劉會青 孔高遠 李方 苗麗紅

新生兒黃疸（Neonatal jaundice，NJ）可分為病理性黃疸和生理性黃疸，其中病理性黃疸隨著病情加重患兒膽紅素水平不斷升高，可并發(fā)急性膽紅素腦病，損傷患兒神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為神經(jīng)行為能力下降，嚴重影響患兒預后［1-2］。膽紅素的清除在肝臟完成，膽紅素是反映膽汁代謝的主要指標，膽汁酸（Total bile acid，TBA）是反映肝實質(zhì)損傷的重要指標，當肝臟發(fā)生功能障礙時，可引起膽紅素及TBA 水平升高［3-4］。白蛋白（Albumin，ALB）幾乎均由肝臟實質(zhì)細胞合成，是血清中的主要蛋白質(zhì)成分，當肝臟出現(xiàn)病變時，即使損傷較輕，也可引起ALB 在血液中的含量明顯上升［5］。本研究將探究NJ 患兒膽紅素、TBA、ALB 水平變化情況及與新生兒神經(jīng)行為測定（Neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）評分的相關性，旨在為NJ早期鑒別及治療提供依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)河南省濟源市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，選取2020年2月至2021年12月河南省濟源市人民醫(yī)院120 例住院的NJ 患兒作為研究組，根據(jù)新生兒臨床表現(xiàn)及膽紅素檢測、相關實驗室檢查等進行診斷，若出生后24 h 內(nèi)現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5 mg/dL 或每小時＞0.5 mg/dL，持續(xù)時間長（足月兒＞2 周，早產(chǎn)兒＞4 周），甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復出現(xiàn)或出生后1 周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸；若在出生后2～3 d 出現(xiàn)黃疸，4～6 d 達到高峰，7～10 d 消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀，則為生理性黃疸［6］。研究組NJ 患兒中病理性黃疸組76 例，生理性黃疸組44 例。另選取120 名健康新生兒作為對照組。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料［（±s），n（%）］Table 1 general information［（±s），n（%）］

表1 一般資料［（±s），n（%）］Table 1 general information［（±s），n（%）］

項目性別（男/女）胎齡（周）日齡（d）出生體重（kg）母親妊娠期合并癥（例）分娩方式（例）糖尿病高血壓自然分娩剖宮產(chǎn)研究組（n=120）67/53 38.52±1.23 7.59±2.20 3.41±0.50 12（10.00）9（7.50）78（65.00）42（35.00）對照組（n=120）71/49 38.84±1.57 8.11±2.55 3.52±0.40 7（5.83）4（3.33）86（71.67）34（28.33）t/χ2/u 值0.273 1.758 1.691 1.882 1.429 2.033 1.232 P 值0.602 0.080 0.092 0.061 0.232 0.154 0.267

1.2 選例標準

納入：①均為本院出生的新生兒；②自然受孕；③單胎妊娠；④母親年齡＜35 歲；⑤父母均無艾滋病、乙型肝炎等傳染性疾?。虎扌律鷥喝正g＜14 d；⑦患兒監(jiān)護人已簽署知情同意書。

排除：①先天性心臟病患兒；②先天性畸形、精神系統(tǒng)疾病患兒；③溶血性疾病患兒；④喂養(yǎng)不耐受患兒；⑤重度窒息患兒；⑥缺氧缺血性腦病患兒。

1.3 方法

指標檢測：入組當天，采集新生兒外周靜脈血2 mL，室溫下靜置2 h 后以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速（半徑8 cm）離心處理5 min，取血清置于-80℃冷藏室內(nèi)待檢，應用萬泰WonTechTMOTA-400 型全自動生化分析儀，以釩酸鹽氧化法檢測血清總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（Direct bilirubin，DBIL）水平，試劑盒購自浙江東方基因生物制品有限公司，并計算間接膽紅素（Indirect bilirubin，IBIL）水平，即IBIL=TBIL-DBIL；以酶循環(huán)法檢測血清TBA水平，試劑盒購自南京諾爾曼生物技術有限公司采用溴甲酚綠法檢測血清ALB 水平，試劑盒購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。檢測操作均由專業(yè)人員嚴格按照試劑盒說明書進行。

