

分析2020年1月至2022年4月在滄州市人民醫(yī)院接受腎腫瘤手術(shù)的90 例患者臨床資料，根據(jù)鎮(zhèn)痛方法分為對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65 歲之間；②美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）［3］分級Ⅰ～Ⅱ級腎腫瘤患者；③無嚴(yán)重的心腦疾病，無血栓病史，無癲癇、精神病史；④臨床資料完整。ASA 分級［3］：Ⅰ級，病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術(shù)的耐受良好，風(fēng)險(xiǎn)近乎為零；Ⅱ級，病人有輕微的系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全，對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較?。虎蠹?，病人有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力，施行手術(shù)和麻醉有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)；Ⅳ級，病人有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已經(jīng)喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命安全的威脅，施行麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大；Ⅴ級，病人病情危重，瀕臨死亡，風(fēng)險(xiǎn)較高，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全疾患，術(shù)后進(jìn)ICU 繼續(xù)治療者；②凝血功能異常；③長期服用精神類藥物病史。

1.2 方法

對照組接受全身麻醉后手術(shù)，觀察組在全身麻醉前行椎旁神經(jīng)阻滯，方法如下：①建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，全身麻醉前實(shí)施患側(cè)椎旁間隙阻滯。定位T10 椎旁間隙，采用彩色多普勒超聲診斷儀輔助確定穿刺點(diǎn)，以l%利多卡因充分局部浸潤麻醉。采用超聲平面內(nèi)穿刺法將針尖置入預(yù)期位置后，回抽無血或腦脊液，即緩慢注射藥液1% 羅哌卡因100 mg+舒芬5 μg+生理鹽水共20 mL，15 分鐘后進(jìn)行麻醉平面測定并記錄。注射后15～20 min 確認(rèn)麻醉平面，確定阻滯效果。②行全麻誘導(dǎo)，靜脈注射丙泊酚（1.5～2.5）mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨（0.15～0.2）mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失后行面罩給氧輔助呼吸，3～5 min 后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量（VT）8～10 mL/kg，吸呼比（I/E）=l∶2，呼吸頻率10～16 次/分，維持ETC02 于35～45 mm Hg 左右。并以七氟烷（2～3%）吸入及瑞芬太尼（0.06～0.2）/kg/min 靜脈持續(xù)泵注維持麻醉深度，按需間斷靜注苯磺順阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束待自主呼吸恢復(fù)后，給予阿托品0.02 mg/kg 及新斯的明0.04 mg/kg 拮抗肌松藥的殘余作用，VT＞6 mL/kg 后拔除氣管導(dǎo)管。

血清β-內(nèi)啡肽（β-Endorphins，β-EP）及強(qiáng)啡肽（Dynorphin，DYN）水平的檢測：所有受試者均在術(shù)后1、6 h 采集3 mL 靜脈血，以4 000 r/min 離心15 min（離心半徑4 cm）后取上清液，在-80℃下保存。DYN 采用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)進(jìn)行檢測，試劑盒產(chǎn)自美國CUSA BIO 公司；β-EP 采用放射免疫分析法進(jìn)行檢測，試劑盒由北京華英生物科技有限公司提供，以上均按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

術(shù)后疼痛評分：根據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［4］進(jìn)行疼痛評估，要求患者完全清醒，在術(shù)后1、6 h 進(jìn)行?？偡?0 分，0 分表現(xiàn)無疼痛，10 分為疼痛劇烈。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 24.0 對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料（）進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。采用相關(guān)性分析血清β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽水平與腎腫瘤椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果VAS 評分的關(guān)系，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況及手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本情況及手術(shù)指標(biāo)的比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic conditions and surgical indicators between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組基本情況及手術(shù)指標(biāo)的比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic conditions and surgical indicators between the two groups［n（%），（±s）］

組別觀察組對照組χ2/t 值P 值n 女45 45性別男27（60.00）29（64.44）0.189 0.664 18（40.00）16（35.56）年齡（歲）38.36±10.34 37.42±9.87 0.441 0.660病程（年）2.45±0.79 2.56±0.83 0.644 0.521體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）21.68±1.06 21.79±0.94 0.521 0.604手術(shù)時(shí)間（min）92.16±16.32 89.74±15.83 0.714 0.477術(shù)中出血量（mL）118.34±8.27 120.46±8.63 1.190 0.237

2.2 兩組術(shù)后1、6 h 的VAS 評分、血清β-EP 和DYN 水平的比較

與術(shù)后1 h 比較，兩組術(shù)后6 h 的VAS 評分均明顯降低，血清β-EP 和DYN 水平均明顯升高；且觀察組術(shù)后1、6 h 的VAS 評分均低于對照組，血清β-EP 和DYN 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后1 h、6 h 的VAS 評分、血清β-EP 和DYN 水平的比較（±s）Table 2 VAS scores and serum levels at 1 h and 6 h after operation in the two groups β-Comparison of EP and dyn levels（±s）

表2 兩組術(shù)后1 h、6 h 的VAS 評分、血清β-EP 和DYN 水平的比較（±s）Table 2 VAS scores and serum levels at 1 h and 6 h after operation in the two groups β-Comparison of EP and dyn levels（±s）

