唐茜 張浩 程景林

冠心病是指因脂質(zhì)代謝功能損傷引起冠狀動脈血管出現(xiàn)硬化病變，造成管腔狹窄、阻塞，引起心肌缺血缺氧、壞死的一種高發(fā)缺血性疾?。?-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠心病的有效手段［3］。但老年冠心病患者PCI 術(shù)后易發(fā)生慢性心力衰竭［4］，故尋找有效的預(yù)測老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生慢性心衰不良事件的臨床指標，對于給予老年冠心病患者及時的治療，改善術(shù)后生活質(zhì)量、延長存活時間具有重要意義。

氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（Creatinekinase-MB，CK-MB）在臨床上常被用來作為診斷患者心肌損傷程度的特異性標記物，與冠心病和心力衰竭密切相關(guān)［5-6］。但它們在老年冠心病患者PCI 術(shù)后預(yù)測慢性心衰發(fā)生風(fēng)險的具體價值，尚未見系統(tǒng)的報道。本文將探究NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平在老年冠心病患者PCI 術(shù)后預(yù)測慢性心衰發(fā)生風(fēng)險的臨床價值。報道如下。

1 研究資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科行冠脈支架植入手術(shù)治療的老年冠心病患者100 例為研究對象，術(shù)后隨訪1年。按照是否發(fā)生心力衰竭不良術(shù)后事件分為慢性心力衰竭組（CHF 組）56 例、非慢性心力衰竭組（ICHF 組）44 例。納入標準：①患者的臨床表現(xiàn)符合WHO 制定的冠心病診斷標準［7］；②住院期間首次接受冠脈支架植入手術(shù)；③患者年齡65 歲～80 歲。排除標準：①急性心肌梗死患者；②既往有慢性心力衰竭者；③有嚴重先天性疾病者；④有嚴重肝腎功能損害者；⑤抑郁癥或精神異常者。本研究已獲本院倫理委員會批準，且入選患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料

收集所有患者入院時的年齡、性別、BMI 及高血壓病史。

1.2.2 血漿生物標志物檢測

于患者術(shù)前和出院前1 天早晨采取空腹外周靜脈血3 mL 于抗凝管中，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心時間10 min ，離心半徑為13.5 cm），分離血漿待測。采用電化學(xué)發(fā)光夾心法檢測患者血漿中NT-proBNP 水平；采用ELISA 法檢測患者血漿中cTnI、CK-MB 水平。所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.3 術(shù)后干預(yù)

兩組患者術(shù)后均給予口服阿司匹林（100 mg/次，1 d/次）、阿托伐他?。?0 mg/次，1 d/次）、氯吡格雷（75 mg/次，1 d/次）和皮下注射低分子肝素鈣（4 000 IU/次，1 d/2 次）進行基礎(chǔ)治療。連續(xù)給藥7 d。

1.2.4 心功能檢測

采用超聲心動圖儀檢測所有患者術(shù)前和出院前的左室舒張末期內(nèi)徑（left ventric end-diastolic dimension，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及左室質(zhì)量指數(shù)（Left Ventricular Mass Index，LVMI）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。所有計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)分析或Spearman 秩相關(guān)分析血漿中NT - proBNP、cTnI、CK - MB 水平與LVEDD、LVESD、LVEF、LVMI 的相關(guān)性。采用ROC 曲線預(yù)測血漿中NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平對冠脈支架植入術(shù)后發(fā)生CHF 的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

CHF 組和ICHF 組兩組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史及高血壓病史情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組患者的一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

n 性別女CHF 組ICHF 組χ2/t 值P 值56 44男20（35.71）16（36.36）0.01 0.95 36（64.29）28（63.64）0.69 0.49年齡69.46±7.12 70.38±5.97 0.36 0.72 BMI（kg/m2）24.82±1.98 24.67±2.16 0.22 0.64吸煙史15（26.79）10（22.21）0.002 0.96高血壓疾病史27（48.21）21（47.73）

2.2 血漿中NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平比較

與CHF 組比較，術(shù)前ICHF 組患者血漿中NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院前ICHF 組患者血漿中NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者血漿中NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平比較（±s）Table 2 Comparison of plasma levels of NT-probNP，cTnI and CK-MB between the two groups（±s）

表2 兩組患者血漿中NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平比較（±s）Table 2 Comparison of plasma levels of NT-probNP，cTnI and CK-MB between the two groups（±s）