NBNA［7］評分評定：共檢測20 個項目，包括行為能力6 項、主動和被動肌張力8 項、原始反射3 項、一般狀態(tài)3 項，每項評分有0～2 分，總分0～40 分，得分越低表示神經(jīng)行為能力越差，得分≥36 分為正常。

急性膽紅素腦病判定方法［8］：血清膽紅素水平明顯增高，頭顱核磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和內(nèi)囊的影像學異常，且自動聽性腦干誘發(fā)電位檢查結(jié)果為不通過。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，采用Pearson 進行相關性分析，采用采用受試者工作（ROC）曲線分析鑒別診斷價值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 水平

研究組生理性黃疸、病理性黃疸血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 水平均高于對照組，且研究組病理性黃疸各指標水平高于生理性黃疸，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 水平對比（±s）Table 2 Comparison of serum ibil，TBIL，TBA and ALB levels between the 3 groups（±s）

表2 三組血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 水平對比（±s）Table 2 Comparison of serum ibil，TBIL，TBA and ALB levels between the 3 groups（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與生理性黃疸比較，bP＜0.05。

組別研究組n生理性黃疸組病理性黃疸組對照組F 值P 值44 76 120 IBIL（μmol/L）127.69±20.54a 204.37±23.59ab 11.84±2.58 3487.941＜0.001 TBIL（μmol/L）160.94±27.61a 252.69±30.02ab 19.14±3.65 3059.566＜0.001 TBA（μmol/L）13.37±3.89a 32.69±9.31ab 9.14±0.65 438.831＜0.001 ALB（g/L）30.29±5.14a 39.26±5.29ab 14.37±3.12 815.627＜0.001

2.2 血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 對NJ 類型的鑒別價值

繪制血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 鑒別NJ 類型的ROC 曲線，結(jié)果顯示IBIL 單獨鑒別的曲線下面積（AUC）分別為0.808（95%CI：0.727～0.875）、0.813（95%CI：0.732～0.879）、0.755（95%CI：0.668～0.829）、0.822（95%CI：0.742～0.886），聯(lián)合鑒別的AUC 為0.912（95%CI：0.846～0.956），聯(lián)合鑒別敏感度為86.84%、特異度為88.64%。見圖1。

圖1 各指標單一、聯(lián)合鑒別NJ 類型的ROCFigure 1 roc of NJ type identified by single and joint indicators

2.3 不同類型NJ 患兒NBNA 評分及急性膽紅素腦病發(fā)生情況

生理性黃疸NBNA 評分高于病理性黃疸，急性膽紅素腦病發(fā)生率低于病理性黃疸，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同黃疸類型新生兒NBNA 評分及急性膽紅素腦病發(fā)生情況對比［（±s），n（%）］Table 3 Comparison of NBNA score and acute bilirubin encephalopathy in newborns with different types of jaundice［（±s），n（%）］

表3 不同黃疸類型新生兒NBNA 評分及急性膽紅素腦病發(fā)生情況對比［（±s），n（%）］Table 3 Comparison of NBNA score and acute bilirubin encephalopathy in newborns with different types of jaundice［（±s），n（%）］

組別生理性病理性t 值P 值n 44 76 NBNA 評分（分）37.62±1.07 32.69±5.14 6.274＜0.001急性膽紅素腦病8（18.18）29（38.16）5.214 0.022

2.4 NJ 患兒血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 與NBNA評分的相關性

NJ 患兒血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 均與NBNA 評分呈負相關（r=-0.598、-0.560、-0.431、-0.602，P＜0.05）。見圖2。

圖2 IBIL、TBIL、TBA、ALB 與NBNA 評分相關性Figure 2 Correlation between IBIL，TBIL，TBA，ALB and NBNA scores