注：與術(shù)后1 h 相比，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值n 45 45 VAS（分）術(shù)后1 h 4.21±1.01 5.16±1.34 3.798＜0.001術(shù)后6 h 3.34±1.08a 4.62±1.26a 5.174＜0.001 β-EP（pg/mL）術(shù)后1h 421.95±85.08 302.76±65.34 6.086＜0.001術(shù)后6 h 466.32±81.96a 368.29±65.52a 7.454＜0.001 DYN（pg/mL）術(shù)后1 h 140.06±12.65 123.68±11.84 6.342＜0.001術(shù)后6 h 154.32±14.82a 136.34±12.13a 6.298＜0.001

2.2 相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清β-EP、DYN 水平與椎旁神經(jīng)阻滯腎腫瘤術(shù)后VAS 評分呈負(fù)相關(guān)（r=0.852、0.762，P＜0.05）。見圖1。

圖1 血清β-EP、DYN 水平與椎旁神經(jīng)阻滯腎腫瘤術(shù)后VAS 評分散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plots of serum β-EP and dyn levels and postoperative VAS scores of paravertebral nerve block renal tumors

3 討論

術(shù)后疼痛多為急性疼痛，及時(shí)處理術(shù)后急性疼痛不僅能提高患者術(shù)后的舒適度和對醫(yī)生的滿意度，也有利于患者的預(yù)后。相反，控制不當(dāng)?shù)男g(shù)后急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛，影響術(shù)后多臟器功能的恢復(fù)，對患者術(shù)后康復(fù)造成不利影響。國外研究表明，圍術(shù)期運(yùn)用超聲引導(dǎo)下的術(shù)前椎旁神經(jīng)阻滯可有效減少術(shù)后急性疼痛發(fā)生，副作用少，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。但關(guān)于其在腎腫瘤手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果相關(guān)研究仍少見［5］。本研究對血清β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽水平與腎腫瘤椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系進(jìn)行分析，有利于更客觀的評估腎腫瘤椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，具有重要的臨床價(jià)值。

手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛等刺激均可導(dǎo)致不同程度應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［6］。合適的應(yīng)激強(qiáng)度有利于降低不良刺激給機(jī)體帶來的損傷，而過度應(yīng)激則可能引起不良反應(yīng)發(fā)生，影響疾病轉(zhuǎn)歸。其中多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，可導(dǎo)致多巴胺分泌增加及機(jī)體疼痛應(yīng)激指標(biāo)升高，促進(jìn)神經(jīng)肽類物質(zhì)釋放及參與機(jī)體疼痛［7］。PVB 是一種注射局麻藥到椎旁間隙脊神經(jīng)穿過椎間孔形成的脊髓外側(cè)神經(jīng)周圍，從而阻滯軀體感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)，以降低胸腹部手術(shù)相關(guān)疼痛的方法［8］。PVB 在國內(nèi)臨床應(yīng)用范圍較廣，尤其是關(guān)于其在胸部各類手術(shù)中的應(yīng)用較多。肖藝敏研究指出，全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在胸-腹腔鏡食管癌根治術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果顯著，有利于減少圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物用量，降低術(shù)后早期疼痛程度，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)［9］。陳旭也指出胸椎旁神經(jīng)阻滯用于單孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性較高［10］。本研究結(jié)果提示在全麻前實(shí)施PVB 有利于提高腎腫瘤患者手術(shù)后的血清β-EP 和DYN 水平，減輕其疼痛程度。

阿片肽是一類參與痛覺信息調(diào)制及免疫調(diào)節(jié)的阿片樣活性物質(zhì)，可由腎上腺、垂體、丘腦等分泌，在機(jī)體生理功能和病理狀態(tài)中均發(fā)揮了重要作用［11］。內(nèi)啡肽、腦啡肽和強(qiáng)啡肽均屬于內(nèi)源性阿片肽，其中β-EP 內(nèi)源性在鎮(zhèn)痛方面起主要作用［12］。β-EP 最早從駱駝下丘腦提取物被分離出來，且在垂體中也具有較高的含量。當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)，其可通過結(jié)合μ 和δ 阿片受體，抑制疼痛傳遞，減少疼痛介質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［13］。而Dyn 與κ 阿片受體在大腦、脊髓和痛覺神經(jīng)元中均有分布，在痛覺調(diào)節(jié)、意識、運(yùn)動(dòng)、情緒和藥物成癮等方面均占據(jù)著重要位置［14］。目前主流認(rèn)為DYN 可通過結(jié)合κ 阿片受體影響中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，并實(shí)施對多巴胺釋放的調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果［15］。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清β-EP、DYN 水平與椎旁神經(jīng)阻滯腎腫瘤術(shù)后VAS 評分呈負(fù)相關(guān)。由此可見，在全麻前實(shí)施PVB 的腎腫瘤手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果與其術(shù)后血清β-EP、DYN 水平存在密切相關(guān)，臨床可通過觀察患者術(shù)后血清β-EP、DYN 水平，從而更客觀地評估鎮(zhèn)痛效果，給予相應(yīng)干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。

綜上，椎旁神經(jīng)阻滯用于腎腫瘤手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后疼痛程度與血清β-EP、DYN水平呈顯著負(fù)相關(guān)。同時(shí)也提示了通過監(jiān)測該類患者術(shù)后血清β-EP、DYN 水平可更客觀地評估鎮(zhèn)痛效果，為臨床診療提供參考依據(jù)。