注：與CHF 組出院前比較，aP＜0.05。

術(shù)前出院前組別n CHF 組ICHF 組t 值P 值56 44 NT-proBNP（pg/mL）1261.47±161.57 1185.06±300.99 1.626 0.107 cTnI（ng/mL）6.01±0.75 5.82±1.50 0.826 0.411 CK-MB（ng/mL）57.07±12.24 53.80±16.63 1.133 0.260 NT-proBNP（pg/mL）835.09±124.33 636.13±175.55a 6.629＜0.0001 cTnI（ng/mL）4.05±0.86 2.98±1.03a 5.660＜0.0001 CK-MB（ng/mL）36.28±11.28 26.07±13.20a 4.168＜0.0001

2.3 兩組患者心臟彩超測量參數(shù)比較

與CHF 組比較，術(shù)前ICHF 組患者的LVEDD、LVESD、LVEF、LVMI 值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院前ICHF 組患者的LVEDD、LVESD、LVMI 值明顯降低（P＜0.01 或P＜0.05），LVEF 值明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者心臟彩超測量參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac color Doppler ultrasound measurement parameters between the two groups（±s）

表3 兩組患者心臟彩超測量參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac color Doppler ultrasound measurement parameters between the two groups（±s）

注：與CHF 組出院前比較，aP＜0.05。

術(shù)前出院前組別n CHF 組ICHF 組t 值P 值56 44 LVEDD（mm）63.18±14.01 62.01±20.84 0.335 0.738 LVESD（mm）56.63±10.54 57.14±11.27 0.233 0.816 LVEF（%）39.95±4.64 42.86±8.41 1.444 0.152 LVMI（g/m2）139.50±28.13 138.78±18.68 0.146 0.884 LVEDD（mm）51.16±17.66 42.83±14.45a 2.532 0.013 LVESD（mm）50.68±7.46 43.52±8.76a 4.412＜0.0001 LVEF（%）46.22±7.05 48.23±14.42a 2.278 0.025 LVMI（g/m2）130.63±13.30 121.92±28.91a 2.003 0.048

2.4 出院前患者血漿NT-proBNP、cTnI、CK-MB水平與慢性心衰的相關(guān)性

相關(guān)性結(jié)果分析顯示，NT-proBNP 水平與LVEDD、LVESD、LVMI 呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF 呈明顯負相關(guān)性（P＜0.05）；cTnI水平與LVEDD、LVESD、LVMI 呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF 呈明顯負相關(guān)性（P＜0.05）；CK-MB 水平與LVEDD、LVESD、LVMI 呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF 呈明顯負相關(guān)性（P＜0.05）。見表4。

表4 NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平與慢性心衰的相關(guān)性Table 4 Correlation between NT-probNP，cTnI，CK-MB levels and chronic heart failure

2.5 出院前患者血漿NT-proBNP、cTnI、CK-MB水平預(yù)測老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)慢性心衰的臨床價值

ROC 曲線分析顯示，NT-proBNP 水平診斷老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)慢性心衰的臨床價值最高，曲線下面積為0.847，最佳截斷值為750.83 pg/mL；cTnI 水平的診斷價值與其相當(dāng)，曲線下面積為0.811，最佳截斷值為3.48 ng/mL；CK-MB 水平的診斷價值較低，曲線下面積為0.683。提示，出院前患者血漿中NT-proBNP、cTnI水平預(yù)測老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)慢性心衰的臨床價值較大。見表5、圖1。

表5 NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平預(yù)測老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)慢性心衰的價值Table 5 Value of NT-probNP,cTnI and CK-MB levels in predicting chronic heart failure after coronary stenting in elderly patients with coronary heart disease

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

3 討論

慢性心力衰竭是冠心病患者常見的并發(fā)癥之一，臨床多表現(xiàn)為胸悶、胸痛、喘息、氣短［8］，而在老年冠心病患者中慢性心力衰竭發(fā)生率高達50%，確診后5年內(nèi)的死亡率高于50%，占我國每年死亡總?cè)藬?shù)的一半左右［9］。冠狀動脈支架植入術(shù)是目前治療冠心病患者較為先進的治療手段，得到臨床醫(yī)生的普遍認可。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者術(shù)后易發(fā)生心力衰竭不良事件，嚴重危及患者的生命健康。因此，為避免支架植入術(shù)后患者因并發(fā)或復(fù)發(fā)慢性心衰再次出現(xiàn)危及生命的情況，尋找有效的預(yù)測冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)慢性心衰的臨床生化指標，對于給予冠心病合并慢性心衰患者及時的治療和改善生活質(zhì)量、延長其生存時間具有重要意義。