3 討論

膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，NJ 患兒血清IBIL、TBIL 明顯高于正常新生兒，且病理性黃疸患兒的血清IBIL、TBIL 水平升高更明顯。相關研究指出，生理性黃疸主要由膽紅素生成相對較多、肝細胞對膽紅素的攝取能力不足、膽紅素排泄能力缺陷、腸肝循環(huán)增加等引起膽紅素水平升高，一般不需要治療，可在7～10 d 消退［10］。有報道顯示，病理性黃疸則不然，其主要發(fā)病機制包括膽紅素生成過多、肝臟膽紅素代謝障礙及膽汁排泄障礙，導致膽紅素升高更明顯，因此病理性黃疸患兒的血清IBIL、TBIL 明顯高于生理性黃疸患兒［11］，與本研究結(jié)果一致。病理性黃疸患兒病理因素持續(xù)存在，膽紅素代謝一直處于異常狀態(tài)，膽紅素水平持續(xù)升高［12］。因此針對病理性黃疸應先明確病因，通過開展針對性治療去除病因。研究顯示，TBA 作為膽汁中的一類膽烷酸，肝臟是其合成的唯一場所，而膽管則是TBA 最為重要的排泄路徑，病理性黃疸患兒存在肝細胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，致使膽汁排泄障礙，體內(nèi)膽汁淤積而引起血清TBA明顯升高，而生理性黃疸則僅出現(xiàn)暫時性的肝內(nèi)膽汁淤積，因此血清TBA 升高不太明顯［13］。因此本研究結(jié)果中病理性黃疸患兒血清TBA 水平明顯高于生理性黃疸患兒，與上述研究結(jié)果一致。此外，肝臟在TBA 代謝中占據(jù)著極為重要的位置，血清TBA 水平能夠直接反映出肝臟的代謝情況以及實質(zhì)損傷狀況，過高的血清TBA 提示肝臟存在一定功能障礙或?qū)嵸|(zhì)性損傷［14］。ALB 是血漿中主要的蛋白成分，主要由肝實質(zhì)細胞合成，在維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)運輸中具有重要作用［15］。本研究發(fā)現(xiàn)病理性黃疸患兒血清ALB 水平明顯高于生理性黃疸患兒，與曹麗琴［16］的研究結(jié)果一致。

本研究進一步通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 水平在鑒別NJ 類型方面具有較高應用價值，尤其是各指標聯(lián)合鑒別的AUC高達為0.912，鑒別的最佳敏感度、特異度均達到86%以上，有助于臨床鑒別早期病理性黃疸患兒，指導早期治療措施的開展。

NJ 患兒體內(nèi)過高的膽紅素可通過血液循環(huán)侵入腦部，對神經(jīng)元造成毒性傷害，易引發(fā)急性膽紅素腦病，降低患兒神經(jīng)行為能力。NBNA 評分是臨床評估NJ 患兒神經(jīng)行為能力的常用指標［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)病理性黃疸患兒NBNA 評分明顯低于生理性黃疸患兒，且其急性膽紅素腦病發(fā)生率更高，與上述報道結(jié)果一致。提示病理性黃疸患兒存在更明顯的神經(jīng)行為能力減退，這與其膽紅素水平更高密切相關，對神經(jīng)元的損傷加重，導致急性膽紅素腦病發(fā)生率增加。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，NJ 患兒血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 與NBNA 評分間均存在負相關關系，因此本研究推測通過檢測血清IBIL、TBIL、TBA、ALB 水平，或?qū)⒂兄谂R床預測急性膽紅素腦病發(fā)生風險，指導針對性防治措施的制定和開展，從而改善患兒預后。

綜上可知，IBIL、TBIL、TBA、ALB 在NJ 患兒血清中呈異常高表達狀態(tài)，檢測上述指標水平能輔助臨床鑒別病理性黃疸，且能在一定程度上反映NJ 患兒NBNA 評分，可能有助于臨床評估急性膽紅素腦病的發(fā)生風險，具有較高臨床應用價值。