NT-proBNP 是一種由心室肌細胞分泌的心源性神經(jīng)內(nèi)分泌激素。當(dāng)心肌細胞因心臟負荷較大導(dǎo)致心室壓力增加被激活時，迅速通過基因轉(zhuǎn)錄合成proBNP［10］；隨著壓力的進一步增加，proBNP會隨之裂解為生物無活性的NT-proBNP 和有生物活性的B 型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）［11］。但NT-proBNP 較BNP 的穩(wěn)定性、靈敏度更高，且不易受外源性物質(zhì)的干擾，被認為是診斷心力衰竭的首選生物標記物；同時也是預(yù)測心力衰竭病人住院和死亡率的獨立因素［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)CHF 的患者出院前的血漿NT-proBNP 水平較未出現(xiàn)CHF 的患者的水平高，且經(jīng)相關(guān)性和ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 水平與術(shù)后并發(fā)CHF 風(fēng)險呈正相關(guān)，具有較高的臨床診斷價值。說明，出院前患者血漿中的NT-proBNP 水平對于預(yù)測老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后是否會發(fā)生慢性心力衰竭不良事件具有較高的臨床診斷價值。

cTnI 是臨床評價心肌損傷的標志物，因其具有高度的心臟特異性和靈敏度，是診斷心肌梗死的“金標準”［14］。在生理狀態(tài)下，人體內(nèi)的cTnI 含量較低；在病理狀態(tài)下，心肌細胞出現(xiàn)缺血、缺氧等損傷時，肌鈣蛋白復(fù)合物在蛋白水解酶的作用下，將其釋放在血液中，引起人體內(nèi)的cTnI 水平升高；當(dāng)其與CTnC 的變構(gòu)體結(jié)合后，會進一步損傷心肌細胞［15-16］。研究表明［17］，冠心病患者血液cTnI 水平與左心室重構(gòu)程度呈正相關(guān)，而心室重構(gòu)是冠心病患者并發(fā)慢性心力衰竭不良事件的主要病理基礎(chǔ)。說明，血液中cTnI 水平可能具有預(yù)測冠心病患者術(shù)后并發(fā)慢性心衰的重要臨床價值。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)CHF 的患者出院前的血漿cTnI 水平較未出現(xiàn)CHF 的患者的水平高，且經(jīng)相關(guān)性和ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，cTnI 水平與術(shù)后并發(fā)CHF 風(fēng)險呈正相關(guān)，具有較高的臨床診斷價值。說明，出院前患者血漿中的cTnI 水平對于預(yù)測老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后是否會發(fā)生慢性心力衰竭不良事件具有較高的臨床診斷價值。

CK-MB 是一種具有高度特異性的心肌同工酶，人體80%左右的CK-MB 存在于心肌中［18］；當(dāng)心肌受到損傷時，心肌細胞會釋放大量的CK-MB于血液中，血液中CK-MB 的水平是反映心肌損傷程度的重要指標［19］。王昱［20］等研究發(fā)現(xiàn)，患者血漿中的CK-MB 水平對于冠心病的診斷、冠狀動脈病變程度及心功能分級具有一定的預(yù)測價值。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)CHF 的患者出院前的血漿CK-MB 水平較未出現(xiàn)CHF 的患者的水平高，且經(jīng)相關(guān)性和ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，cTnI 水平與術(shù)后并發(fā)CHF 風(fēng)險呈正相關(guān)，但臨床診斷價值不高。說明，出院前患者血漿中的cTnI 水平對于預(yù)測老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后是否會發(fā)生慢性心力衰竭不良事件具有一定的臨床診斷價值。

綜上，老年冠心病患者經(jīng)冠脈支架置入術(shù)后血漿中的NT-proBNP、cTnI 水平對于預(yù)測是否會發(fā)生慢性心力衰竭不良事件具有較大的臨床診斷價值，CK-MB 與其發(fā)生風(fēng)險具有相關(guān)性，但臨床診斷價值一般。老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后血漿中NT-proBNP、cTnI 的高水平可作為術(shù)后發(fā)生慢性心力衰竭不良事件的風(fēng)險因素，供臨床參考。